第三节　皮片移植与皮瓣移植

一、皮片移植术

皮片移植是指与机体完全分离的全层或断层皮肤，由身体的某处（供皮区或称取皮区）取下，移植于另一处（受皮区或称植皮区），重新建立血液循环而存活，因为移植物形态呈片状，故称皮片移植术。根据皮片的来源可分为自体皮移植、同种异体皮移植、异种皮移植术、人工真皮移植。皮片移植（free skin transplantation）始于19世纪后叶，当初仅限于刃厚皮及全厚皮的采取和移植。自鼓式取皮机的发明，使得整形科医师可以精准地获得各种厚度的断层皮片。皮片移植是目前临床修复大面积皮肤缺损的重要方法。

（一）皮肤的解剖学

1.皮肤的构造及分类

（1）概述：

皮肤是人体面积最大的器官，成人皮肤面积为1.5～2m2，其重量约占人体重量的15%。全身各部位的皮肤厚度不相同，眼睑处皮肤最薄，比较娇嫩，肩背部的皮肤最厚。

（2）基本结构：

皮肤由外向内可分三层：表皮、真皮、皮下组织。表皮内无血管，但有许多细小的神经末梢，主要起保护作用（图1-3-1）。

表皮由外向内可分五层：角质层、透明层、颗粒层、棘层、基底层。表皮的代谢周期是28天。角质层由4～8层扁平无核的角化死细胞构成。对人体起保护作用。角质层具有抗摩擦，防止体内的水分蒸发、外界化学物质以及微生物等透入，并阻挡一定量的紫外线等功能，对内部组织起保护作用。透明层只分布在手掌、足底等角质的部位，光线可以透过。可以防止体内、体外的水、电解质透过，起到保护作用。颗粒层由2～4层菱形细胞构成。细胞内颗粒有折射光线作用，可以减少紫外线射入体内。还可以防止体内水分、电解质的丢失和体外水分及有害物的透入。棘层由4～8层多角形细胞构成，是表皮中最厚的一层。基底层是表皮的最下层，由基底细胞和黑色素细胞构成。基底细胞具有分裂繁殖能力，黑色素细胞具有分泌黑色素颗粒的功能，决定了人肤色的深浅。

真皮由大量纤维结缔组织、细胞和基质构成，并含有丰富的血管、淋巴管、神经、腺体、立毛肌等。真皮可分上下两层，上层为乳头层，下层为网状层。真皮中的纤维结缔组织有三种，分别是胶原纤维、弹力纤维、网状纤维。上述三种纤维的减少，导致皮肤的弹性、韧性下降。真皮内细胞主要有成纤维细胞、肥大细胞、巨噬细胞、树突状细胞、朗格汉斯细胞和少量的巨细胞等。真皮基质是一种无定形的胶状物质。主要成分为黏多糖、蛋白质、电解质和水。真皮层含水量占全部皮肤组织的60%，若低于60%时，皮肤会呈现干燥、起皱纹等缺水状态。

皮下组织位于皮肤的最深层。主要由大量的脂肪细胞和疏松的结缔组织构成，含有丰富的血管、淋巴管、神经、汗腺和深部毛囊等。皮下脂肪有保温防寒、缓冲外力、保护皮肤、脂肪细胞被分解后还可以释放能量，供人体活动需要。

2.皮肤的附属器官

（1）汗腺：

根据汗腺分泌物的不同，分为小汗腺和大汗腺两种。小汗腺广泛分布于全身，尤其以手掌、脚底、前额、胸前等处最多。小汗腺可以分泌汗液，其主要成分为水、无机盐和少量尿酸、尿素等代谢物。具有滋润皮肤，调节体温、排泄废物等作用。大汗腺主要分布在腋窝、会阴、乳晕等处。大汗腺在青春期时开始发育，分泌物为浓稠的浮状液体，含有蛋白质，糖类和脂肪。

（2）皮脂腺：

除手脚掌外，皮脂腺遍布全身，以头面部最多，其次为前胸和背部。皮脂腺可分泌皮脂，可以滋润皮肤、毛发，防止皮肤水分蒸发，可杀菌、抑菌。

（3）毛发：

人体毛发可分为长毛、短毛、毳毛三种。

（4）指甲：

主要成分是硬性角质蛋白，覆盖在指（趾）末端，为半透明状角质板。甲内不含神经和血管，主要起保护作用。

3.皮肤的生理功能

皮肤具有保护、感觉、调节体温、吸收、分泌与排泄、呼吸、新陈代谢七大生理功能。

（1）保护功能：

抗摩擦、抗牵拉、抗撞击等机械性刺激；防止紫外线；防止体内水分蒸发和外界物质的侵入。

（2）调节体温功能：

通过血管调节和汗腺蒸发汗液。

（3）感觉功能：

皮肤内含有丰富的感觉神经末梢，可感受外界的各种刺激，产生各种不同感觉，如触觉、痛觉、压力觉、热觉、冷觉等。

（4）分泌与排泄功能：

汗腺可分泌汗液，皮脂腺可分泌皮脂。皮脂在皮肤表面与汗液混合，形成乳化皮脂膜，可以滋润皮肤、毛发，防止皮肤水分蒸发，皮脂膜呈弱酸性，有杀菌、抑菌的作用。皮肤通过出汗排泄体内代谢产生的废物，如尿酸、尿素等。

（5）呼吸功能：

皮肤可以通过汗孔、毛孔进行呼吸，直接从空气中吸收氧气，同时排出体内的二氧化碳。其呼吸量大约为肺的1%。

（6）吸收功能：

被吸收物通过角质层，经毛孔、汗孔而被吸收；通过细胞间隙渗透进入真皮。影响皮肤吸收功能的主要因素与被吸收物的物理化学性质有关，而角质层的厚薄、皮肤的含水量多少、毛孔状态、局部皮肤温度也会影响皮肤吸收功能。

（7）新陈代谢功能：

皮肤细胞有分裂繁殖、新陈代谢的能力。皮肤和血液中的水分和盐类在一定的条件下可互相转入转出，以适应全身代谢的需要。皮肤的新陈代谢功能在晚上10点至凌晨2点最为活跃。

（二）皮片分类及特点

1.游离皮片分类（图1-3-2）

可按皮肤厚度分为以下四种。

（1）刃厚皮片：

也称表层皮片、薄层皮片或Thiersh皮片。包括表皮层和真皮最上层的乳突层，成年人厚度为0.2～0.25mm。

（2）中厚皮片：

也称Blair皮片。包括表皮及一部分真皮层。成年人厚度为0.35～0.80mm，也即相当于皮肤厚度的1/3～3/4，依厚度不同又分为薄中厚皮片（0.37～0.5mm）和厚中厚皮片（0.6～0.8mm）。

（3）全厚皮：

也称Wolfe-Krause皮片。包括表皮及真皮的全层。

（4）带真皮下血管网皮片：

该皮片包括全层皮肤及真皮下血管网。

2.刃厚皮片

（1）概念：

刃厚皮片包括表皮层和极少的真皮乳头层，是最薄的皮片。其主要优点是活力强，易存活，能较长时间地依靠血浆渗透维持生存，故在血运不良的创面或有轻度感染的肉芽创面上均易成活。同时，表层皮片切取容易，供皮区不受限制，且在同一供皮区可以反复切取，供皮区愈合迅速，不遗留瘢痕，尤以头皮最为理想。但其缺点是成活后皮片收缩较重，弹性差，色泽深暗，不耐压迫和摩擦，易形成破溃和小创面，干燥且感觉差。颜面、肢体关节周围及易摩擦部位不宜采用此方法。因此，该方法仅为一种暂时的创面覆盖方法。如有条件，日后应进一步行其他理想的方法修复。供皮区多选择头皮、大腿、背部、腹、胸壁、臀部、上肢、小腿。

（2）适应证：

感染肉芽创面；全身情况较差、创面条件不良，不适宜行较厚的皮肤移植；其他原因不能做一期新鲜创面理想修复时，暂时需要闭合的创面；口腔、鼻腔手术创面。

（3）禁忌证：

新鲜创面或受皮区血液循环条件良好的创面；创面有肌腱、骨组织、神经、血管等外露和面部、颈部、关节活动部位及肢体暴露或易摩擦的部位。

3.中厚皮片

（1）概念：

中厚皮片包括表皮和部分真皮，厚度在0.35～0.8mm，相当于全层皮肤的1/3～3/4。依据包含真皮多少不同，又分为厚、薄两种。移植成活皮片弹性较好，收缩较小，耐摩擦能力强。肤色加深不重，外观及感觉较好。但皮片成活能力相对较差，需植皮区有较好的血液循环。在供皮区常有增厚的瘢痕遗留，称为增生性瘢痕，不宜选择在暴露区域。供皮区部位多选择大腿、胸、腹、背、臀部。

（2）适应证：

由于体表肿物、外伤瘢痕或其他病变切除后而残留的新鲜创面；皮肤因各种外伤清创后残留下的新鲜创面；体表Ⅱ度烧伤清创后残留创面或严重烧伤后创面削痂或瘢痕切除后残留的创面；各种带蒂、游离皮瓣切取后残留的新鲜创面；感染性或条件差（如组织外露、血液循环不良等）的创面，经换药及抗感染等严格处理后，条件明显改善的创面。

（3）禁忌证：

受皮区严重感染；受皮区组织血液循环不良；受皮区有肌腱、骨骼、神经、血管等组织外露；负重部位，如足底、手掌。

4.全厚皮片

（1）概念：

全厚皮片包括表皮和真皮的全层，不带皮下组织。全厚皮片富有真皮层内的弹力纤维、腺体和毛细血管等组织结构。该皮片移植成活后收缩少，色泽好，坚固柔韧，能耐磨压和负重。全厚皮片仅能在新鲜创面生长，且手术操作要求较高，供皮区又不能自行愈合，倘若不能直接缝合，尚需另取非全厚皮片覆盖闭合，因此在使用面积上常受限制，供皮区多选择侧胸、腹部、上臂内侧。

（2）适应证：

新鲜或无感染创面；肿瘤切除术后创面；外露及功能活动部位的创面；某些需耐摩擦力强的部位的软组织缺损（如手掌、指腹、虎口）；其他无骨骼、肌腱、关节、神经及血管外露的新鲜创面，但面积不宜过大。

（3）禁忌证：

受皮区基床条件不好，如血液循环差、感染、深部组织外露及肉芽创面。

5.带真皮下血管网皮片

（1）概念：

该皮片包括全层皮肤及真皮下血管网。移植皮片成活后质地、弹性等接近正常。与皮瓣移植比较，无臃肿之弊病。如皮片成活不好，愈合后皮肤质量较差。

（2）适应证：

手部关节周围的无菌创面；截肢或截指残端；修复较为凹陷的部位；其他外伤、瘢痕或体表肿物切除后残留的较小面积新鲜创面。

（3）禁忌证：

污染或肉芽创面；深部骨质、肌腱、神经等外露的创面。

6.异体皮及异种皮

（1）异体皮主要有新鲜异体皮、冷冻异体皮、辐照甘油皮和猪皮等，其优点可以阻止水、电解质、蛋白质和热量经创面丢失；能阻止细菌入侵；有良好的止痛与止血功能；黏附性与自体皮相同；具有促使上皮化的作用。但因具有抗原性，移植后2周左右被排斥而脱落。

（2）适应证：深度大面积烧伤，自体皮源不足；切痂、脱痂后创面尚有坏死组织，不适于自体皮移植时，可选用异体皮（异种皮）移植减少渗出，为自体皮移植创造条件。

7.自体皮片移植的方式

根据植皮方式不同，游离皮片移植可分为点状皮片移植、邮票状皮片移植、网状皮片移植、微粒皮片移植、中厚及全厚或带真皮下血管网皮片大张移植。

（1）点状皮片：

皮片直径5mm左右的皮片，皮片移植存活后，在创面形成皮岛，逐渐生发的新生上皮向四周扩展，直至各皮岛相互融合。仅于大面积深度烧伤消灭创面行同种或异种网状皮片或大张皮片打洞移植嵌植自体皮片时使用。

（2）邮票状皮片：

将所切取的大张皮片分割成如邮票大小贴合在创面上使用。根据供皮量来决定邮票状皮片的大小及移植密度。多用于肉芽创面，或大面积深度烧伤行同种或异种植皮时自体皮的间植，根据创面条件及肉芽情况，决定皮片厚度。

（3）网状皮片：

将大张皮片以制网机加工，作出具有无数有规律排列的菱形小空格，形如鱼网。可用于大面积深度烧伤的早期自体、同种或异种植皮。

（4）微粒皮片：

将小片薄断层自体皮剪成微粒，最大不超过1.0mm2，在等渗盐水中播散，倾注于绸布上，在托盘内放一均匀布满小孔的漏盘，上放绸布、皮片，加生理盐水达到漏盘的1/3～1/2。双手提起托盘，缓缓倾斜，使微皮接触到绸布后，再遇水则浮于水面，此时绝大部分微皮的表面向上，使其均匀分散于水面，提起漏盘，盐水经绸布、漏盘孔缓缓流进托盘，则微皮均匀地沉在绸布上，表皮面仍向上，取出绸布，覆盖在同种皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去绸布即可移植到切、削痂后的创面。这样供皮区与受皮区面积之比可达1：18，创面愈合时间5～8周。残留创面需补充植皮。本法简便易行，效果良好，可保持90%以上的微皮方向与同种皮一致，易于存活。适用于自体皮源缺少的特大面积烧伤。

8.供皮区的选择原则

（1）选择皮面宽阔，平坦的区域。如大腿内侧、后外侧、腹壁及胸壁等处，可以大量取皮，也容易切取。

（2）供皮区应不影响日后局部的功能。如关节部位禁忌取厚皮片。

（3）供皮区的包扎应不影响受皮区的血运。如肢体远端植皮时，供皮区尽量不选在同侧的近端，以免绷带压迫，造成远端充血，影响皮片成活。

（4）供皮区应选在不易受污染的部位。如幼儿不宜自臀部取皮。

（5）供皮区的选择，应注意受皮区的特点。如面部或体表相通的腔穴管道植皮时，应选择在毛发稀少的区域取；颜面植皮还应注意选择色泽相近的皮片，需要皮片小者可取自耳后部或锁骨上窝，需要皮片大者可取自上臂内侧或侧胸壁部。

（6）供皮区应尽量选择在隐蔽的区域。

（三）取皮、植皮术

1.徒手取皮植皮术（取皮刀片取皮法）

（1）供皮区操作步骤：

手术刀片及供皮区涂抹适当量的液体石蜡。助手双手掌将供皮区压紧绷平；或术者及助手各用一块木板置于供皮区两端，使供皮区皮肤绷紧，术者可徒手持手术刀片，或用止血钳、小取皮刀架夹持保险刀片，将刀片从一端开始向另一端作前、后幅度不大的移动或拉锯式的推进。刀片和皮肤表面呈10°～15°。标准表层皮片为半透明状，平整、边缘不卷曲，供皮区创面呈密密麻麻的小出血点。取皮供区残留创面用无菌凡士林纱布覆盖，多层纱布及棉垫加压包扎，或用弹力绷带及弹力腿套固定敷料。除非有感染或出血等特殊情况，一般不用更换敷料，直至创面愈合，内层敷料自行脱落。

（2）受区操作步骤：

肉芽创面术前应根据分泌物培养结果，应用相应的抗感染治疗，并通过换药改善创面局部条件。植皮前，对创面进行彻底的清创，刮除肉芽组织。扩创后，用无菌生理盐水过氧化氢及碘伏反复清洗创面及创面彻底止血。

（3）皮片移植术：

根据创面情况，皮片在适当紧张度下覆盖创面，并缝合皮片缘和创缘，鉴于皮片菲薄，不适宜缝合过多，以免引起皮片撕裂。包扎前，用生理盐水冲洗净皮片下积血。以无菌凡士林纱布覆盖受区皮片，再覆盖多层松散纱布，用绷带加压包扎。或在缝合创缘与皮缘时，保留长线，缝合完毕后，皮片表面盖一层无菌凡士林纱布，再放适当量的纱布，将预留的长线分为数组，然后相对打包结扎。

2.器械取皮植皮术

常用3种器械：滚轴式取皮刀（切取刃厚、中厚皮）、鼓式取皮机（切取中厚皮为主）、电动（气动）取皮刀（切取刃厚、中厚皮）。

（1）滚轴式取皮刀

1）供皮区操作步骤：安装好刀片，调节两端旋钮，将滚轴与刀片间的距离调整到即将取皮的厚度，固定旋钮。刀片和供皮区涂抹液体石蜡。助手帮助将供皮区两侧压紧绷平。术者以优势手握住刀柄，将取皮刀压在皮肤上，宽度根据需要而定。下刀时刀片和皮肤表面呈40°，然后角度可调小到20°左右，也可根据情况进行调整。将滚轴作拉锯式、前后幅度不大的移动，由一端向另一端滑动，直至取得所需大小的皮片，然后将皮片切取下。供区残留创面用无菌凡士林纱布覆盖，多层纱布及棉垫加压包扎，或用弹力绷带及弹力腿套固定敷料。除非有感染或出血等特殊情况，一般不用更换敷料，直至创面愈合，内层敷料自行脱落（图1-3-3）。

2）受区操作步骤（见“徒手取皮植皮术”）

3）皮片移植术（见“徒手取皮植皮术”）

（2）鼓式取皮机

1）供皮区操作步骤：安装刀片时刀片平的一侧对着鼓面，斜的一侧对着皮肤。调节螺旋刻度盘，使其到达切取皮肤的厚度。将备好的取皮鼓凸面向上架在刀架上。供皮区及鼓面先用纱布拭净，于取皮鼓表面涂抹胶水或粘贴双面取皮胶纸，左手握住轴杠，右手持刀架上的弓形柄，将鼓从刀架上取下，检查刻度盘的刻度，并目测鼓面与刀片间的距离，验证取皮厚度。将鼓面与供皮区悬空对齐，先以鼓面最前缘按压在供皮区上数秒钟，使其粘合牢固，再将鼓的前缘部分下压并略向前推。此时鼓的前缘已向上移动，鼓面与皮肤的粘合面积加大。右手持弓形柄下移并沿鼓面做拉锯式动作开始取皮，边取边观察取皮情况，左手用力压紧向前上推，右手一直做拉锯式动作，直至将皮片完全取下。切断皮片蒂部，将皮片从鼓面取下（图1-3-4）。

2）受区操作步骤（见“徒手取皮植皮术”）

3）皮片移植术（见“徒手取皮植皮术”）

（3）电动取皮刀

1）供皮区操作步骤：根据受皮区范围选择合适宽度刀架后，用扳手将取皮刀片固定刀架上并与主机连接。根据取皮厚度，调节刻度表。皮肤表面和刀片处涂上少许消毒凡士林，起润滑作用。将取皮机放置于皮肤上，按下取皮机开关，下压主机，与皮肤呈35°匀速向前推进，使皮片掀起。取足皮片后，用蚊式钳将皮肤两侧提起。将刀片与皮片角度垂直，放松压力，皮片即离断。所取皮片用盐水纱布保护备用。供皮区创面用凡士林纱布覆盖，加以纱布、棉垫、绷带加压包扎（图1-3-5）。

2）受区操作步骤（见“徒手取皮植皮术”）

3）皮片移植术（见“徒手取皮植皮术”）

3.全厚皮片取皮植皮术

（1）供皮区操作步骤：

当所需皮片较小时，可选用局部浸润麻醉。划出所需皮片的轮廓，用手术刀沿所划轮廓切开皮肤全层，深达脂肪。将皮肤及脂肪一并切下（图1-3-6A），用剪刀将脂肪组织全部剪除（图1-3-6B）。此时，即可得到所要的全层皮片。适当分离供区创缘周围皮肤，直接缝合伤口。如供区伤口无法直接缝合，可行断层皮片移植闭合创面。

（2）受区操作步骤：

将受区形成血运良好新鲜平整创面。

（3）皮片移植术：

将皮片边缘与受区皮缘缝合固定，包扎。

4.带真皮下血管全厚皮片取皮植皮术

（1）供皮区操作步骤：除皮片切取层次有所不同外，其余操作与全厚皮片移植相同。手术刀沿所划轮廓切开皮肤、皮下脂肪，连同皮下脂肪一起取下。在手术放大镜下将皮肤展开，修剪皮下脂肪，保留真皮下血管网的完整性及一薄层脂肪，即可得到所需皮片。

（2）受区操作步骤（见“全厚皮片取皮植皮术”）

（3）皮片移植术（见“全厚皮片取皮植皮术”）

（四）皮片移植术注意事项及处理

1.术前应尽量控制受区局部及全身的感染情况，感染严重的创面不适宜行皮肤移植术。如移植皮片时仍有一定程度的感染，应进行彻底清创。

2.术中应执行严格的止血措施，防止皮片下血肿。

3.术后常规应用抗生素，预防感染。全身情况可酌情处理。

4.术后如无感染迹象或创面较为新鲜，10～14天左右行第一次换药，皮片如成活可拆线。

5.术后有感染迹象或肉芽创面，一般可在术后3～5天换药，然后根据分泌物情况每2～3天换药一次。如有缝线，术后2周可拆除。

6.适当地用石膏托制动患手（肢）对皮片存活有良好的作用，一般可固定2周。

7.儿童及女性应尽量避免从易暴露的部位切取皮片，以免带来美观问题。

8.供皮区愈合后，可用弹性绷带加压包扎2～3个月，以防止瘢痕增生形成。

9.术前有严重挛缩的患者，皮片存活后，还可佩戴相应的支具，以防止挛缩的复发。

10.术后可局部应用软化瘢痕的药物或敷料，如有条件还可进行正规的理疗及体疗等康复治疗。

1.诊断

左侧鼻旁、上颌部瘢痕（图1-3-7）。

2.临床诊疗决策

（1）病情评估：

患者左侧鼻旁、上颌部血管瘤同位素治疗后瘢痕，软组织轻度凹陷，激光治疗无法改善凹陷和瘢痕颜色不均的问题，手术治疗为首选。

（2）辅助检查：

完成各项手术前检査，如血常规、血生化、凝血功能、血型、尿常规、心电图及胸部X线等。

（3）治疗：

主诊、主管、一线管床医师一同商定治疗方案，确定治疗计划及方案，如皮肤扩张术或瘢痕切除术、松解、侧胸壁取皮、游离全厚植皮术。因患者不同意行皮肤扩张术，选择了植皮术。

3.治疗结果

患者伤口均一期愈合，植皮全部存活。供皮区愈合良好（图1-3-8）。

4.随访

观察皮片存活后的颜色变化，植皮处瘢痕是否凸起、增生，是否有痛痒症状。关注心理治疗、要素饮食、生活调理、弹力加压、局部按摩及是否合理坚持使用软化瘢痕药物。

二、皮瓣移植

（一）概述

1.概念

皮瓣（skin flap）是由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下脂肪组织所形成。在皮瓣形成与转移过程中，必须有一部分与本体（供皮瓣区）相连，此相连的部分称为蒂部，以保持血液供应，其他面及深面均与本体分离。转移到另一创面后（受皮瓣区），暂时仍由蒂部血运供应营养，待受皮瓣区创面血管长入皮瓣，建立新的血运后，再将蒂部切断，完成皮瓣转移的全过程，故又名带蒂皮瓣，但局部皮瓣或岛状皮瓣转移后则不需要断蒂。

皮瓣的血液运输和营养在早期完全依靠蒂部供应。当皮瓣在移植处愈合后3周左右，与受区创面建立起新的血液循环系统，方完成皮瓣移植的过程。皮瓣转移后，由于带有全层皮肤和脂肪组织，其收缩性较游离植皮小得多，而且可耐受外力摩擦，并能基本保持皮瓣转移前原有的色泽。皮瓣在美容整形术中能覆盖深大创面，保护深部组织，对器官、形体的美容整形是一种理想的材料。如鼻再造、唇缺损修复、耳再造整形、乳房再造、阴茎再造等都是皮瓣应用的适应证。在头面部整形中，皮瓣移植，特别是局部旋转皮瓣转移对于瘢痕切除后的修复和头皮缺损修复整形等也是不可缺少的。

由于面部皮瓣的供应面积有限，因而不适于较大面积的皮瓣切取，对于面部大面积缺损（比如大面积血管瘤切除后、大面积黑痣切除后或大面积瘢痕切除后），可采用远位皮瓣进行整形修复，常采用的有胸三角皮瓣、颈部皮瓣等。这种皮瓣用于面部美容整形术有以下优点：一是修复面积大；二是供皮瓣区相对隐蔽；三是供皮瓣区与面部皮肤颜色接近，术后皮肤颜色差别不大。但远位皮瓣的整形手术较为复杂、费时，皮肤色泽差异较大，术后外观有时臃肿，还要进行第二次去脂修整术。

2.分类

按形态可分为扁平皮瓣与管形皮瓣（即皮管），按取材及修复缺损部位的远近分为局部皮瓣与远位皮瓣（带蒂皮瓣）。按皮瓣血循环类型的分类，分为任意皮瓣与轴型皮瓣两大类。

（1）任意型皮瓣：

包括局部皮瓣（又称邻近皮瓣）、邻位皮瓣和远位皮瓣（直接皮瓣、直接携带皮瓣）。局部皮瓣包括推进皮瓣（又称滑行或滑行推进皮瓣）、旋转皮瓣和易位皮瓣。

（2）轴型皮瓣：

皮瓣内包含有知名血管，包括岛状皮瓣、肌皮瓣、游离皮瓣（又称吻合血管的皮瓣移植）和含血管蒂的复合组织移植。

3.适应证

（1）放射性溃疡，褥疮。

（2）洞穿性缺损的修复。

（3）器官再造。

（4）有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织裸露的新鲜创面或陈旧性创伤。

（5）功能性部位和外露部位的修复。

4.皮瓣的选择原则

（1）根据部位、形状、大小、有无严重挛缩情况、周围的皮肤条件、组织缺损的种类和深度等，选择适当的供皮瓣区，颈前及关节部位若有挛缩，瘢痕松解后的缺损区将可能增长数倍，必须充分估计，此时可用健侧或健康人相同部位的大小作预测。以减少设计上的误差。

（2）用次要部位的皮瓣修复重要部位的缺损。

（3）能用局部皮瓣者，尽量不用远位皮瓣。

（4）应用局部皮瓣，选择设计简单、转移方便的皮瓣。

（5）应用岛状皮瓣或游离皮瓣时，选择血管恒定、变异小、易切取、不牺牲主干血管、供区形态功能影响小的皮瓣。

5.皮瓣的设计

根据患者的实际情况和可以耐受的体位，模拟比试的设计方法叫逆行设计，也叫皮瓣逆转设计法或“剪裁试样”。它是防止设计脱离实际情况行之有效的措施，在手术前讨论时是不可忽视和省略的，只有通过这种逆行设计才能检验我们所设计的皮瓣，其具体大小，位置、形状能否与缺损区吻合，患者对这种体位能否耐受。其大致程序如下：

（1）先在供皮瓣区绘出缺损区所需皮瓣大小，形态及蒂的长度。

（2）用纸（或布）按上述图形剪成模拟的皮瓣。

（3）再将蒂部固定于供皮瓣区，将纸型（或布型）掀起、试行转移一次，视其是否能比较松弛地将缺损区覆盖。

6.皮瓣的形成

皮瓣形成时应注意皮瓣的血液循环，皮瓣形成后早期的营养供应主要依靠蒂部血液循环供应，以维持其活力。任意皮瓣长与宽的比例一般不宜超过2：1，在面颈部由于血液循环良好，长宽比例可增至（2.5～3）：1，超过一定的比例皮瓣远端即可出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时还应使蒂部略宽，并循主要血管的走行方向，以保证血液供应。对皮肤的血管结构研究逐步深入，将皮肤动脉绘制成模式图可供形成皮瓣时掌握层次的参考。皮瓣的动脉供应固然重要，但其静脉回流亦不可忽视，如果静脉回流不佳时，则皮瓣肿胀或起水疱并变为暗紫色，最后由于严重组织肿胀压迫动脉，使血流完全阻断，皮瓣坏死。

滋养皮瓣的主要血管在皮瓣深层组织中，大型皮瓣分离时须包括深筋膜，以保护在皮下脂肪深面的血管网。如果感到皮瓣太厚影响修复后的局部功能或外貌时可在保证皮瓣血供的条件下修薄，也可在皮瓣转移成活3～6个月后，再分次将脂肪切除（即去脂术）。

7.皮瓣的护理

（1）保温护理：

术后保温尤为重要，皮瓣局部给60W烤灯持续照射7～10天，烤距为30～40cm。用无菌巾遮盖灯罩和皮瓣，使之保暖，但要注意烤灯距皮瓣不要太近以免烫伤，夏季间歇照射。

（2）术后体位：

术后体位的安置是保证皮瓣的血供和静脉回流、促进皮瓣成活的重要措施之一。术后保持患肢高于心脏，抬高患肢10°～15°，维持功能位或根据手术部位适当调整，以保证动脉供血和静脉回流。防止皮瓣受压或牵拉，避免皮瓣痉挛导致缺血坏死。尽量采取满足患者的体位，经常巡视患者，特别是熟睡患者，注意保持体位，同时向患者解释体位固定的重要性，使其密切配合治疗，及时纠正不正确姿势。

（3）疼痛护理：

疼痛可使机体释放5-羟色胺（5-HT）。5-HT有强烈缩血管作用，不及时处理可致血管痉挛或血栓形成，故术后应及时给予止痛。局部包扎固定，保护肢体，避免活动时损伤皮瓣，引起疼痛，包扎不要过紧以防压迫。术后所有治疗护理操动作轻柔，如注射、输液、换药、拔引流管等，尽量减轻疼痛。

（4）维持有效血液循环：

血容量不足可引起心搏量减少，周围血管收缩，从而影响皮瓣血供，威胁再植组织存活，故术后应注意观察生命体征及全身情况，补足血容量。同时遵医嘱予抗痉挛、抗血栓等治疗，注意观察药物疗效及副作用。

（5）预防伤口感染：

早期及时合理应用抗生素，严格无菌技术操作，保持敷料清洁干燥，保持皮片引流通畅，观察引流液颜色、量、性质做好记录，防止皮瓣空隙处积血、影响皮瓣成活。给予饮食指导，嘱进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力以利组织修复。同时加强基础护理，预防压疮、病室每日进行空气消毒，定时开窗通风。

（二）局部皮瓣

局部皮瓣系利用皮肤组织的松动性，在一定条件下，重新安排其位置，以达到修复缺损的目的。其适应情况包括皮肤缺损不能直接缝合，或在颜面及关节部位，勉强缝合影响功能与外形；瘢痕挛缩影响功能与外形；创面有肌腱、神经，大血管或骨面外露时。

1.推进皮瓣（又称滑行皮瓣）

在缺损区一侧或两侧作辅助切口，将皮瓣与皮下组织分离，利用皮肤的松动性，使一侧或两侧的皮肤向缺损区推进以覆盖创面（图1-3-9、图1-3-10）。

2.旋转皮瓣

在皮肤缺损的邻近部位设计一皮瓣，沿一定轴线旋转而覆盖创面。供皮区遗留的创面，可游离附近皮下组织或作辅助切口后缝合，尽量使缝合线与皮纹平行。如因供皮区较大不能直接缝合时，可用游离皮片移植修复（图1-3-11）。

3.交错皮瓣（或称易位皮瓣，常用的有Z成形、W瓣等）

通过皮瓣位置相互置换，达到松解张力、增加挛缩方向的长度，以改善局部的功能与外形。常用于线状、条索状及蹼状瘢痕挛缩的松解。做成对偶三角形（Z形）然后互换位置即可延长挛缩方向的长度，三角形皮瓣的角度愈大，则其增长的长度也愈大，但角度太大时常因两侧皮肤松动受限，不易达到转移目的。一般以30°～60°为宜。两个三角瓣也可以根据需要作成一大一小。在瘢痕较长或局部为狭长部位，也可以作连续几对三角形皮瓣，以解除挛缩。同一段距离，作单Z（一对）转移不及多Z（多对）转移延长的效果好（图1-3-12）。

局部皮瓣手术中的注意事项：首先应依据缺损的大小、形状和位置，在邻近的部位设计皮瓣，并画出切口线。力求避免形成明显畸形。切开皮肤后将皮下组织作锐性分离。操作要轻柔，勿损伤其下重要神经血管。皮瓣要求厚薄均匀，不可挤压折叠。术中就应注意皮瓣的血运。若肤色红润，远端边缘有出血，轻压皮瓣充血反应良好，证明血运好；如皮瓣远端苍白，边缘不出血，说明动脉供血不足或血管痉挛，可用温盐水湿敷，数分钟后，颜色好转始可转移。如皮瓣颜色发绀，则静脉回流不畅，可将皮瓣远侧抬高，或缝合后给以适当的压力包扎即可好转。皮瓣上不宜有瘢痕，以免影响血运。止血应完善。然后分层缝合，并使皮瓣四周张力均匀。如缝合线附近肤色发白，可能张力较大，应做适当的调整，以减少皮肤的张力。

（三）远位皮瓣

对于皮肤创面缺损较大，局部无足够的皮瓣转移修复时，可于身体其他合适部位设计一皮瓣直接转移到缺损部位以修复创面，即远位皮瓣，待皮瓣完全愈合后，蒂部经过血运阻断试验，再将其切断修整。例如手部皮肤撕脱伤合并肌腱断裂或神经损伤时，当修复肌腱神经后，应在腹部身体其他合适部位，设计一远位皮瓣，将手部创面完全覆盖。待3～4周伤口愈合后，即可断蒂。应用薄皮瓣转移（即仅含真皮下血管网的薄皮瓣），断蒂时间常可提早至术后6～10天。

管形皮瓣：又称皮管，是在选定的部位作两平行切口，其长宽之比，一般不超过2：1，在皮肤血运较好的部位如颈部，可增至2.5：1或3：1。自深筋膜上分离皮瓣，再将皮瓣两缘向内翻转缝合，成为无创面外露之实心皮管。遗留的供皮区创面可以游离两侧的皮下组织，使两侧皮肤松动，将创缘直接缝合；或用游离植皮以修复创面。这样皮管可由两端得到血液供应。经过3～4周后，即可将皮管的一端移植至预定修复的部位。再经3～4周后可将皮管另一端切断，剖开摊平缝于缺损的部位。当皮管较长或携带有较大的皮瓣时，一端切断恐有部分皮肤血运不够，可先将计划的皮瓣或皮管作部分切开剥离皮下组织，彻底止血后再缝回原处，则手术后部分血运被阻断，另一端蒂部血管即可发生代偿性地扩张。这种逐步切断皮瓣部分血运，以改变血运方向的手术，称之为皮瓣延迟术。

直接带蒂皮瓣：腕部烧伤皮肤缺损用腹部直接皮瓣修复；腹部创面用游离植皮修复。

岛状皮瓣：在表浅的动脉末端设计一小片皮瓣（岛状皮瓣）使动脉与皮瓣直接相连。手术时将皮瓣切下，连同相连的动脉一并剥离。将皮瓣转移至缺损部位时，仍有动脉与皮瓣相连，以保证血液的供应。此种皮瓣常应用于颜面缺损的修复与眉再造。

吻合血管的皮瓣移植（或称游离皮瓣移植）：游离皮瓣移植是将一块离体的皮瓣，通过小血管吻合技术将皮瓣的血管与缺损部位的血管吻合，立即得到良好的血液供应和静脉回流，从而在移植部位永久存活。

（四）轴型皮瓣

1.轴型皮瓣（axial pattern skin flap）

是指含有知名动脉及伴行的静脉系统，并以此血管作为轴心的皮瓣。其血供主要来源于以下五种血管。

（1）直接皮肤动脉：

直接皮动脉来源于深筋膜深部动脉干，通过结缔组织间隙，穿出深筋膜后在皮下组织内走行一段距离，行程与皮肤表面基本平行，沿途可再发出一些分支，但不经过肌间隙也不发出肌支，而是浅出供应皮下组织及皮肤。目前临床上常应用如下几种。①以颞浅动脉为轴的颞顶部皮瓣、额部皮瓣；②以胸外侧皮动脉为轴的胸外侧皮瓣；③以腹壁浅动脉、旋髂浅动脉为轴的腹股沟皮瓣；④以耳后动脉为轴的耳后皮瓣（图1-3-13）。

（2）知名动脉血管干分支皮动脉：

知名动脉血管干分支皮动脉由知名动脉血管干发出小皮支穿出深筋膜后，再分出一些细小的分支供养皮下及皮肤，并相互或与邻近皮动脉间形成广泛的血管网，将知名动脉干分离出来，并与皮瓣长轴平行，即构成轴型皮瓣。目前临床上常应用的有如下几种。①以桡动脉干分支皮动脉或以尺动脉干分支皮动脉为血供的前臂皮瓣；②以足背动脉干分支皮动脉为轴的足背皮瓣；③以胫前动脉干分支皮动脉为血供的小腿前部皮瓣；④以胫后动脉干分支皮动脉为轴的小腿后内侧皮瓣（图1-3-14）。

（3）肌间隙或肌间隔皮动脉：

知名动脉血管发出较大分支在深部走行一段距离后才发出皮动脉，经肌间隙或肌间隔，再穿入深筋膜至皮下组织及皮肤。目前临床上常应用的有以旋肩胛动脉或皮支为血供来源的肩胛区皮瓣，以胸肩峰动脉皮支为轴的锁骨下皮瓣，以腓动脉穿支皮支为血供的外踝上皮瓣（图1-3-15）。

（4）肌皮动脉：

知名动脉主干贯穿肌肉时除发出众多的肌支外，还发出很多穿支，垂直穿过深筋膜至皮下，形成血管网，供养皮下组织及皮肤。以进入该肌肉的血管束作为血管蒂，将肌肉（或仅将血管剥离出来）连同皮下组织和皮肤一并完整地掀起，即形成一个吻合血管的或带蒂转移的肌皮瓣或轴型皮瓣。目前临床上常应用的有以胸背动脉为轴的背阔肌皮瓣，以旋股外侧动脉降支为轴型血管的股前外侧皮瓣（图1-3-16）。

（5）终末支皮动脉：

终末支皮动脉同时有供养骨、关节等深部组织，在应用时需结扎关节支，仅保留终末支皮动脉，由于不论手指与足趾均有双侧血管供应，故在临床上可以形成指、趾侧皮瓣。

轴型皮瓣首先由于含有与皮瓣长轴平行的知名血管，血循环丰富，其成活长度显著优于随意型皮瓣；第二，其应用方式灵活、简便，易于掌握及推广，多数情况下不经延迟即可直接转移；第三，由于轴型皮瓣血供丰富，抗感染能力强，因此，皮瓣应用范围较宽，包括有污染、有感染的创面修复，只要清创彻底，引流充分，加上强有力的抗生素保护，一般均有可能一期愈合。轴型皮瓣的以上优点，致使其不仅可用以覆盖较深创面，修复凹陷性缺损，而且还扩展到功能重建与器官再造，如屈肘、屈指功能重建，鼻、阴茎、舌、唇、咽喉、食管、乳房、阴囊、阴道等再造。

2.轴型皮瓣的选择应遵循以下原则

（1）根据受区部位、创面性质，及缺损组织的类别、深度、范围和功能重建的要求来选择相适应的皮瓣，首选距受区较近的，肤色、质地、厚度相匹配的，且转移方便的皮瓣。

（2）根据组织缺损与修复的需要，决定选择一般皮瓣还是复合组织瓣。解决创面覆盖仅用一般皮瓣即可；需要肌肉功能重建的，选用带有运动神经的肌皮瓣；需要恢复感觉功能的应选有感觉神经的皮瓣；有骨缺损则应选用骨肌皮瓣。

（3）皮瓣切取后对供区的功能与外形无明显影响，应尽可能选择比较隐蔽的部位。

（4）选择血管恒定、变异较小、易于切取的皮瓣，尤其应尽量选择不损伤主干血管的分支皮动脉皮瓣。

（5）尽可能选择带蒂转移皮瓣或岛状皮瓣，必要时再选择需吻合血管的游离移植，以提高皮瓣成活率。

手术操作中，了解血管走行、掌握好剥离层次是关键。轴型皮瓣的皮动脉均有穿出深筋膜这一共同特点，因此一般均应在深筋膜下与肌膜之间仔细剥离，一定要保护好皮动脉，切勿损伤。若发现蒂不够长或需要寻找口径更粗一些的血管，则必须了解皮动脉的来源、走行，以便“顺藤摸瓜”，沿着联结组织向近端，向深部追寻，有时需将肌肉切开，或沿肌间隙或肌间隔寻找，这样较易找到源头。若皮瓣的范围需要超越此条皮动脉的供血范围，则在操作时需仔细保留另一皮动脉穿支的完整性，不要破坏血管网，血流可通过吻合支，确保皮瓣的成活。

3.临床上常用的轴型皮瓣及其解剖

（1）颞顶部皮瓣

1）应用解剖：颞顶部皮瓣（temporal-parieto scalp skin flap）的血液供应来源为颞浅动、静脉及其分支。颞浅动脉为直接皮肤动脉，比较表浅，一般可以直接触及其搏动，必要时可用多普勒超声血流仪探出其走行，行程中有耳颞神经伴行，可以制成感觉皮瓣。颞浅动脉主干越过颧弓根部上行2～4cm，即分为额支与顶支，主干长3～4cm，血管外径为2.0～3.6mm。顶支在颞浅筋膜表面继续向上延伸，平均外径为1.8mm，平均长7～8cm，再分出3～4条分支与相邻的动脉间有较多吻合支，其伴行静脉为颞浅静脉，外径略粗于动脉（图1-3-17）。

2）适应证：用于修复额顶部或鬓角瘢痕性秃发或肿瘤切除后的缺损；用于眉再造及男性上唇缺损的修复。

3）皮瓣设计：仔细检查缺损部位的大小、范围后，了解受区可供吻合血管的条件，在头皮缺损区用美蓝画出需要修复的鬓角或眉毛及额颞部发际的形状与范围，一般宽度2～3cm，长度视需要而定。用消毒好的废胶片或纱布按所绘的图形剪下，放置到对侧颞顶部作比试。在画出皮瓣大小、形状前，先用手触摸或用多普勒超声血流仪探明颞浅动脉走行，具体计算皮瓣转移后血管蒂的长度是否够用，皮瓣的大小、形状转至对侧后是否能吻合一致，以防出现新的创面。

4）手术步骤：手术可在局部麻醉下或静脉复合麻醉下施行。患者取仰卧位，消毒范围应包括整个头器和面颈部，铺好无菌巾后，头部可以自由转动。手术从耳屏前颞浅动脉搏动处向前方旁开1cm作纵形切口，切开皮肤、皮下组织，找到颞浅动脉主干后仔细剥离，然后按预先画好的切口线从头皮瓣的一侧切开，直至浅筋膜下，在颞筋膜浅层分离，直至皮瓣的另一侧，这样就能将颞浅血管完整地保留在皮瓣内。皮瓣完全形成，彻底止血后暂时不要断蒂，用温盐水纱布包裹好备用。如需移植至对侧时，再行受区血管解剖及探查，在耳屏前扪出颞浅动脉搏动后，于血管搏动点旁开1cm作纵形切口，在腮腺上缘进行颞浅血管的游离解剖，观察动、静脉的质量、搏动情况及口径，以确定能否作为供吻合的血管。如若受区血管条件合适，随即按事先设计，在受区血管及创面条件准备就绪后，再次测定比试皮瓣长短、大小无误后，即可将对侧皮瓣断蒂转移，一般断端一条血管只需上一个止血夹即可。受区及供血血管断端经清创、应用抗凝及扩张血管药物后，即可在手术显微镜下吻接。血管吻合成功通血后，转移皮瓣立即恢复血供，颜色转红润，创缘渗血，此时逐一止血缝合，皮瓣下常规放置负压引流管或半管引流条。

（2）额部皮瓣

1）应用解剖：额部皮瓣（forehead skin flap）一般包括皮肤、皮下组织及额肌3层，其下方为肌下疏松结缔组织及骨膜。皮瓣所包括的这三层连接紧密，神经和血管均位于皮下组织内，被纤维组织包绕和固定。额部皮瓣的血液供应主要包括两个系统：首先是颞浅动脉额支，其次是眶上动脉及滑车上动脉。这两组血管之间有丰富的吻合支是网状分布，故以任何一支为供应血管，均可供养整个皮瓣并确保皮瓣的成活。颞浅动脉额支在耳屏上方约3cm处发出，平均外径为1.6mm，走行于前发际区。滑车上动脉为眼动脉的终末支之一，与同名神经伴行，在眶的内上角穿眶隔向上走行，外径平均为0.6mm。眶上动脉出现率约为72%，缺少者由滑车上动脉及颞浅动脉代偿，该动脉出眶上孔处，外径平均为0.7mm。3条动脉间均有丰富的吻合支。额部皮瓣的静脉回流一般均为同名静脉，但颞浅静脉额支与动脉伴行的仅为50%，且较为分散，故在手术时需特别注意。皮瓣的神经支配有面神经颞支、滑车上神经及眶上神经（图1-3-18）。

2）适应证：全鼻、鼻下段及半鼻再造；修复颊部缺损包括洞穿性缺损的修复；上、下唇再造。修复舌、口底及咽部的缺损。

3）皮瓣设计：根据供区皮瓣的大小及范围，分三种。

全额皮瓣：即上界为发际，下界在眉缘上，中央在鼻根部可以稍低一些，两侧为颞部发际线，蒂在一侧或两侧眉外侧到耳郭后2cm处，这样可含顺颞浅血管及耳后血管在蒂内。

半额瓣：即远端不超过中线，上、下界同上，可形成岛状瓣立即转移。

部分额瓣：常用于鼻部分缺损的修复，蒂部根据需要可以在正中或额两侧。

4）手术步骤：皮瓣应从远侧端开始分离，若蒂部为去上皮的岛状皮瓣，可将蒂部先剥离去上皮，最深也不应超过真皮下毛囊的平面，否则易损伤血管。翻转皮瓣应在额肌与骨膜之间的帽状腱膜下疏松结缔组织层，不要损伤骨膜。岛状翻转皮瓣的皮下蒂应较宽，一般与额瓣的宽度大致一致。形成的皮瓣可转移至所需修复的部位。

（3）耳后皮瓣

1）应用解剖：耳后皮瓣（postterior auricular skin flap）以耳后动、静脉为蒂。耳后动脉是起源于颈外动脉较细小的一个分支，起始端外径为1.2mm，动脉的起点在下颌角平面上方两横指处，距皮肤表面的深度为2.1cm，紧贴乳突前沿耳根部上行，在乳突与耳郭软骨之间分为耳支与枕支。耳支发出后经耳后肌深面沿乳耳夹角沟继续上行，沿途发出数条小的横支分布于耳郭背面和耳后区，其终末支与颞浅动脉的顶支终末支相吻合。枕支也是耳后动脉的终末支之一，经胸锁乳突肌止端的表面上行，分布干耳郭后上方的头皮，其分支与颞浅动脉和枕动脉的分支均有吻合。耳后动、静脉多数密切伴行（图1-3-19）。

2）适应证：修复耳屏前区缺损、颧弓以下近中侧区的面颊部缺损。耳郭下半部缺损。

3）皮瓣设计：根据受区皮肤缺损的形态和大小设计皮瓣，以耳后乳耳夹角皱襞为纵轴线，皮瓣最大范围可包括耳郭背面及乳突区的皮肤。在设计皮瓣时注意蒂部应有足够的长度，否则转移幅度较小，易造成张力。视需要可设计成皮肤血管蒂、筋膜血管蒂或单独血管蒂的岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣等。

4）手术步骤：按设计线切开皮肤，深及软骨膜和深筋膜层，沿此平面从皮瓣两侧向耳后皱襞方向剥离，当接近耳后皱襞时，由于血管位置稍深，在耳后肌群深层，应谨慎地将血管蒂分离，切勿损伤血管主干。将皮瓣完全掀起，彻底止血后将皮瓣转移至受区。皮瓣下放置引流。耳后供瓣区用中厚或全厚皮片游离移植覆盖。

（4）锁骨上皮瓣

1）应用解剖：锁骨上皮瓣（superclavicular skin flap）包括颈阔肌在内，亦称颈阔肌肌皮瓣，因其带血管为颈横动脉，故又称颈横皮瓣。皮瓣内含有颈横神经和锁骨下神经，属于良好的感觉皮瓣。锁骨上皮瓣位于颈后三角的下部（即颈外三角下部）后三角由胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘及锁骨上缘所构成。颈横动脉起于甲状颈干者为63.3%，颈横动脉发出后，在前斜角肌和膈神经前方及颈内静脉和胸锁乳突肌后方向外侧行进，并在锁骨上1.5～2.0cm处穿过颈后三角进入斜方肌深面。颈横动脉在胸锁乳突肌后缘下1/4区域发出肌皮浅支，进入锁骨上区的颈阔肌及皮肤内。从起点到入皮瓣处，血管蒂长度平均为2.4cm。血管起点的体表投影在成年人为锁骨上方（1.6±0.6）cm，离颈前中线（5.3±0.7）cm。颈横动脉的伴行静脉较细小，口径为（1.1±0.3）mm，有时缺如，因此，锁骨上皮瓣移植时，常选用颈外静脉或颈前静脉作为皮瓣的回流静脉。颈横神经又称锁骨上神经，来自颈丛，是皮瓣的主要感觉神经，位于颈横动脉肌支的上方，自胸锁乳突肌后缘中点线穿出后，在颈阔肌深面呈扇形向下展开，于锁骨上方穿出颈阔肌（图1-3-20）。

2）适应证：锁骨上皮瓣的游离移植，可用于面、颊、颏部皮肤和皮下组织缺损以及四肢重要功能区域小范围皮肤、皮下组织缺损的修复，鼻、耳、眼窝、唇等器官再造。

锁骨上皮瓣的带蒂移植，可用于颈部食管或咽喉小范围组织缺损的修复。

3）皮瓣设计：根据受区需要，在颈后三角的锁骨上区设计相应面积的皮瓣。以胸锁乳突肌后缘中、下1/4交界处设a点，相当于颈横动脉皮支的起始处为准确的定点，可用多普勒超声仪探测。以胸锁乳突肌的止点（乳突）设b点，或以第5颈椎棘突设b′点，或以肩峰为点b″、ab、ab′或ab″的连线均可构成皮瓣的纵轴，皮瓣设计在纵轴两旁。皮瓣宽度以小于6cm为宜，可直接缝合，因颈部是身体暴露区域，供区采用植皮或附加切口局部皮瓣转移均可留下大量瘢痕。设计皮瓣可以应把颈外静脉或颈前静脉包括在皮瓣范围之内。

4）手术步骤：全身麻醉，患者取平卧位，头向对侧，肩部垫高。先在皮瓣远端切开皮肤、皮下组织及颈阔肌深面，由远蒂端向近端掀起皮瓣，借助于灯光透射辨别颈横动脉肌皮支在皮瓣内的走行方向。血管多半在胸锁乳突肌后方约锁骨上4cm处进入皮瓣。血管定位确定后，完全切开皮瓣的外侧及上端，仅保留胸锁乳突肌后缘的皮肤为皮瓣蒂，由远向近端掀起皮瓣。皮瓣从斜方肌、肩胛提肌、斜角肌表面掀起，保护好进入斜方肌的副神经和臂丛神经锁骨上部的部分分支。当皮瓣游离至胸锁乳突肌后缘时，寻找颈横动脉在甲状颈干的起始处。切断、结扎颈横动脉进入斜方肌的远端，切开胸锁乳突肌表面皮瓣内侧缘的皮瓣蒂，仅保留血管、神经不予切断。

（5）胸三角皮瓣

1）应用解剖：胸三角皮瓣（deltopectoral skin flap）位于前胸上部，由胸廓内动，静脉的肋间穿支所供养，皮瓣位于锁骨下、第4肋间以上的区域，属轴型皮瓣。胸廓内动、静脉在胸骨外缘约1cm的区域，其肋间支穿过肋间肌，进入前胸上部的皮下。因第2肋间穿支有时也较为粗大，动脉直径可达0.8～1.2mm或更粗，可作为胸三角皮瓣的主要供养血管；第3肋间穿支也较粗，亦可作为皮瓣的供养血管；第1、4肋间穿支较细小，难以吻接。胸廓内动脉肋间穿支有1～2条伴行静脉，相对而言，静脉较细小，为0.6～2.5mm（胸肌发达及哺乳期妇女其肋间穿支动、静脉直径较为粗大）。由于伴行静脉的回流通路相对不足，因此该皮瓣游离移植术后常呈青紫，一周内逐步好转。胸廓内动、静脉肋间穿支形成的血管蒂较短，只有1～2cm，给游离移植手术带来一定的不便。

2）适应证：胸三角皮瓣可应用于额部、颊部、颏部、颈部的皮肤和皮下组织缺损的修复，也可用作眼窝、鼻、唇、咽、喉腔及颈段食管部分缺损的再造。

3）皮瓣设计：在胸骨旁线第2肋间或第3肋间设计点a。取胸廓内动、静脉第2肋间穿支为皮瓣的血供来源时，点a设计在第2肋间胸骨旁线处；以第3肋间穿支为皮瓣血供来源时，点a在第3肋间胸骨旁线处，通常取第2肋间穿支，点b设计在同侧肩峰。ab连线为皮瓣的纵轴，该轴相当于皮瓣血管的体表投影，皮瓣设计在纵轴两侧（图1-3-21）。

4）手术步骤：做游离移植时，首先探查皮瓣血管蒂的情况。按设计线先切开皮瓣蒂部的皮肤、皮下组织，直达胸肌筋膜，暴露胸骨旁线第2肋间时应取谨慎的操作，查看胸廓内动静脉肋间穿支的状况。如果第2肋间穿支动、静脉能够供移植吻接，则按原计划切取皮瓣；一旦第2肋间穿支不良，则宜探查第3肋间穿支，并相应调整皮瓣的设计。探明皮瓣血管的情况后，在胸肌筋膜表面由皮瓣的远端掀起皮瓣，近蒂部时，分开肋间肌，以获取较长的血管蒂。做带蒂移植时，根据受区缺损修复的需要，决定皮瓣的范围、形态，及蒂部的长度和旋转移植方式，选用轴型皮瓣、岛状皮瓣或随意型皮瓣移植。轴型皮瓣或随意型皮瓣移植，其蒂部有较多的皮肤及皮下组织相连，但移植时不及岛状皮瓣旋转幅度大。按皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织，直达深筋膜下，在胸肌筋膜表面掀起皮瓣，自皮瓣远端向蒂部逐步分离，防止伤及蒂部胸廓内动、静脉的肋间穿支。皮瓣掀起后作旋转移植，修复受区缺损，应防止皮瓣蒂部过度旋转及受压。如果作岛状皮瓣移植，则应将皮瓣蒂部皮肤、皮下组织一并切开，仅保留肋间穿支与皮瓣相连，移植时旋转更为方便，但也应防止肋间穿支过度扭曲及受压。

（6）前臂桡侧皮瓣

1）应用解剖：前臂桡侧皮瓣（radia forearm skin flap）以桡动、静脉为蒂。桡动脉主干血管发出众多分支形成丰富的血管网和吻合支营养整个前臂皮肤，是前臂皮瓣的解剖学基础。该皮瓣具有血管口径粗、位置浅表、解剖变异少、手术操作简便、皮瓣质地和色泽好、皮下脂肪少及厚薄均匀易塑形等诸多优点，曾在临床广泛应用。前臂桡侧皮瓣的血供主要来自桡动脉，有两条恒定的伴行静脉。桡动脉自肘窝处从肱动脉分出后，沿肱桡肌深面向下走行，其内侧上1/3为旋前圆肌，下2/3为桡侧腕屈肌。动脉后方自上而下依次为旋后肌、指浅屈肌、拇长屈肌及旋前方肌。桡动脉依其与肱桡肌的位置关系可分为两部，上2/3被肱桡肌掩盖，平均长度约11.7cm，称为掩盖部；下1/3段位置浅表，直接位于皮下，仅被浅、深筋膜覆盖，平均长度约10cm，称为显露部。桡动脉起始端的外径平均为2.7mm，前臂中部掩盖与显露两部交界处的外径为2.3mm，故桡动脉皮瓣的远、近两端均可作受区动脉吻接之用。前臂桡侧皮瓣的回流静脉可选用头静脉或与桡动脉伴行的桡静脉。头静脉是前臂皮瓣主要回流的浅静脉，起自手背桡侧，沿前臂桡侧上行，与桡侧皮神经伴行，在肘窝处分别注入肘正中静脉或头静脉。在前臂中部，头静脉口径平均为2.8mm。前臂皮瓣游离移植时，多以头静脉作为回流的主干。桡动脉伴行的两条桡静脉，平外径为1.3mm。皮瓣移植时单纯吻合桡静脉，皮瓣也能存活。前臂外侧皮神经是肌皮神经的一个终末支，在肘窝肱二头肌腱外侧穿出深筋膜，位于头静脉深面，其上端横径平均为3.0mm，可作为感觉皮瓣的吻合神经（图1-3-22）。

2）适应证：口腔面部软组织缺损的修复，包括颌面部肿瘤切除软组织缺损、外伤瘢痕遗留畸形，及口底软组织缺损的修复等；器官再造，如全鼻再造、阴茎再造、舌再造、眼窝再造等；手部创伤引起的大面积皮肤软组织缺损的修复，可用于手部严重瘢痕挛缩畸形，切瘢畸形矫正后深部组织裸露者，以及虎口挛缩矫正后的创面修复。

3）皮瓣设计：在肘窝中点与腕部桡动脉搏动点作一连线，该连线为桡动脉的体表投影，也是皮瓣设计的纵轴线。由于桡动脉在显露部的分支明显多于掩盖部，因此，前臂皮瓣游离移植时，应以桡动脉下段为纵轴。修复手部创面行逆行岛状游离移植时，皮瓣的旋转轴应位于桡动脉搏动处，皮瓣常设计在掩盖部。皮瓣切取时，应保留贵要静脉及其表面皮肤，以利于手部的静脉回流。

4）手术步骤：手术在止血带下进行。根据设计线，在皮瓣的桡、尺侧作适当的纵形切口。循深筋膜与肌膜之间向中线做锐性分离。尺侧分离至桡侧腕屈肌腱，桡侧分离至肱桡肌腱，注意勿损伤自桡动脉发出的细小分支。必须从桡动、静脉的深面掀起皮瓣并仔细结扎桡动脉发出的肌支。皮瓣切取有两种方式：

a.游离移植：切断皮瓣远端的前臂正中静脉、头静脉、桡动脉及其伴行静脉，结扎。此时已形成带桡动、静脉和头静脉蒂的前臂皮瓣，放松止血带后，观察皮瓣血液循环，确定皮瓣血供良好无误时，再切断血管蒂，确切结扎供区血管。

b.逆行岛状转移：前臂皮瓣在桡动、静脉近端切断之前必须用血管阻断夹阻断血供，观察手与前臂逆行皮瓣的血供情况。无异常时即可将桡动、静脉血管束近端切断并妥善结扎。皮瓣就可以通过皮下隧道行至受区进行修复，如果皮瓣体积过大，通过隧道有困难时，可以直接切开皮肤，并作适当分离以减少蒂部张力，供瓣区取全厚或中厚皮修复。

（7）手指血管神经皮瓣

1）应用解剖：手指血管神经皮瓣（digital neurovascular bundle skin flap）以指掌侧固有动脉为轴，具有血管解剖恒定、血供可靠，位置相对隐蔽、质地与受区近点，以及能满足手部中、小面积软组织缺损的修复要求等优点。尺动脉的末端和桡动脉的掌浅支吻合形成掌浅动脉弓，从掌浅动脉弓分出的指掌侧总动脉及由正中神经和尺神经所分出的指掌侧总神经，在掌侧屈肌的两侧并行，于蚓状肌表面前行，至掌指关节附近，分别接受来自掌深弓的掌心动脉，并各发出一穿支连于掌背动脉，然后再分为两条指掌侧固有动脉，分别至第2～5指的相对缘。神经位于动脉掌侧，指掌侧固有神经在近侧基部恒定地发出一较大的背侧分支，斜形走向近侧指间关节的背面，供应同侧中及远的指背侧皮肤（图1-3-23）。

2）适应证：拇指、示指指腹软组织急性创伤缺损者。拇指、示指等重要感觉部位，用皮管或皮片修复术后需要重建感觉功能者。手指掌侧瘢痕挛缩畸形，瘢痕切除矫正畸形后骨、关节、肌腱暴露者。神经损伤致使手指重要区域感觉缺失者。手指重要感觉区有广泛瘢痕者。与其他皮瓣组合修复拇指脱套伤或再造拇指。

3）皮瓣设计：常选自中指或环指尺侧面，以一侧指血管束作为皮瓣的轴位血管。皮瓣可切取的范围，近侧以不破坏指蹼缘为原则，远端至甲根部，两侧不超过指掌、背侧中轴线，皮瓣旋转轴应位于指总动脉起始部。

4）手术步骤：止血带下进行手术。沿血管蒂纵轴切开皮肤，找到指掌侧血管神经束。然后按设计线切开皮瓣四周皮肤，从深筋膜与腱鞘浅层之间的疏松层掀起皮瓣。如果不需要带神经，则分离血管蒂时必须精细操作，最好在镜下紧贴神经外膜游离血管蒂。将神经留在原位，使疏松结缔组织尽量多地保留在血管束四周，这样不易损伤血管主干和分支，放松止血带后观察皮瓣血液循环情况，并进行彻底止血。最后，将皮瓣通过宽敞的皮下隧道转移至受区修复创面，供区用全厚皮片修复。

（8）肩胛皮瓣

1）应用解剖：肩胛皮瓣（scapular skin flap）的血管蒂旋肩胛动脉及其分支为肩胛皮动脉或旁肩胛皮动脉。肩胛下动脉自腋动脉第3段发出（外径为4.0～4.5mm），在肩胛下肌表面向下行走2～3cm后，分成为旋肩胛动脉（外径为2.5～3.5mm）及胸背动脉（外径为2.5～35mm）。旋肩胛动脉向后穿出三边孔到冈下肌肉表面，分成水平走行的肩胛皮动脉及向下走行的旁肩胛皮动脉两个终末支，从肩胛下动脉发出至肩胛骨外侧缘血管带的长度为4～6cm，而从肩胛骨外侧缘到皮瓣还可有2～3cm长的血管蒂（此处血管外径为1.5～2.5mm）与动脉伴行的有两条静脉，其间有多数交通支相连接（图1-3-24）。

2）适应证：带蒂转移修复腋窝软组织缺损；去除表皮后用以填充凹陷性软组织缺损；游离移植修复远位缺损；带肩胛骨外侧缘或内侧缘，形成骨皮瓣，修复骨及软组织复合缺损（如上颌或下颌骨及面部软组织复合缺损等）。

3）皮瓣设计：肩峰与肩胛下角连线中心与肩胛外缘处为旋肩胛动脉在三边孔穿出点，设计以水平走行的肩胛皮动脉及向下走行的旁肩胛皮动脉为轴型血管的皮瓣。

4）手术步骤：先切开皮瓣的上缘直达冈下肌、小圆肌，沿肌肉表面的疏松结缔组织层向下剥离，将皮瓣向下翻转，从分支到主干暴露肩胛皮动脉。切开皮瓣的内侧缘及下缘。皮瓣向外侧翻转，沿肩胛皮动脉的主干向外解剖到达三边孔。三边孔由上方的小圆肌、下方的大圆肌及外侧的肱三头肌长头组成。继续向三边孔内解剖，到大、小圆肌的细小肌支应妥善结扎。进入三边孔后，有到冈下肌及肩胛下肌的肌支应结扎。到此处，皮瓣血管蒂的长度为4～6cm，进一步解剖旋肩胛动脉到与胸背动脉汇合成的肩胛下动脉处，蒂的长度可增加到7～10cm。为便于解剖，可向腋窝方向延长皮肤切口，以增加血管蒂的显露。旁肩胛皮瓣和肩胛-旁肩胛联合皮瓣的采取方法与前述相同，只是皮瓣的大小和位置不同。

（9）股前外侧皮瓣

1）应用解剖：股前外侧皮瓣（antelateral femoral skin flap）以旋股外侧动脉降支为血管蒂，此皮瓣供区隐蔽，血管蒂长，管径粗，不损伤重要的血管、神经组织，取瓣后不影响肢体功能。股前外侧皮瓣位于股部前外区，是由旋股外侧动脉降支及其发出的股外侧肌皮动脉穿支和肌间隙皮支供养的。旋股外侧动脉降支在股直肌与股外侧肌之间下行，体表定位可在腹股沟韧带中点至髂前上棘与髌骨外上缘连线（髂髌线）中点的连线上，这一连线的下2/3段即为旋股外侧动脉降支的体表投影。降支在肌间隙中可以作为皮瓣血管蒂的长度为8～12cm，在发出第1个股外侧肌皮动脉穿支上方约10cm处，是截断和吻接的常用部位，此处降支的外径平均为2.5mm（1.1～2.8mm）。股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经，它从腰丛发出后，穿过股沟韧带，分为前支和后支。在髂髌连线中点，即第1肌皮动脉穿支浅出点附近，可见纵形的股外侧皮神经，呈扁平状，横径为1.0～1.5mm。以髂髌连线上1/3段作为定位标志，可找出此神经近端，并作为皮瓣神经蒂而制备带感觉的皮瓣（图1-3-25）。

2）适应证：较大创面的修复，如较大的创伤、瘢痕挛缩等；较深层的组织缺损，如头颅、足踝部伴肌腱、韧带的损伤、足底跖腱膜的修复；需要薄型皮瓣修复者，如颜面、颈肩、手背、足背等部位的缺损；构成带感觉神经的皮瓣，用以修复足底、足跟、手掌等感觉恢复要求较高部位的缺损。

3）皮瓣设计：患者取平卧位，自髂前上棘至髌骨外上缘作一连线，在连线中点用多普勒超声血流仪先测出第1肌皮动脉浅出点位置，多数在以髂-髌连线中点为圆心、3cm为半径的范围内，设计时把此点落于皮瓣的上1/3部中央附近。再根据缺损部位的需要，以髂-髌连线为中轴线画出皮瓣，可设计成椭圆形、菱形或半月形，面积在15cm×25cm左右。上界在阔筋膜张肌的远端，下界在髌骨上7cm，内侧达股直肌内侧缘，外侧至股外侧肌间隔或更大些。若作逆行岛状皮瓣，最好把第1肌皮动脉穿支点设计在皮瓣中央；皮瓣尽可能向下设计，皮瓣的旋转点放在髌骨外上缘上5～6cm，就能使皮瓣逆行翻转至膝下达10cm处。在解剖血管蒂的过程中，应注意保护好伴随旋股外侧动脉降支走行的股神经，股神经在降支的内侧面及前侧下行，降支切断后，要从股神经下抽出，股神经发出的肌支，要小心保护，如有损伤，会导致所支配肌肉的萎缩。

4）手术步骤：解剖、游离第1肌皮动脉穿支或肌间隙皮动脉是切取皮瓣的关键。按术前设计降支血管的标志线，在内侧作切口，并沿皮瓣内侧缘向下延长，切开皮肤、皮下组织及深筋膜。找到股直肌与股外侧肌之间隙，把股直肌与股外侧肌分开，即可找到旋股外侧动脉降支，顺降支向上向内分离至起始部，但不必暴露旋股外侧动脉，沿降支由上而下分离，向内拉开股直肌，细心寻找降支向外侧发出的分支，如为肌间隙皮支，则游离十分容易，如为肌皮穿支，则追踪直至进入股外侧肌为止同时将皮瓣的上、内、下周边切开，从阔筋膜下向外掀开皮瓣，越过股直肌表面后开始缓慢分离，在股外侧肌与阔筋膜之间仔细寻找进入筋膜的穿支。由于筋膜下只有少许疏松结缔组织，因此要辨认穿支并不困难。但有些穿支很细，操作中的反复刺激又常导致血管痉挛，外径仅0.2～0.3mm，稍不注意就会被误伤。找到穿支后，沿穿支逆行追踪，剪开覆盖其上的股外侧肌，直至穿支全部暴露，并与降支有明确的连续为止。关于静脉选择，一般应保留两条伴行静脉作回流，股外侧浅静脉多不必吻合，除非特殊情况才使用皮下浅静脉，以增加皮瓣的血液回流。股外侧皮神经是该皮瓣的感觉神经，一般性创面修复也可不吻接神经；但在负重、需耐磨部位，或手掌侧面等有特别要求的部位，应选择股外侧皮神经以吻接。

（10）足背皮瓣

1）应用解剖：足背皮瓣（dorsal foot skin flap）的血供主要来自足背动脉和大、小隐静脉。足背动脉是胫前动脉的延续，从踝关节前方经伸肌支持带深面到达足背，贴附于距骨头、舟骨、中间楔骨及其韧带的背面前行，内侧有长伸肌腱，外侧为趾长伸肌腱及趾短伸肌，表面为足背深筋膜所覆盖，其远侧经内侧楔骨与第1跖骨间，进入第1跖骨间隙，表面有拇短伸肌越过，在第1跖骨间隙后端，分为足底深支和第1跖背动脉，足背动脉及其分支都发出一些细支穿出深筋膜，分布于足背皮肤及皮下组织，这是足背皮瓣的主要血供来源。足背浅静脉大致可分为浅、深两层，浅层形成一个接近真皮的静脉网，起始于足背的内、外侧缘及组织背面，逐步汇集成一些较细的静脉干，越过足背静脉弓向内上方行走，最后成为几支较粗的足背浅静脉，在小腿中部注入大隐静脉。足背皮肤组织的感觉神经部分来自腓总神经深支，称腓深神经，它伴随足背动脉下行，向前分布于第1趾蹼间的皮肤组织及第1、2跖趾关节。但更主要的是其来自腓浅神经的分支。它们从外侧方向内侧下行，在浅筋膜上行走，分布于足背的大部分区域，直到趾近侧部位的背面（图1-3-26）。

2）适应证：足背皮瓣多用于手、足部皮肤软组织缺损的修复。

3）皮瓣设计：根据移植需要，在足背上设计好切取皮瓣大小的图形，并用美蓝画出，皮面的远端可接近于趾蹼，两侧可各到第1和第5跖骨内、外缘，近心端可达伸肌支持带上下。

4）手术步骤：从皮瓣的远端向上方近心端进行。先在趾蹼上方作横切口，直达腱膜表面，注意应保持长伸肌腱、趾长伸肌腱周围膜的完整性。切断跖背静脉，在第1跖间隙远端可能出现第1跖背动脉，亦予以结扎切断，使它包含于皮瓣中。沿皮瓣的内、外侧各作切口，深度在深筋膜表面和伸肌腱的腱周围膜表面，注意保护大、小隐静脉和足背浅静脉，以便在切断皮瓣的血供前有较多的静脉血管可供选择。从远端将皮瓣掀起，在短伸肌腱和长伸肌腱的汇合处将短伸肌切断，给予标志，使短伸肌腱包含在皮瓣中。继在第1跖间隙中进行解剖分离，解剖层次在骨间肌肌膜表面和短伸肌腱的深面间进行。

在两侧牵引趾长伸肌腱和长伸肌腱，以暴露第1跖背动脉，再在第1跖间隙的基底部结扎并切断足背动脉的足底深支及其伴行静脉。在足背动脉深面和跗关节表面分离足背动脉及其上方的皮瓣。此时在跗关节内、外侧有跗内侧动脉和跗外侧动脉，应在离足背动脉较远处结扎切断之。此处恰巧是短伸肌肌腹部位。拉开趾长伸肌腱，可切断短伸肌部分肌腹，以使这部分肌腹包含在皮瓣中。

为了防止将皮瓣和足背动脉间的组织联系拉断，在分离过程中，应随时将皮瓣的真皮下层组织和深组织分别予以定位缝合，这样皮瓣间的组织和血供联系就不至于因牵拉而中断，以保证足背皮瓣动脉供应系统的完整性。将两侧皮肤切口在皮瓣近心端相连接，为了切取足够长度的足背动脉蒂，切口还可向小腿方向延长。应分离足够长度的足背动脉和足背静脉，必要时可以切开伸肌支持带，以便于向上方暴露胫前动脉。待整块皮瓣除动、静脉血管蒂以外已游离完毕，即可等待受区准备妥善后予以断蒂并进行移植。解剖足背皮瓣时，应特别注意勿切取过浅，随时保护足背动脉和皮肤间的联系，手术中应以锐性分离主。皮瓣边缘血管较多，不作吻合的小血管应仔细结扎，防止术后出血。在吻合血管前，应先将在受区作适当缝合固定，并决定血管吻合的方位，保证吻合血管有一个稳定的组织移植床，防止扭曲。

切取足背皮瓣后，足背部的创面可采取中厚皮片移植覆盖修复。因为保留腱周围膜的完整，可保证植皮片成活和术后肌腱功能滑动正常。如腱膜受损伤，腱组织暴露，应设法应用邻近疏松组织覆盖，否则中厚皮片就不易在腱上成活，或在成活后造成肌腱粘连，发生功能障碍。由于术中足背静脉均被切除，使足部静脉回流大大减少，故术后常可发生足部肿胀。所以应在术后常规应用弹力绷带包扎肢体3个月，以防止足部水肿，术后2～3个月一般都恢复正常。此外还可发生则皮肤感觉迟钝，但一般均能逐步恢复。

（11）足底内侧皮瓣

1）应用解剖：足底皮瓣（plantar skin flap）的动脉来自胫后动脉的两个终末支，即足底内侧动脉和足底外侧动脉。胫后动脉至内踝与跟骨结节之间，穿外展肌起点的深面，分为足底内侧动脉及足底外侧动脉。足底内侧动脉穿行于外展肌与趾短屈肌之间，其主干及其深面由起点至第1跖骨头，平均长9.8cm，行程中分出肌支和皮支。足底内侧动脉深支发出的皮支，在跖腱膜内侧浅出至皮下，分布于跖腱膜表面的皮肤，是足底非负重区皮瓣的主要血供来源。皮瓣的静脉回流以深静脉为主，必要时亦可选用大隐静脉及其属支作吻接静脉，供皮瓣静脉回流。足底内侧神经及足底外侧神经是来自胫神经的两终末支，与同名血管伴行（图1-3-27）。

2）适应证：主要应用于足底负重区域软组织缺损的修复。

3）皮瓣设计：根据受区的形态需要设计足底皮瓣，以选用足底内侧部为佳，其部位正处于足弓的顶部是非负重区；亦可根据足底负重部与非负重部的角化层厚度及色差来确定皮瓣的位置，一般将皮瓣设计成纵向的圆形（图1-3-28）。

4）手术步骤：在内踝的后下方纵形切开皮肤，显露胫后血管并与胫神经分离，用橡皮片将胫后血管提起，解剖至皮瓣边缘，然后切开皮瓣的内侧缘与蒂部切口相连，切断外展肌，继续沿胫后血管向远端分离至足底内侧血管和足底外侧血管分叉处。如确定用足底内侧动脉作为皮瓣轴型血管，可将足底外侧动脉在起始部结扎切断。足底内侧血管的皮支一般为2～3支，在该动脉的起始部可见一皮支，分出后与主干平行向远端行进一段后，转向浅面进入皮瓣近端。继续沿足底内侧动脉深面向远端解剖，在皮瓣中部可见垂直进入皮瓣的皮肤穿支，皮肤穿支部位确定后，可切开皮瓣的外侧缘，于跖腱膜的浅层翻起皮瓣，在接近足底内侧皮肤穿支时，可进入跖腱膜深层，保护皮支。

必要时在穿支周围应留少许肌肉组织同皮瓣一同取下。在切取皮瓣时注意保护趾总神经，因该神经位置较浅，有时会误认为跖腱膜组织而将其损伤。在用足底内侧皮瓣修复同侧足跟时，不需要很长的血管蒂，有时亦可不切断足底外侧动脉，以足底内侧动脉起始部为原点，将皮瓣向足跟旋转。在作逆行岛状足底皮瓣修复足底前部负重区时，最好选用足底内侧血管为轴型血管的足底岛状瓣，因有足底弓，足底深支与足背动脉相连，可获得丰富的血供。

（五）肌皮瓣

1.肌皮瓣的解剖基础

意大利外科医师 Tansini于1906年首先在临床上使用了肌皮瓣，他在乳房切除后应用背阔肌肌皮瓣修复，获得满意效果。在此之前他曾应用腋窝至后背部形成的皮瓣修复乳房缺损，然而在多例手术后，经常有不顺利的情况，即皮瓣血供障碍，甚至1/3的皮瓣发生了坏死。为了探明皮瓣坏死的原因，他与解剖学教授一起研究，后来发现了皮瓣基底部应该有重要血管进入此皮瓣，血液供应主要来自旋肩胛动脉及胸背动脉，特别是胸背动脉，若将该血管与背阔肌及其上方的皮肤一并掀起，不仅修复的组织量足够，外形好，而且血供也很好。

Owens（1955）应用蒂在近心端的胸锁乳突肌肌皮瓣修复口角、鼻翼部皮肤缺损，他认为此法不仅增加了血供，而且可获得组织厚度和神经支配；Bakamjian（1963）将Owens的方法用于上颌窦癌的根治，且未作延迟，一期转移获得成功；Desperez（1971）用包括两侧背阔肌和斜方肌在内的肌骨复合皮瓣在中央部对合的方法，修复大的脑脊膜膨出；Orticocheadg（1972）用股薄肌复合皮瓣修复小腿较大的皮肤软组织缺损。

肌皮瓣的迅速普及推广是20世纪70年代后期的事。在1972～1973年期间，McGregor Jacksoru Danid等对皮瓣血供方面进行了深入研究，进而将其区分为轴型皮瓣与随意型皮瓣两大类，成为肌皮瓣、游离皮瓣发展的重要基础。其后Mccraw（1976）又对许多肌皮瓣的血供进行了研究。Mathes（1977）报道了临床大量应用的情况，证实肌皮瓣血供丰富，操作容易，在乳房重建、肿瘤、褥疮、放射性溃疡切除后的创面修复，以及急症创伤修复等方面，都有广泛的应用价值。此后，在全世界，包括中国，肌皮瓣的应用就迅速地开展起来。

（1）肌肉的血管解剖

1）Ⅰ型：即单一血管蒂。进入肌肉的营养血管只有一组，如腓肠肌、股直肌、阔筋膜张肌等（图1-3-29A）。

2）Ⅱ型：即优势血管加小血管蒂，有的学者称其为大小血管蒂。有1～2个大血管束，从肌肉的起点或止点进入，另外亦有一小血管蒂，如小趾展肌、拇外展肌、股二头肌、趾短屈肌、股薄肌、腓骨长肌、颈阔肌、半腱肌、比目鱼肌、胸锁乳突肌、斜方肌、颞肌、股外侧肌等（图1-3-29B）。

3）Ⅲ型：即两个优势血管（或称双大血管蒂）。有两个大血管束同时来自不同动脉，如臀大肌、腹直肌、前锯肌、半腱肌等（图1-3-29C）。

4）Ⅳ型：即节段性血管蒂。一块肌肉由几组节段性血管供养，如趾长伸肌、长伸肌、趾长屈肌、长屈肌、缝匠肌、股薄肌、胫前肌等（图1-3-29D）。

5）Ⅴ型：即一个优势血管蒂，加次要的节段性血管蒂（又称一大血管蒂加节段性血管蒂），如胸大肌、背阔肌等（图1-3-29E）。

由此我们可以明确，肌肉的血供大多数是多源化的，各动脉支间有丰富的吻合支，但有一支直径最粗，供给该肌大部分血液，称为主要营养动脉。在临床应用时应力争保留或吻接此条主要营养动脉以确保肌瓣或肌皮瓣的成活。

（2）肌皮瓣表面皮肤的血供：

众所周知，肌肉表面皮肤的血供是由进入肌肉的血管发出肌肉皮肤动脉穿支分出的皮肤血管供应的，又称为肌皮动脉系统（musculocutaneous arterial system）。

肌皮瓣表面皮肤的血供方式可以细分为以下3种情况。

1）肌肉皮肤血管穿支（musculocutaneous perforator artery）：简称肌皮穿支，是节段性血管和皮肤血管系统之间的连接血管。这些血管不仅在肌肉内有分支，而且有无数分支穿出肌膜及深筋膜，以近似垂直方向进入皮下脂肪层形成皮下血管网而成为肌肉皮肤穿支。这是营养皮肤的主要形式。

2）肌皮血管缘支（septocutaneous branch）：是肌皮动脉发出的侧支，主干没有穿过肌肉实质，而是沿着肌肉边缘的肌间隙进入皮下层，营养皮肤。

3）皮下血管网（subcutaneous vascular plexus）：肌皮瓣表面皮肤可与邻近皮肤间的血管网形成广泛的吻合支，从附近皮下获得部分营养。

实际上肌肉皮肤的血供是多样性的，详细的尸体解剖观察后发现以下类型：①由肌肉上水平走行的主血管向上下发出肌支和皮支（图1-3-30A）；②皮支与肌支分为两条，各自单独走行，如下肢的阔筋膜张肌等（图1-3-30B）；③来自肌肉下方的血管在途中向肌肉发出分支，并贯穿肌间或肌肉，其终支再分至皮肤，如臀大肌等（图1-3-30C）；④在肌肉内走行的肌支，向皮肤发出了数个垂直的穿支，如背阔肌等（图1-3-30D）。

（3）肌皮瓣的分类及优缺点：

肌皮瓣（musculo cutaneous flap）是一种复合组织瓣，即利用身体某块肌肉（或一部分肌肉）连同其浅层的皮下组织皮肤一并切取，用于较大创面缺损的修复及肌肉功能的重建。由于可免除肌瓣转移后在其上植皮，因此应用更广。其手术操作容易，血管分布范围无变异，血液供应非常良好；抗感染能力强；部分肌皮瓣面积大、体积厚，用于覆盖创面、充填缺陷作用明显；带血管神经移植可以用于肌肉功能的重建；应用显微外科技术，可进行远位转移；几乎在身体的任何部位（头、颈、四肢、躯干等）均可形成肌皮瓣（图1-3-31）。但具有因肌肉转移后而致供区肌力减弱，供区常有凹陷畸形，影响美观的缺点，所以应严格掌握适应证及原则。

1）修复软组织缺损，特别是较深的缺损，以及局部血液循环差而较难愈合的创面，如慢件溃疡、放射性溃疡、伴有慢性骨髓炎等感染的创面等。

2）用于组织器官再造，如乳房、阴道等。

3）用于肌肉功能的重建，如屈肘、屈腕功能等。

肌皮瓣的切取必须符合以下3条原则：①由肌肉表面或肌肉内走行的肌皮动脉供血给皮肤；②有协同肌可以代偿其功能，不会因为该肌肉转移后引起明显的功能障碍；③以血管蒂为轴，有相当大的移动或旋转范围。

2.临床常用肌皮瓣

（1）背阔肌肌皮瓣

1）应用解剖：背阔肌为三角形边皮肌肉，以腱膜形式起于下部胸椎、腰椎、骶椎的棘突和棘上韧带、髂嵴后部以及最下3～4肋骨。背阔肌血供为多源性，主要由胸背动脉供应，此外还有肋间动脉、腰动脉和颈横动脉的分支。肩胛下动脉发自腋动脉的第三段，通过腋窝下行，发出旋肩胛动脉后，形成胸背动脉，后者越过大圆肌后，沿背阔肌深面靠近该肌前缘下行，于腋皱襞下6～7cm处，进入肌肉。入肌前血管蒂长81mm，外径2.4mm，沿途发出分支分布前锯肌、大圆肌，并与胸外侧动脉分支吻合交通。胸背动脉入肌后，通常分为内侧支和外侧支（图1-3-32）。内侧支几乎与肌纤维平行，向内行走，分布于背阔肌的内上部。外侧支距肌肉前缘20～30mm向下走行，并逐级分支呈梯形分布于肌肉的前下部。内、外侧支的分支间均有交通吻合。背阔肌的下1/3主要由发自肋间动脉和腰动脉的分支供应，这些血管支呈纵行排列，离后正中线 5cm左右，分别于第10～12肋下缘进入肌肉后呈节段性分布，相互之间，以及与胸背动脉的分支间，均有交通吻合（图1-3-33）。诸动脉都有肌皮穿支穿过肌膜和筋膜，进入皮下组织，供应肌肉表面的皮肤。此外，由旋肩胛动脉发出的直接皮支也为该区域的皮肤组织提供营养。回流静脉为各动脉的伴行静脉。

背阔肌的运动神经为胸背神经（颈5～颈7）。胸背神经沿肩胛下肌下行，位于胸背动脉后外方，与之伴行进入肌肉。在肌肉内的分支和行径与动脉分支相同，构成血管神经束。

2）适应证：大面积皮肤组织缺损，合并有深部组织缺损，需要进行组织填充修复者；皮肤组织缺损并有肌肉缺损，需进行功能修复者；乳房再造；修复血供不良创面、入放射性慢性溃疡、慢性骨髓性溃疡等。

3）手术方法及步骤

肌皮瓣设计：根据受区创面大小、形状所在部位，确定背阔肌肌皮瓣移植和具体取肌皮瓣的部位和大小范围。可以上背部横行皮肤为主要供区的背阔肌肌皮瓣（图1-3-34），也可以背腰部皮肤为主要供区的后背阔肌肌皮瓣（图1-3-35），这是最常选用的背阔肌肌皮瓣的术式。在腋窝下方2.5cm，与背阔肌前缘后方1.5～2.5cm垂直线的交叉处，设计点a，即胸背动、静脉及神经蒂的体表投影点，于骶髂关节上缘设计点b，a、b两点之间的弧形连线构成肌皮瓣的纵轴，根据受区的需要决定皮瓣的大小及形态。皮瓣的宽度在6～8cm，供区可拉拢缝合。皮瓣的设计宜略大于受区皮肤缺损范围，即增加1～2cm宽度及长度，在皮瓣纵轴两侧，用亚甲蓝绘出要切取皮瓣的范围，切取的范围可达15cm×35cm。

切取肌皮瓣：背阔肌近腋窝部，肌肉肥厚，分界清楚。自腋窝下沿背阔肌前缘切开皮肤组织暴露背阔肌前缘，钝性分离出前锯肌的肌间隙，分开脂肪组织，即可暴露胸背动、静脉和神经，如需长的血管蒂，可向头侧继续分离，追溯至肩胛下动脉。暴露血管神经束后，继续向远端钝性分离，并向内翻起背阔肌，辨清血管神经束在肌肉内的行径，切断肌肉的止点部，然后在肌肉深面由外向内、由上向下钝性分离，直至需要的宽度和长度，按设计的切口线，切开皮肤、肌肉。至此，肌皮瓣已完全游离。在切断分离过程中，随时将皮缘与肌肉做暂时性缝合固定，防止皮肤组织与肌肉分离。

（2）胸锁乳突肌肌皮瓣：

Owens（1955）首先报道胸锁乳突肌肌皮瓣（sternocleidomastoid musculo cmaneous flap）局部转移修复颌面组织缺损。Conley（1972）设计了带有锁骨的胸锁乳突肌复合组织瓣修复伴有骨缺损的口腔组织缺损。Ariyan（1979）进一步研究了胸锁乳突肌的血液供应、皮瓣设计及切取方法。为避免切取胸锁乳突肌肌皮瓣造成的“歪颈”后遗症，原林（1984）、周训银（1987）先后研究了胸锁乳突肌单头肌皮瓣的解剖学，并将其广泛地应用于临床。

1）应用解剖

胸锁乳突肌起自胸骨、锁骨，斜向后上方，止于颞骨乳突及上项线。胸骨头起始多为腱性，起自胸骨柄前面同侧半的上1/4范围内。锁骨头起自锁骨内侧半的内中1/3处，起始处的内侧端距锁骨内侧端1.1cm，起始处外端距锁骨中点2.5cm，锁骨头为肌性，有利于锁骨头带锁骨作成骨肌皮瓣。所带锁骨主要为锁骨内侧端，宜保留锁骨内侧端于原位，以保全胸锁关节及其功能。在肌肉起始处，锁骨头比胸骨头宽；但在肌肉中点，胸骨头的宽度和厚度都大于锁骨头。锁骨头向上行走时，大多逐渐走入胸骨头的深面。在锁骨上方，两头之间呈现一个三角形裂隙，即胸锁乳突肌三角。由于该肌的中下份两个头易于分离，可分离长度约为7.6cm，因而有利于单头肌皮瓣应用。胸锁乳突肌的上部主要为枕动脉的肌支；中部主要为甲状腺上动脉及颈外动脉发出的分支；下部主要为甲状颈干和颈横动脉的肌支（图1-3-36）。胸锁乳突肌的静脉为各支动脉肌支均有1～2支伴行静脉，由于肌支静脉较细，故在设计皮瓣时，可考虑将颈外静脉包含在皮瓣内。颈外静脉越过胸锁乳突肌表面，在肌肉上、下缘处平均外径分别为4.0mm和4.5mm。

胸锁乳突肌的运动神经主要来自副神经，也有来自颈丛的小分支。胸锁乳突肌下部皮瓣供区的感觉神经来自颈丛皮神经的颈前皮神经和锁骨上皮神经。

2）适应证：同侧中下面部的皮肤软组织缺损；颌面部洞穿性缺损及气管瘘时作为衬里组织；携带肌肉可修复面部凹陷性缺损，肌段可代替咬肌修复咀嚼肌瘫痪，恢复咀嚼功能；携带锁骨段可修复伴有下颌骨缺损的皮肤缺损；舌再造也可作为吻合血管游离移植修复远位的组织缺损。

3）手术方法及步骤

①下端血管蒂胸锁乳突肌肌皮瓣：该肌皮瓣以甲状颈干及颈横动脉的小分支为血供来源，蒂部选在胸锁乳突肌下部的两头起始处，将胸锁乳突肌的上端肌肉及其表面皮肤形成皮瓣，但临床上较少应用（图1-3-37A）。

②上端血管蒂胸锁乳突肌肌皮瓣：该皮瓣以枕动脉和甲状腺上动脉为血管蒂，将胸锁乳突肌下部形成皮瓣移位修复缺损，以乳突下4cm处为皮瓣血管蒂旋转中心，以此点至锁骨的距离为半径，根据要修复的受区缺损范围及形状设计皮瓣的大小。但皮瓣的最下界以不超过锁骨下4cm，前后缘不超过肌肉边缘3cm为宜，上端视需要酌情切取，标出切口线及肌肉血管蒂位置。

先作肌皮瓣蒂部切口，切开皮肤、颈阔肌及颈浅筋膜，行筋膜下分离，显露胸锁乳突肌前后缘。再切开皮瓣的前侧及下端切口，分离并切断胸锁乳突肌的两个肌头，从前到后，从上到下，依次切开皮瓣周缘，将颈深筋膜浅层连同胸锁乳突肌一起向上掀起，分离至血管神经蒂部。分离肌皮瓣时及时将深筋膜肌肉及皮下组织缝合固定，防止皮瓣与皮下组织滑脱，亦可保护来自血管蒂部的肌缘支。如受区部位较近，所需蒂部不长时，可以保留甲状腺上动脉至胸锁乳突肌的分支，切断结扎该动脉至甲状腺的腺支。若受区较远，所需蒂部较长，可切断甲状腺上动脉，而以枕动脉为血供来源，但要特别注意保护来自枕动脉的前上缘支。肌皮瓣转移后，供区可采用游离皮片移植修复，或于供区后侧设计一个三角形VY推进皮瓣修复，避免另外选择供区取皮修复（图1-3-37B）。

（3）斜方肌肌皮瓣：

斜方肌为项背部浅层扁而阔的一块肌肉，其血管供应和神经分布较恒定，可以形成不同类型的皮瓣或携带骨骼形成复合组织瓣，供区多可原位缝合。因此，斜方肌肌皮瓣（trapezuis musculo cutaneous flap）是整形外科理想的供区之一。

1）应用解剖

斜方肌整块肌肉可分为上、中、下3部分。斜方肌的动脉主要来自颈横动脉及其分支。此外，还有枕动脉、椎动脉、颈深动脉、最上肋动脉及肋间动脉背外侧支，在斜方肌的外侧缘有肩胛上动脉的分支。颈横动脉起源于甲状颈干者占58.33%，起源于锁骨下动脉者占40%，起源于肋颈干者为1.67%。颈横动脉的全程分为颈、背两段。颈横动脉浅支的出现率为100%，浅支除分布到斜方肌上、中部外，还发出分支供肩胛提肌、肩胛舌骨肌下腹、冈上肌等。紧贴斜方肌下行的浅支，并分为4大分支：升支、横支、降支及肩胛冈支并与其他动脉分支吻合形成广泛血管网。斜方肌的回流静脉为各支动脉的伴行静脉，以颈横动脉伴行静脉为主要回流静脉。斜方肌主要受到副神经和颈3、4神经的支配。副神经主要支配斜方肌的运动功能。颈3、4神经的分布范围较小，支配斜方肌靠近上部前缘的肌纤维（图1-3-38）。

2）适应证：斜方肌肌皮瓣系多源性血供，同时该肌皮瓣组织量大，可满足不同类型的组织缺损修复的需要；用于颌面部及颈部大面积瘢痕挛缩的修复；头颈外伤、各种炎性病灶切除后、各种肿瘤扩大切除后的组织缺损。肌皮瓣可以去除表皮后用于充填半面萎缩症的凹陷畸形。

3）手术方法及步骤

①上斜方肌肌皮瓣：上斜方肌肌皮瓣血管蒂以颈横动脉浅升支为首选，其终末支与枕动脉的降支相互吻合，故亦可选用枕动脉为血管蒂。皮瓣以肩锁关节为中心设计，前切口线沿斜方肌前缘，后切口线与前切口线基本平行，上界最高可达乳突区，远端止于肩峰。皮瓣的长宽比例一般为（2～3）：1，该肌皮瓣主要包括斜方肌的上部肌纤维及其表面覆盖的皮肤，其近端1/3为肌皮瓣，远端2/3为筋膜皮瓣（图1-3-39）。

切开皮瓣的周边，在深筋膜层分离皮瓣远端部分，形成筋膜皮瓣，此时可见数根较粗的肌肉穿支血管进入皮瓣，应妥善保护。当游离至颈肩角处时，切断斜方肌，于该肌深面层次进行分离，形成肌皮瓣。术中要注意将皮肤与筋膜缝合，以免撕脱肌皮穿支血管而影响皮瓣血供，通过皮下隧道或切开皮肤将肌皮瓣转移至受区。供区可直接缝合或游离植皮。上斜方肌肌皮瓣并非完全是一个轴型皮瓣，其主要依靠多数颈部、枕部等血管穿支及其吻合支形成皮瓣，严格地讲应属于任意皮瓣，所以转移范围受到一定限制。同时分离皮瓣远端在深筋膜层次进行，至颈肩角处转入斜方肌深面分离至蒂部，在分离过程中易损伤副神经，故该肌皮瓣的临床应用亦受到一定限制。

②外侧斜方肌肌皮瓣：主要利用斜方肌中部的肌纤维及表面皮肤形成肌皮瓣，并可延伸到斜方肌上、下部的外侧份，肌皮瓣的旋转轴心在颈横动脉的近端，即颈横动脉浅深支分叉点。旋转弧度半径可达15～20cm，包括血管蒂的长度和所携带的肌皮瓣长度。它可修复的范围包括腮腺、咬肌区、耳前后、颧颊区、下颌骨体部、同侧口底及领下区。外侧斜方肌肌皮瓣设计可分为 Gantz法和 Guillamondgui法两种（图1-3-40）。

Gantz法：沿设计线切开皮瓣四周，由外向内在斜方肌深面进行分离，注意勿损伤颈横动脉束，保留部分肌肉组织包绕血管束形成肌袖血管蒂。在斜方肌深面，血管继续在疏松结缔组织中向后、向外下行一段距离，可用手指在血管深面的疏松组织中分离，不可在血管与肌肉之间剥离，以免肌皮穿支断裂，形成肌皮瓣后转移至受区。如皮瓣宽度不超过8cm，一般均能原位缝合。

Guillamondgui法：皮瓣切取步骤同Gantz法，只分离肌皮瓣远端时，在深筋膜层进行，这部分不含肌肉，为筋膜皮瓣；至肩锁关节时离断斜方肌，于其深面继续向内分离肌皮瓣。供区往往需游离皮片移植修复。

Gantz手术方法简便灵活，其皮瓣全长均带有较厚的肌肉，血供好，适合修复缺损组织量大而且较深的病例。而Guilamondgui法的肌皮瓣可超过肩锁关节，其远端部分不带肌肉，较薄，近端皮瓣带有肌肉蒂，较适合于凹陷不明显的缺损修复。

③下斜方肌肌皮瓣：主要利用斜方肌下部肌纤维及其表面皮肤构成肌皮瓣，血管蒂多选用颈横动脉浅降支在棘突与肩胛骨内侧缘之间画一中垂线，即可作为颈横动脉浅降支的体表投影及下斜方肌肌皮瓣的中轴，以肩胛上角外上方1.5cm为旋转轴心，根据受区的远近和缺损范围，确定皮瓣的位置及大小（图1-3-41A）。皮瓣远端可延伸至肩胛下角下15～17cm，皮瓣两侧与肌肉同宽，皮瓣面积可达36cm×13cm。下斜方肌肌皮瓣适用于颅顶中上、颌面部及颈部缺损的修复（图1-3-41B），基本上可满足颅颌面外科的修复需要。根据临床需要亦可设计为双侧下斜方肌肌皮瓣应用，其总面积可达到36cm×25cm大小。

切取皮瓣时远端自深筋膜层分离，至斜方肌下端时将其包含在皮瓣内，于斜方肌深面向上沿肩骨内侧缘找到颈横动脉浅降支，然后沿血管束两侧各约2cm切断斜方肌，形成肌肉血管蒂，分离至颈根部即形成下斜方肌肌皮瓣。术中尽量不要损伤深层的菱形肌，以免影响肩部功能。供区不超过10～12cm时一般可原位缝合。

④全斜方肌肌皮瓣：将全部斜方肌组织及表面皮肤掀起形成肌皮瓣，可以选用颈横动脉浅支为血管蒂并保留其他各主要分支，以肩胛上角为中心设计皮瓣。由于术中需将斜方肌起止点全部游离，使斜方肌功能全部丧失，影响肩部功能，故临床上较少使用。

⑤斜方肌复合组织瓣：是指斜方肌肌皮瓣同时携带肩胛骨形成骨肌皮复合组织瓣，该复合瓣以肩胛上角外上方1.5cm处为旋转轴心点。如果切取带肩胛冈的复合瓣，可以肩胛冈为轴心，保留颈横动脉浅支肩胛冈支为蒂；如切取肩胛骨脊柱缘的复合瓣，可以脊柱缘为轴线设计，选用颈横动脉深支为蒂。斜方肌复合组织瓣临床上主要用于同时伴有骨质缺损的皮肤软组织缺损的修复。

（4）腹直肌肌皮瓣

1）应用解剖；腹直肌起自胸骨剑突和第5～7肋软骨，止于耻骨联合和耻骨嵴，为长条扁肌，上部较下部宽而薄。该肌被3个腱划分割，第一个腱划位于肋骨突尖平面，第三个腱划在脐平面，第二个腱划位居两者之间。脐以下有时可见1～2个腱划。腱划紧贴附于腹直肌鞘前层，跨过肌肉，很少穿透肌肉全厚，故只见于肌肉浅面，不见于后面。肌肉与鞘的后层间有少量疏松组织存在，易于分离，在半环线（Danglas半环线，距脐下4～5cm）以下，腹直肌鞘后层缺如。

腹直肌肌皮瓣的血供主要来自腹壁上、下动脉，其次为肋间动脉，旋髂深动脉，阴部外动脉等。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，动脉起始部外径平均为2.1mm，在第7肋软骨后方进入腹直肌鞘，于腹直肌后方下行，在抵达第一个腱划前入肌，至脐上第二个、第三个腱划间的平面与腹壁下动脉升支吻合。腹壁下动脉在腹股沟韧带中点稍内侧，发自髂外动脉的内侧壁（占85.3%）或前壁（占14.7%），起点或平于腹股沟韧带（占58.8%），或稍高于韧带（占38.2%），或位于韧带下方（占3%），自起点斜向内上，行走于腹膜外脂肪层中，到达腹直肌外缘附近即穿过腹横筋膜，于腹直肌后方上行，跨过半环线，发出分支上行至脐平面与腹壁上动脉吻合。腹壁下动脉起始（外径平均为2.5mm），约于距耻骨结节上方9.6cm处进入肌肉，动脉在肌外长度约为9.0cm。在肌内行进途中，腹壁上、下动脉均发出肌皮穿支供应表面的皮肤组织，并分别与肋间后动脉外侧穿支、腰动脉前皮支、腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、旋髂深动脉穿支以及来自股动脉的阴部外动脉等的分支吻合。腹壁上、下动脉间的吻合，构成了锁骨下动脉系统与髂外动脉系统间的侧支循环（图1-3-42）。其回流静脉为动脉的伴行静脉。支配腹直肌的神经是第6～12肋间神经和第1腰神经前支。这些神经行经腹内斜肌与腹横肌之间，进入腹直肌后均呈节段性分布。

2）适应证：乳房缺损畸形的修复与再造；胸壁缺损畸形的修复与再造；食管缺损的再造；会阴部组织器官缺损的修复与再造；以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣及以腹壁下动脉为蒂的脐旁皮瓣，均可作为游离组织瓣吻合血管远位移植，用于头面部、四肢软组织缺损的修复。

3）腹直肌肌皮瓣的设计及手术步骤：可根据受区修复需要，设计为垂直腹直肌肌皮瓣、横行上腹直肌肌皮瓣、横行下腹直肌肌皮瓣及“L”形腹直肌肌皮瓣（图1-3-43）。以横行下腹直肌肌皮瓣为例，手术方法如下。

皮瓣设计：可供切取肌皮瓣范围为脐平面以下，两侧达髂前上棘内侧3横指，下界根据受区需要而定。最大面积可达20cm×15cm。

手术步骤：先在耻骨上沿设计线切开皮肤、皮下、浅筋膜至肌膜浅层，在此层解剖皮瓣。当分离至血管蒂侧的腹直肌边缘时，切开腹直肌前鞘，显露、结扎并切断腹壁下动静脉及腹直肌，将皮瓣连同该侧腹直肌及部分前鞘一并掀起至脐平面。向上再经血管蒂侧腹直肌切口切开皮肤及腹直肌前鞘，继续向上解剖腹直肌至肋缘水平，使皮瓣的血管肌肉蒂有足够的长度，便于旋转。将切开的腹直肌前鞘折叠缝合，半环线以下可将剩余的腹直肌拉拢缝合，或用补片材料修复腹壁缺陷。腹部创面按腹壁整形术广泛剥离，在最小张力下拉拢缝合。

（六）游离皮瓣

利用显微外科技术完成吻合血管的游离皮瓣移植手术，自1973年Daniel和杨东岳先后在临床应用获得成功以来，从当时的两个供区，经过二十余年的努力，至今已有一百余个供区，解决了整形外科修复与创伤重建领域中许多疑难问题，缩短疗程，提高疗效，取得令人瞩目的成果。但在吻合血管游离皮瓣适应证的掌握、皮瓣供区的合理选择，及提高成活率、减少并发症这些方面仍需继续努力。

皮瓣供区选择需经过以下条件筛选：对供瓣区形态与功能影响较小且较为隐蔽的部位；供瓣区血管比较恒定，血管蒂较粗、较长，最好有感觉神经伴行；皮瓣解剖剥离层次较清晰，操作比较容易。从各方面全面衡量，比较满意的有肩胛区皮瓣、股前外侧皮瓣、背阔肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等；虽然缺点比较明显，但为满足特殊需要优点也很突出的皮瓣有前臂皮瓣、足背皮瓣。

1.命名与分类

游离皮瓣（free skin flap）一般应以血液供应血管，加上供区部位及所含组织3个方面的名称来命名。经过近十余年的实践，国内专家认为这样命名是比较准确、规范的。

吻合血管的游离皮瓣分类有一般游离皮瓣、肌皮瓣、复合组织瓣、预构皮瓣、串联皮瓣与并联皮瓣、静脉皮瓣。

2.移植注意事项

（1）游离皮瓣移植是一种先进技术，可以提高组织修复的质量和效果，缩短疗程，但同时也存在一定的风险和失败率。除了适应证选择及全身相关治疗外，关键在于技术及注意事项两大方面。一是显微外科操作技术，二是显微血管吻合技术，最终目的是移植组织创伤小、反应轻、血供通畅，移植组织成活，功能恢复完善。

（2）血管危象：血循环危象或血循环障碍，是显微外科血管吻合术后最严重的并发症。可分动脉危象和静脉危象。以血管栓塞为主，应及时手术探查处理吻合口；以血管痉挛为主，应积极进行抗凝解痉治疗。动脉危象主要表现为皮瓣颜色苍白、灰暗、皮温低，毛细血管反应时间延长，血管搏动减弱或消失。静脉危象主要表现为颜色暗红、肿胀，皮温低，毛细血管反应迅速，血管搏动存在。

3.预构游离皮瓣

预构游离皮瓣在现今可能有以下3种情况。

第一种情况是将知名血管束移植于皮瓣内，经过6～8周。知名血管与皮瓣内原有的血管建立了良好的吻合，即可作为一块预构的轴型皮瓣，经过吻合血管后移植到需要修复的部位。常见的有颞浅动、静脉预构后、颈上区游离皮瓣，胸背动、静脉预构上臂皮瓣，旋股外侧动脉降支及伴行静脉预构大腿内侧皮瓣，面动、静脉预构颈部皮瓣等。

第二种情况是将皮片移植到含有丰富血供的筋膜、大网膜上，待成活后，再作为预构的游离皮瓣，通过吻接血管移植至需要皮瓣修复处。临床已使用的如颞区植皮后，经过血管化形成轴型皮瓣，再移植至受区，于颞顶区作“T”字形切口，翻开两侧的头皮瓣，同时向两旁卷曲缝合，将中厚或全厚皮片移植至颞浅筋膜表面，待皮片完全成活，并经2～3个月皮片经过收缩稳定后，可以作为游离皮瓣移植修复缺损区。

第三种情况是利用原轴型皮瓣的供区，用扩张法进行预构，这种预构可达到以下目的：增加供区面积；使皮瓣变薄且血液供应更加丰富；可适当延长血管蒂长度。

以上所述预构游离皮瓣的主要优点是：可以选择口径比较理想的血管，因而提高血管吻合的成功率，同时血管蒂也比较长；可以选择较理想、较隐蔽的皮瓣供区；预构皮瓣可以比较薄、比较平整；组织浪费较少，且可制成有感觉的皮瓣。其主要缺点是需要分期手术，时间较长。

4.串联皮瓣与并联皮瓣

（1）串联皮瓣是指在一块轴型皮瓣的远端，通过显微外科技术将另一块游离皮瓣吻接，形成复合皮瓣，近端这块轴型皮瓣也叫桥梁瓣，皮瓣两端的血管必须符合显微血管吻合的要求，若血管过细就不能起到这种作用。一般选用知名动脉主干分支血管网皮瓣，如前臂桡动脉或尺动脉皮瓣、足背皮瓣、小腿内侧胫后动脉皮瓣等。串联皮瓣可用于修复广泛复杂的大面积软组织缺损（图1-3-44A）。

（2）并联皮瓣是指在吻合血管游离皮瓣转移过程中，从主干血管上留下一条分支血管，此分支血管可再吻接另一块游离皮瓣，因此与串联皮瓣在远端吻接不同，该皮瓣吻接的是与主干血管相并的一条血管，故称之为并联皮瓣。其目的与上述相似，是为了增加覆盖面积，但形式又不尽相同（图1-3-44B）。

5.静脉皮瓣

凡利用静脉作为血供来源的皮瓣总称为静脉皮瓣，依据血供类型可分为静脉血营养的静脉皮瓣、静脉动脉化皮瓣。静脉血营养的静脉皮瓣在选用时需特别注意收容区域及静脉网丰富的区域。由于血氧饱和度不够，皮瓣在血供不够充分的条件下勉强成活。静脉动脉化皮瓣是通过非生理性的循环暂时维持较低水平的血供，待以后与受区建立新的血液循环，再逐渐取代这种非生理性的血液循环。由于压力较高的动脉血冲入静脉血管后，静脉迅速扩张，血流量迅速增多，故常出现静脉回流不畅的弊端，因此，必须争取多吻合1～2条回流静脉，以利于皮瓣成活。总之，到目前为止，静脉皮瓣成活的机制尚未完全弄清楚，因此它在临床的使用亦比较慎重。

1.诊断　头顶部溃疡，头皮癣状细胞癌（图1-3-45）？

2.鉴别诊断

（1）基底细胞癌：又称基底细胞上皮瘤。基于它有较大的破坏性，又称侵袭性溃疡。基底细胞癌多见于老年人，好发于头、面、颈及手背等处，尤其是面部较突出的部位。开始是一个皮肤色或暗褐色浸润的小结节，较典型者为蜡样、半透明状结节，有高起卷曲的边缘。中央开始破溃，结黑色坏死性痂，中心坏死向深部组织扩展蔓延，呈大片状侵袭性坏死，可以深达软组织和骨组织。

（2）鳞状细胞癌：是发生于表皮或附属器细胞的一种恶性肿瘤。在外观上常呈菜花状，有时癌组织发生坏死而脱落形成溃疡，产生恶性臭味，若癌细胞向深层发展则形成侵袭性生长。癌细胞也可向远处转移，形成继发肿瘤。

3.病情评估　患者头顶烧伤瘢痕病程长，局部瘢痕皮肤破溃18个月，创面反复不愈，当地医院行影像学检查提示顶骨骨质破坏，以头皮溃疡诊断为主，颅骨肿物、顶骨骨质破坏考虑头皮溃疡局部侵犯所致。虽曾多次病理检查未见恶性结果，但根据病史及影像学表现恶性可能极大。术中送冰冻明确性质及切缘。

4.辅助检查

（1）一般检查：完成各项手术前检查，如血常规、血生化、凝血功能、血型、尿常规、心电图及胸部X线等。

（2）CT、MRI检查提示：①左侧额颞顶部颅板下条带状等密度影，考虑硬膜下血肿可能性大；②左侧额顶部软组织不规则伴左顶骨质破坏（图1-3-46）。

（3）创面分泌物细菌培养为阴沟肠杆菌。

5.治疗　主诊、主管、一线管床医师及神经外科医师共同商定治疗计划及方案：全麻下行头顶颅骨、硬脑膜病灶切除，游离背阔肌肌皮瓣移植，血管吻合术，术中送冰冻回报为（头皮肿物前缘、后缘、左侧缘、右侧缘）未见癌。（头皮肿物）送检组织内见大量角化的鳞状上皮细胞巢，考虑高分化鳞状细胞癌可能性大。周围间质反应不明显，待石蜡进一步明确诊断。根据创面分泌物细菌培养结果，应用敏感药物抗感染治疗。

6.治疗结果　皮瓣肤色红润，指压反应好。伤口均一期愈合，供皮区愈合良好。术后病理示“高分化鳞状细胞癌”（图1-3-47、图1-3-48）。

7.随访　观察局部皮瓣颜色，血运，是否萎缩、凹陷。是否肿瘤有复发倾向及淋巴结转移情况。建议肿瘤内科进一步就诊。供皮区瘢痕是否凸起、增生，是否有痛痒症状。关注心理治疗、要素饮食、生活调理、弹力加压、局部按摩及是否合理坚持使用软化瘢痕药物。

（韩　岩　陶　然　周志强　马　超　李　果）

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