第四节　显微外科基本原则与技术

一、皮瓣外科的发展历史

皮瓣（skin flap）是带有自身血液供应、包含皮肤组织的活组织块。临床开展皮瓣转移的目的多种多样，但均可归于修复创面、功能重建和改善外形的范畴内。

（一）20世纪50年代以前的皮瓣外科发展历史

皮瓣最早是用于面部的整形，尤其是鼻再造方面。公元前6～7世纪，印度医生Susrata Samhita有用额部带蒂皮瓣行鼻再造和耳垂修复的文献资料。古希腊Celsus使用滑行推进皮瓣修复鼻、唇、耳等部位的缺损，他还使用了皮下组织蒂皮瓣。15世纪中叶欧洲文艺复兴时期，意大利西西里岛Branca医学世家的Antonio将前臂固定于头部，以上臂皮瓣行鼻再造术（意大利皮瓣）。16世纪，意大利Tagliacozzi在用上臂皮瓣行鼻再造时，强调了移位前行皮瓣延迟术和延迟时限的重要性。

20世纪初期，Filatov、Ganzer和Gilles先后创用皮管，为修复深层组织缺损和再造器官提供了新的可靠方法。由意大利Tagliacozzi于16世纪创用的皮瓣“延迟术”，重新被Treves、Blair、Davis等一批外科医师所认识并使用。Webster在阅读了Manchot的解剖著作之后，于1937年详细介绍了按照胸腹血管走行和供应范围设计切取的胸腹皮管。Webster发现，胸腹皮肤的血供丰富，其血供来源包括胸长动脉、胸浅动脉、腹壁下浅动脉和旋髂浅动脉。

在20世纪的前50年，人们对皮肤的血供规律认识不多，所应用的大多是“随意型皮瓣”，遵循的是在实践中反复试验摸索出来的关于皮瓣长宽比例的原则。

（二）20世纪50～70年代的皮瓣外科发展历史

1960年代以后，为配合显微外科游离皮瓣移植的开展，人们加快了寻找“轴型皮瓣”的进程。这期间的研究和认识奠定了皮瓣外科的理论基石。

1965年首次报道了以胸廓内动脉肋间穿支为蒂的胸三角皮瓣修复肿瘤切除后咽-食管缺损的成功经验，不经延迟而一期将皮瓣的长宽比例安全地扩大至2：1，获得了优良效果。Milton通过系列的动物实验，证明了切取皮瓣时单纯强调长宽比例是不科学的；皮瓣成活与否，是由其内在的血液供应（intrinsic blood supply）特性所决定的，而与皮瓣的长宽比例没有多大关系。1972年McGregor和Jackson描述了以旋髂浅动脉供血的腹股沟皮瓣（groin flap），为人们认识轴型皮瓣打开了新的天地。其他的以轴心皮肤动脉供血的轴型皮瓣也相继被发现。1973年，Daniel和Williams通过解剖研究提出，皮肤的存活有赖于皮下血管网的供养，而皮下血管网的血供主要来自3种血管，即节段性血管、穿血管和直接皮肤血管。McGregor和Morgan根据直接皮肤血管和肌皮血管穿支在皮肤内的口径大小、走行方向和供血范围的不同，首次提出了轴型皮瓣（axial-pattern flap）和随意型皮瓣（random-pattern flap）的概念，Daniel、Cunninghan和Taylor等从血管解剖和血流动力学两方面，对胸三角皮瓣进行了进一步的研究，结果发现，在三角肌胸大肌间沟以外的区域，皮肤的血液循环具有随意型的特征，由三角肌的肌皮穿支供应；而在三角胸大肌间沟以内的区域，皮肤的血液循环具有轴形的特征，由胸廓内动脉的肋间前穿支供应。

20世纪60年代显微外科技术的出现极大地促进了轴型皮瓣的发展。1973年澳大利亚Daniel和我国杨东岳成功进行了腹股沟皮瓣游离移植，开创了显微外科游离皮瓣移植的先河。

肌瓣（muscle flap）和肌皮瓣（musculocutaneous flap）是另一种类型的轴型组织瓣。在20世纪70年代，肌皮瓣的研究达到了鼎盛时期，并逐渐成熟。1972年Orticochea成功切取了股薄肌皮瓣行会阴部整形。1973年，Dibbell首先施行了股二头肌岛状皮瓣的旋转移位术。1975年Fujino报道了上部臀大肌皮瓣。1977年Schenk报道了腹直肌皮瓣。1977年，McCraw报道了对肌皮瓣血管进行的实验和临床研究。1978年Maxwell报道了背阔肌皮瓣游离移植。

1981年，Mathes和Nahai通过系统的研究，提出了肌肉血管的分类及其临床意义。在肌皮瓣的发展中，McCraw、Vasconez、Mathes、Nakajima及我国钟世镇等对肌皮血管的研究和临床应用作了许多开创性的工作。至今吻合血管的背阔肌皮瓣移植仍是开展最多的显微外科手术。

1979年，我国沈祖尧和王澍寰首先提出了预构皮瓣（prefabricated flap）的概念，用人为的方法对供区进行改造。预构皮瓣除了可按人们的意志为受区提供足够大的良好覆盖外，它的另一大优点就是供区后遗症少。目前预构皮瓣可分为在血供丰富的部位进行植皮预构（头部颞筋膜）和在皮肤丰富的部位进行植入血管预构（大网膜、腹壁）。皮肤软组织扩张术和阻隔式皮瓣延迟术也是人工改造皮瓣的良好方法。

（三）20世纪80年代以后的皮瓣外科发展历史

进入20世纪80年代，相继开发了主干动脉皮瓣、逆行岛状皮瓣、远端蒂皮瓣、筋膜皮瓣、肌间隔血管皮瓣、静脉皮瓣、真皮下血管网皮瓣、带皮神经营养血管皮瓣等。

1981年我国杨果凡首次报道了前臂桡动脉游离皮瓣的优良效果，被誉为“中国皮瓣”。桡动脉皮瓣的出现，将轴型皮瓣的研究热点转到了动脉干网状（动脉主干带肌间隙分支）血供类型上，相继导致了尺动脉皮瓣、骨间后动脉皮瓣、胫后动脉皮瓣、胫前动脉皮瓣和腓动脉皮瓣的出现。1982年，王炜、鲁开化首次报道桡动脉逆行岛状皮瓣修复手部缺损的经验，同样导致尺动脉逆行岛状皮瓣、骨间后动脉逆行岛状皮瓣、胫后动脉逆行岛状皮瓣、胫前动脉逆行岛状皮瓣和腓动脉逆行岛状皮瓣的出现。以后，为了减少桡动脉皮瓣对前臂供区的损害，临床相继出现了不带皮肤的桡动脉逆行岛状筋膜瓣、不带桡动脉的筋膜蒂皮瓣和不带桡动脉及皮肤的茎突部穿支筋膜瓣等。

1981年，瑞典Ponten首先介绍了在小腿应用带深筋膜、皮下组织和皮肤所形成的筋膜皮瓣（fasciocutaneous flap）的成功经验，23例小腿后部筋膜皮瓣带蒂局部转移在修复小腿复杂创面，皮瓣不经延迟而平均长宽比例达2.5：1均完全成活。1982年 Barclay首先在小腿将筋膜皮瓣的长宽比例做到3：1。1982年以后，Cormack和Lamberty对全身筋膜皮肤的血管解剖学进行了系统的研究。1992年Hallock则在筋膜皮瓣的临床应用方面进行了大量的工作。徐达传、罗力生和宋业光于1984年，分别发表了股前外侧皮瓣（anterolateral thigh flap）的血管解剖学与临床研究。股前外侧皮瓣因为优点众多，如供区损失小，切取面积大，血管恒定，可带肌肉、神经等制成复合皮瓣、嵌合皮瓣、多叶皮瓣，形成逆行岛状皮瓣、血流桥接皮瓣、薄型皮瓣等，魏福全进一步将其发展为股前外侧穿支皮瓣，经大量病例证实，认为是临床应优先选用的外科皮瓣。

1984年我国解剖学家钟世镇报道了对肌间隔穿血管的解剖学研究，导致了不损伤主干动脉的肌间隔皮瓣（septocutaneous flap）的出现。肌间隔皮瓣与筋膜皮瓣有许多相似之处，两者均带有深筋膜血管网。肌间隔穿血管的口径多在1mm左右或以下，因此，如不切取深层的主干动脉，肌间隔皮瓣多以远端为蒂进行局部转移，对修复手足肢端创面很有价值。1989年日本Koshima提出穿支皮瓣（perforator flap）的概念，是指仅以细小（0.5～0.8mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣。穿支皮瓣的概念起于20世纪80年代后期，属轴型血供的范畴。穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的最新发展，符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，但对完成手术的医生要求更高。由此也提出了超级显微外科（supramicrosurgery）的新概念，即使用更精细的显微手术器械，发挥更高超的显微操作技能，完成更细小的显微血管吻合。

1986年Taylor提出了血管体区（angiosome）的概念，1986年英国Cormack将皮瓣的成活面积分为3个层次：①解剖学界限（anatomic territory），即解剖形态学上血管分支所能分布到达（肉眼可见）的区域，是最基本、最可靠的皮瓣成活范围；②血流动力学界限（dynamic territory），即在相邻血管的交界线上存在着一个血流压力的平衡点，当一侧血管闭塞或被阻断导致该侧的血流压力下降时，另一侧血管会向该供区提供额外的血流，将其供区向该侧扩大，从而跨越了解剖学范围，即皮瓣成活面积的血流动力学扩展；③潜在界限（potential territory），临床医生鉴于缺损修复的需要，人为地通过延迟术的方法对皮瓣血流进行改造，将皮瓣扩大切取，可以超出血流动力学供区的限制，甚至达到相邻的第二个供区，而皮瓣仍可全部成活。皮瓣的血流动力学范围和潜在范围属于非轴型皮瓣的性质，是一种代偿性的血供基础。

（四）中国对皮瓣外科的贡献

自1963年陈中伟等完成首例断肢再植，1966年杨东岳、顾玉东等开展首例第二足趾移植再造趾，1973年杨东岳、顾玉东等开展首例下腹部皮瓣游离移植，我国的显微外科水平一直处于世界领先地位。我国皮瓣外科的发展，与显微外科技术的普及和显微外科临床解剖学研究的广泛开展是密不可分的。许多知名的显微外科专家，均对我国的皮瓣外科发展和普及做出了重要贡献，并在显微外科、整形外科、手外科和骨科专著中介绍了不少皮瓣外科内容，亦出版了一些皮瓣外科的专题著作。

我国学者对皮瓣外科的发展做出了重大贡献，国外近年出版的几本皮瓣外科专著，主要在四肢主干动脉皮瓣、逆行岛状皮瓣与肌间隔皮瓣3方面。1995年，国际显微外科之父Harry Buncke在回顾显微外科发展的40年历程时，对我国学者的贡献作了充分肯定，共有7个首创项目（表1-4-1），其中在皮瓣外科方面有2项，即桡动脉皮瓣和股前外侧皮瓣。其实，我国在国际上首先报道或独自报道的皮瓣有10多个（表1-4-2）。然而，因为这些论文多数是以中文在国内杂志发表的，大多尚未得到国外学者的认识和认可。

1973年3月杨东岳、顾玉东成功进行了腹股沟皮瓣游离移植，这是国内首例游离皮瓣移植，推动了游离皮瓣移植在我国的迅速发展。1979年，沈祖尧首次提出了预构皮瓣的概念，他将血管束移植于皮瓣内，成功构建以该血管为蒂的轴形皮瓣。1981年杨果凡报道了以桡动脉为营养血管的前臂皮瓣，该皮瓣是国际上首次报道的动脉干网状皮瓣，被誉为“中国皮瓣”。它的发现极大地推动了动脉干网状皮瓣的研究和应用。1982年王炜和鲁开化首先应用以远侧桡动静脉为蒂的前臂皮瓣逆行转移修复手部创面，1982年，吴仁秀、董吟林首次报道了肩胛皮瓣的基础研究和临床应用，1983年孙博首次进行逆行岛状皮瓣静脉回流研究，并提出血管旁路学说，从而推动了逆行岛状皮瓣的研究和应用。1983年顾玉东报道了小腿外侧皮瓣，1983年陈中伟报道了腓骨皮瓣这一复合骨皮，1987年路来金报道了骨间后动脉逆行岛状皮瓣，1983年，钟世镇在世界上首次提出肌间隔血管皮瓣理论，推动了我国肌间隔穿支皮瓣和筋膜皮瓣的研究和应用。1984年徐达传和罗力生分别从解剖和临床在国际上首次报道股前外侧皮瓣，随后该皮瓣得到了最广泛的临床应用。1984年顾玉东提出的皮瓣设计的“点、线、面”概念和1988年侯春林提出的转移皮瓣“旋转弧”的概念，丰富了皮瓣外科的理论，“点、线、面、弧”成为皮瓣设计的重要指导原则。

（五）展望

皮瓣移植成活的关键是要有充足的血液供应。因此，皮瓣外科从发展之初就与皮肤的血供研究密切相关。纵观皮瓣外科的发展过程，临床所应用的皮瓣供区的数量，是由少到多，又由多到少。随着人们对全身皮肤血供研究的不断深入，许多皮瓣供区被开发挖掘出来，这就是皮瓣外科发展早期在供区数目上由少到多的历程。在已有众多可供选择的皮瓣供区面前，一些血供可靠、安全简单、部位隐蔽、破坏损失少的皮瓣供区，逐渐成为临床应用的首选；而一些综合效果不佳的皮瓣供区，则逐步被遗忘和淘汰，这就是皮瓣外科日臻成熟时期在临床选择上由多到少的现实。

穿支皮瓣的出现，将皮瓣外科的发展带入了“自由王国”，如何根据“受区修复重建好、供区破坏损失少、成活可靠、操作简单易行”的原则，针对每个患者进行“个性化”的皮瓣筛选和改进，是皮瓣外科医师永无止境的追求。

二、皮瓣的分类与命名

中文“皮瓣”二字，其含义有广义和狭义之分。广义的概念，实际上是指所有的外科组织瓣（surgical flap），其共同特点是具有自身的血液循环系统，能独自成活的组织块（tissue block），包括皮瓣（skin flap）、骨瓣（bone flap）、肌腱瓣（tendon flap）、肌瓣（muscle flap）、筋膜瓣（fascial flap）、脂肪瓣（fat flap）、神经瓣（nerve flap）、淋巴结瓣（lymph node flap）、复合瓣（composite flap）、组合瓣（combined flap）等。狭义的概念，是仅指具有自身血液循环系统、能独自成活的包含皮肤的组织块。

（一）皮瓣分类

任何皮瓣在结构上均包含三部分：①瓣部，是需要转移的组织，即手术的目的所在；②蒂部，是瓣部成活的生命线，即皮瓣早期营养代谢的通道，包含有动脉、静脉、神经和淋巴管等；③基底部，蒂部连于母体的部位，是瓣部成活的血供来源，即皮瓣成活的根据地。以皮瓣三部分结构（瓣部、蒂部、基底部）的各种不同特征为标准，如血管蒂类型、组织构成、是否预构、转移距离、转移方式、皮瓣形状等，可将皮瓣划分为各种不同的类型（图1-4-1）。

1.随意型皮瓣

由不知名的皮肤血管网供血的皮瓣。由于其内在的血供较弱，随意型皮瓣成活的长宽比例（皮瓣长度与蒂部宽度之比）不大，在头面部不超过3：1，在肢体不超过1.5：1。

1973年McGregor和Morgan根据皮肤动脉血管的口径大小、走行方向和供血范围的不同，首次提出了随意型皮瓣（random-pattern flap）和轴型皮瓣（axial-pattern flap）的概念。依据McGregor和Morgan的原始定义，随意或随机（random）有两层意思：一是指皮瓣的成活不是由一口径较大的轴心血管供养，而是由蒂部的众多细小血管供养，即在皮瓣的蒂部解剖不出较大口径的轴心血管；二是指对一块皮瓣的血供没有明确的了解，从解剖学角度（非生理学）无法讲清皮瓣成活的血管基础，在这种皮瓣的蒂部，可能存在（或不存在）轴心血管，因人们尚不清楚，故只能按照随意型皮瓣的原则，严格遵守其长宽比例进行设计切取。因此，对没有确切血供来源（即轴心血管）、血供了解不清、不必了解清楚的一类皮瓣，统称为随意型皮瓣。

2.轴型皮瓣

在皮瓣的范围内，有与皮瓣纵轴平行走行的轴心动脉和轴心静脉（1～2条伴行静脉）。轴心血管（axial vessel）在皮瓣内组成以动脉供血、静脉回流完整的区域性循环系统，从而保证皮瓣得到必要的营养。轴型皮瓣的临床特点：轴心血管蒂口径较粗，走行距离长，供血面积大，因此临床上所能切取的皮瓣较长，面积较大；轴心血管蒂以外的所有皮肤、皮下组织均可切断，形成仅以轴心血管（仅动脉和静脉血管束）为蒂的岛状皮瓣（island flap），便于临床行皮瓣转移。通过显微外科吻合血管进行游离移植的皮瓣，均属于轴型皮瓣的范围。

轴型皮瓣有以下4种血管来源：直接皮肤血管、筋膜隔穿血管、主干带小分支血管、肌皮血管。不同类型的皮肤血管在来源、蒂长、径粗、行程、分支、分布和侧支吻合等方面均有其规律性。认识这些规律，有助于对皮瓣供区的选择；在手术方案的设计中，有充分的科学依据；在情况发生变化的手术过程中（如血管变异或损伤），能随机应变，有较大的灵活性和适应性。

3.链型皮瓣

皮瓣外科的深入发展，出现了一些类型的新式皮瓣。①顺沿肢体轴向纵行设计切取的筋膜皮瓣（fasciocutaneous flap）；②包含皮神经、浅静脉的筋膜皮瓣（neuro-fasciaocutaneous flap，venofasciocutaneous flap，neuro-veno-fasciocutaneous flap）；③包含皮神经、浅静脉的皮下组织皮瓣等（neuroadipofascial flap，veno-adipofascial flap，neuro-veno-adipofascial flap）。这些皮瓣成活的长宽比例达到 5：1以上，蒂部没有轴心动脉，但需要一定的筋膜皮下蒂宽度。张世民等通过显微外科解剖学研究，观察到筋膜皮肤的链式吻合血管网，于1994年提出链型皮瓣（link-pattern flap）的概念。链型皮瓣是轴型与随意型皮瓣之间的过渡形式，解释了这类皮瓣成活长宽比例很大而蒂部又没有轴心血管的矛盾。

人体浅筋膜即皮下组织，可分为浅层和深层。浅层为脂肪层，富含脂肪组织；深层为膜性层，含弹性组织较多。浅筋膜的浅、深两层之间，含有丰富的皮血管、皮神经和淋巴管。起自深部节段性动脉的筋膜皮肤穿支血管（肌皮穿支、肌间隔穿支、筋膜穿支、直接皮肤穿支），在其浅出过程中，在深筋膜、皮下组织及真皮下均形成血管网；而且，如果这一部位的皮下疏松组织中包含有特殊的结构，如皮神经和皮静脉，穿支血管亦发出分支到这些特殊结构，围绕皮神经和皮静脉形成丰富的血管网。体被组织的这些血管网之间不仅具有共同的血供来源（穿支血管），而且相互间吻合丰富，形成错综复杂的三维立体交通网络，具有良好的侧副循环功能。在肢体，由于深部主干动脉的走向、肌间隔（隙）的方向、深筋膜的纤维方向及皮神经、浅静脉的分布方向等均是纵向走行的，所以相邻穿动脉的升、降支间吻合丰富而明显，在深筋膜表面、皮神经浅静脉周围和真皮下层，形成环环相扣的纵向链式吻合（chain-linked longitudinal anastomoses），使这一局部筋膜皮肤的血供渠道具有鲜明的方向性，即在肢体是纵行的，在躯干是横行或斜行的，在头颈部是放射状的（图1-4-2）。

4.按皮瓣组织结构分类

按照瓣部的组织构成对皮瓣进行分类，主要有三大类：皮下组织皮瓣系列（subcutaneous system），筋膜皮瓣系列（fasciocutaneous system），肌皮瓣系列（musculocutaneous system）。

由浅入深包括以下几种：①真皮下血管网皮瓣（subdermal vascular plexus flap），仅包含皮肤和其下的薄层脂肪组织，又称超薄皮瓣。②皮下组织皮瓣（subcutaneous flap），包含皮肤和皮下组织，是临床上历史最悠久的一种带蒂皮瓣类型，由皮下组织蒂中的血管网供血，成活受长宽比例的限制。随着对皮肤血管研究的深入和显微外科技术的发展，尤其穿支皮瓣概念的出现，轴型血管的皮下组织皮瓣也能安全切取和转移，如穿支血管蒂皮下组织皮瓣，既可带蒂局部转位，也可吻合血管游离移植。③筋膜皮瓣（fasciocutaneous flap），包含皮肤、皮下组织和深筋膜。④皮神经营养血管皮瓣（neurocutaneous flap），包含皮神经营养血管的筋膜皮瓣、皮下组织皮瓣，同样有浅静脉营养血管皮瓣（venocutaneous flap）。⑤肌皮瓣（musculocutaneous flap），包含皮肤、皮下组织、深筋膜和肌肉。⑥肌腱皮瓣（tenocutaneous flap），包含皮肤、皮下组织、深筋膜和肌腱。⑦骨皮瓣（osteocutaneous flap），包含皮肤、皮下组织、深筋膜和骨骼。亦可由不含皮肤的相邻的二种或三种结构组合而成。⑧筋膜皮下组织瓣（adipofascial flap），由深筋膜和疏松皮下组织构成，亦称筋膜脂肪瓣（fascia-fat flap），或筋膜瓣（fascial flap）；⑨肌筋膜瓣（myofascial flap），由肌肉和深筋膜构成；⑩骨肌筋膜瓣（osteo-myo-fascial flap），由骨骼、肌肉和深筋膜构成，筋膜骨膜瓣（fascio-periosteal flap），由深筋膜和骨膜构成；筋膜肌腱瓣（fascio-tendon flap），由深筋膜和肌腱构成等。

5.按蒂部组织分类

皮瓣的蒂部主要提供血液，其结构有以下几种：①血管蒂（vascular pedicle），解剖分离到轴型血管蒂进入皮瓣，轴型血管蒂具有供血充分、旋转容易、能吻合血管游离移植等特点；②筋膜蒂（fascial pedicle），是以深筋膜组织中携带的血管丛为皮瓣供血，需具有一定的宽度才能保证血供的充分；③皮神经营养血管蒂（cutaneous sensitive neurovascular axis），以皮神经周围营养血管轴为皮瓣供血，须有一定宽度，往往也包含了部分筋膜组织；④皮下组织蒂（subcutaneous pedicle），是以疏松皮下组织（即皮下脂肪）中的血管为蒂而供养的皮瓣，在头颈部应用较多，在四肢价值不大。

（二）皮瓣命名

皮瓣的命名与解剖结构、血供类型和手术方式相关联。命名应简明扼要，既要反映皮瓣的主要特征，提供关键信息，字数又不能太长，方便交流。

1994年英国Cormack和Lamberty提出皮瓣设计的6个“C”原则，涵盖了皮瓣的主要特征，对皮瓣的命名也很有帮助：①血液循环（circulation）：是生理性的动脉皮瓣还是非生理性的静脉皮瓣？②结构（constituent）：指皮瓣的组织构成（tissue composition），是肌皮瓣还是筋膜皮瓣？③蒂部形式（construction）：是游离移植还是带蒂转位？是单蒂还是双蒂？是顺行还是逆行？是血管蒂还是筋膜蒂？④ 形状（conformation）：即皮瓣的几何形状（geometry configuration），是三角形还是椭圆形？⑤位置关系（contiguity）：皮瓣供区部位与创面之间的关系，是否相互接触连在一起，是局部皮瓣、区域皮瓣还是远位皮瓣？⑥预构（conditioning）：是否在皮瓣切取前进行预处理或预构，如延迟术（delay）、扩张术（expansion）等。

1.皮瓣的命名

（1）按照皮瓣的解剖结构命名

1）皮瓣：皮瓣的组织结构包括皮肤和皮下组织。“皮下组织”和“浅筋膜”这两个名词所指结构是相同的，通常临床医师习惯于采用“皮下组织”一词，而解剖学名词为浅筋膜。

2）真皮下血管网皮瓣：在结构上与皮瓣的区别是包含的皮下组织层很薄，仅2～3mm。临床曾用过“薄型皮瓣”“超薄皮瓣”等名词。实际上在制备此型皮瓣时，近蒂部位皮瓣不能超薄，仍是典型的皮瓣结构层次，皮瓣的其余部分剔除了大部分皮下组织，即近蒂部分是皮瓣，远蒂部分为真皮下血管网皮瓣。

3）筋膜皮瓣：在皮瓣层次结构基础上，包含深筋膜结构。筋膜皮瓣是1981年由Ponten首先提出，深筋膜血管网对皮瓣血供有重要作用。

4）复合皮瓣：复合组织瓣是指包含有两种以上组织结构的皮瓣，命名时应以深部组织的特有名词为依据，可以省略夹在其间的组织名称。例如：肌皮瓣、肌腱皮瓣、骨皮瓣等。临床上的复合皮瓣主要指骨皮瓣。

（2）按照皮瓣血供类型命名：

按照皮瓣血供的解剖学类型，可以设计为轴型血管、非轴型血管、预构轴型血管等3种血供类型的术式，并与皮瓣命名相关联。

1）轴型血管皮瓣命名：这类皮瓣的主要特点，是有维持成活必需的知名轴心动脉和静脉。命名时指明其动脉血管，如骨间后动脉皮瓣，桡动脉皮瓣。轴型皮瓣的手术方式：吻合血管的游离移植、带血管蒂的局部转位。

吻合血管的游离皮瓣移植，术式包括以下几种：

①吻合动脉和静脉的皮瓣移植术式，临床应用最广泛，效果最可靠的成熟型术式，是将皮瓣供体的轴心动脉和静脉与受区的相应血管吻合，以建立起完整的局部血循环系统。

②吻合轴心静脉的皮瓣移植术式，血循环系统建立并不完整的一种术式，是非生理性皮瓣，仅将皮瓣供体的轴心静脉与受区的静脉吻合，将皮瓣内导血回流的静脉干接通后，有助于组织床贴附处的新生血管生长，可以促进新生血供系统的建立。因此，仅局限于较小面积的皮瓣移植。

③静脉动脉化的皮瓣移植术式，也是非生理性的皮瓣移植方式，将皮瓣供体内的静脉与受区的动脉相吻合，通过受区动脉流入组织瓣供体静脉渠道的血液循环方式，将供区动脉血经过组织瓣的静脉系统，使其“动脉化”。

带血管蒂皮瓣局部移位，术式包括以下几种：

①不需吻合血管，操作较易，移位后成活的安全系数较高。但受血管蒂长度的限制，不能远位转移。选用此术式时，蒂部应有供血充分的轴心血管，转移时需防止血管蒂卡压、锐角扭曲，保证血循渠道通畅。

②带血管蒂皮瓣顺行移位术，皮瓣的蒂部设在躯干或肢体近端，蒂内包含有轴心动脉和静脉。移位后皮瓣内的血循环，按正常的生理性血流方向形成局部血循环系统。

③带血管蒂皮瓣逆行移位术，皮瓣的蒂部设在躯干或肢体远端，包括远端蒂穿支皮瓣和逆行岛状皮瓣二种。前者为生理性皮瓣，后者为非生理性皮瓣。皮瓣内虽然仍含有轴心动脉和静脉组成的局部血循环体系，但是从远侧（或对侧）的代偿性侧副循环中逆向获得，动脉逆向灌注，静脉逆向回流，但这类皮瓣在微循环的水平，仍是生理性的。

④带静脉蒂皮瓣移位术，是静脉皮瓣的局部转位使用。皮瓣的蒂部并无知名轴心动脉，但具有较大的静脉干。皮瓣具有明显通畅的静脉回流渠道，但供血的动脉渠道十分薄弱。这类静脉蒂皮瓣能够成活的机制：蒂内虽无知名轴心动脉，但在静脉干附近，仍有较小的动脉和网络状动脉侧支吻合系统存在，仍有动脉供血来源，只是供血量微小而已；但由于有通畅的静脉回流，可以促进蒂内动脉侧支吻合的开放，促进细小动脉的代偿性扩大，也促进组织床新生血管的发芽生长。

2）非轴型血管皮瓣：此类皮瓣只能作带蒂移位。皮瓣赖以成活的供血来源，主要依靠蒂部的血管侧支吻合系统。由于血管侧支吻合的代偿能力有一定的局限性，为了增加供血数量，就要求加宽蒂部的面积。因此，非轴型血管皮瓣带蒂移位术常有一定的长宽比例。

皮肤蒂：蒂部包含表面的皮肤组织，皮瓣成半岛状。如皮下组织皮瓣移位术，筋膜皮瓣移位术。

筋膜蒂：蒂部不包含皮肤组织，皮瓣成岛状。如筋膜蒂皮瓣移位术，岛状筋膜皮瓣移位术，皮神经营养血管皮瓣移位术，浅静脉营养血管皮瓣转位术。

肌肉蒂：蒂部仅为肌肉组织（及其血管）。如带肌蒂皮瓣移位术。

3）预构轴型血管皮瓣：通过外科手术人为制成的轴型皮瓣，也称预构皮瓣。

植入血管预构：通过人工方法，将知名血管或含知名血管的筋膜、大网膜等组织，移植于无知名血管部位（区域）的某一层次（常用皮下组织层）；

植皮预构：将游离皮片移植于含有轴型血管的筋膜或大网膜上，经过一段时期重新血管化后（re-vascularisation），形成需要的轴型皮瓣供区。

（3）临床皮瓣命名：

临床皮瓣的命名，有供区部位命名（如前臂桡侧皮瓣，小腿内侧皮瓣）和深部供养动脉命名（如桡动脉皮瓣，腓动脉皮瓣）两种基本方法。

肌皮瓣以深层的肌肉命名（如腓肠肌皮瓣）。

皮神经营养血管皮瓣以其包含的皮神经命名（如腓肠神经营养血管皮瓣）。

临床皮瓣手术的命名，往往是一个组合性名称，包含3要素：用什么皮瓣（供区及血管），修哪里缺损（受区），如何实现（游离、带蒂）。如前臂桡动脉皮瓣游离移植再造阴茎。

对穿支皮瓣，2003年穿支皮瓣的Gent consensus（“根特”共识）正式发表，向业界推荐了穿支皮瓣国际命名研讨会的方法：①源动脉+穿支皮瓣，如腹壁下动脉穿支皮瓣，胸背动脉穿支皮瓣，胫后动脉穿支皮瓣等；②如果该源动脉发出多个穿支血管，则以“解剖部位+穿支皮瓣”“深层肌肉+穿支皮瓣”的方法命名，如旋股外侧动脉发出多个穿支血管，其穿支皮瓣的名称分别有“阔筋膜张肌穿支皮瓣”“股前外侧肌穿支皮瓣”等。我国基本采纳这一命名方法，但具体到一些经典的、深入人心的皮瓣，仍沿用“部位命名法”。如股前外侧穿支皮瓣。

命名是为了沟通交流的方便。在不同的交流场合，使用相应的命名方法。在论文标题、口头交流等临床应用中，采用皮瓣的“简略命名法”；在论文主体、病例列表中，以及介绍新的或变异的血管等基础研究中，采用“精细命名法”。

三、显微外科基本技术

显微外科基本技术内容包括对于显微外科器械的认识和利用，手术显微镜下的手脑协调适应，血管、神经、淋巴管的微创解剖，血管不同的吻合法和血管移植法，淋巴管的不同吻合法、淋巴管静脉吻合法、神经的不同吻合法和神经移植法，大型动物断指再植术等。

首先熟悉显微外科器械的作用和使用方法，了解手术显微镜的结构和使用方法。其次在显微镜下使用显微外科器械进行简单的剪、捏等动作训练，使眼手在镜下配合协调。最后在镜下进行打结训练。在基础动物训练中熟练掌握血管、神经的无创解剖技术。解剖以锐性为主，钝性为次。解剖中不能以暴力撕拉或扭曲血管神经，解剖的范围根据所需要求，不可任意扩大，过大范围的解剖可造成另一种创伤。解剖的范围应控制在实际需要范围内，否则容易损伤神经及血管。在进行血管吻合时要正确运用手内小关节特别是指间关节和掌指关节进针和出针。正确判断不同大小血管吻合的张力、针距、边距和针数。

在熟练掌握显微外科基本技术后，血管解剖、吻合等操作应全部在显微镜下进行，更换器械目不离镜。15分钟内完成血管端端吻合，熟练正确地进行端侧吻合中侧端造口成形术，25分钟内完成血管端侧吻合。正确选用相匹配的静脉移植替代血管段，并完成吻合。

专业、系统地显微外科技术培训对临床工作中高效开展显微外科手术有着积极的推动作用。

（章一新）

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