第二节 护理工作造成的医疗损害

任何一个诊断的确立都是建立在详细的病史调查、认真细致的症状观察、阳性体征发现及辅助检查等基础之上的，而这些对诊断有重要意义的资料很多是通过护士系统地、连续不断地观察记录提供给医生的。虽然医生也观察病情变化，分析治疗效果，但是就观察病情来讲，护士比医生更直接、更系统、更全面。所以医生在分析病情和确立诊断时也常常把护士观察记录的结果作为重要的参考依据。护士虽然只是为诊断提供病情资料，是间接的，但是对诊断的积极作用是显而易见的。因此，在医疗损害的各种原因中，一定不能忽视护士方面的原因。

一、护理技术较差及护理工作不规范

由于疾病的复杂性，许多疾病的症状体征不但是变化不定的，同时各种不同疾病之间又有许多相同和相似之处。同样的疾病在不同患者身上表现又不完全一样，即所谓同病异症和同症异病现象。因此，观察病情有着丰富的实际内容，需要观察、识别、分析和思考，同时还要有一定的理论经验作指导，才能对症状体征有一个相对正确的认识。因此，观察病情也是一个技术性较强的工作，临床护士就是承担了其中这一重要的工作。

在某些护士的心目中，似乎护士的工作就是执行医嘱，满足于给病人测体温、脉搏、血压，完成打针、服药任务。实际上，这仅仅是护士工作的一小部分。护理工作的重要任务之一是观察病情变化，掌握患者病情发展的特点和规律，了解患者生活和心理动态。由于一些护士轻视自己的工作，把护理工作错误地看成是被动地执行医嘱，缺乏刻苦钻研业务技术的精神，业务技术水平长期得不到提高，对患者出现的病情变化缺乏应有的思想准备，不能及时发现对诊断有重要意义的症状体征，也不可能及时记录或向医生报告。一些诊断未明确而住院观察的患者，本来已经出现了有诊断价值的症状体征，但由于护士未及时认识和记录，医生得不到准确的诊断依据，必然会对疾病做出错误的判断。

患者的症状体征是复杂多变的，疾病的不同阶段或同样一种疾病，症状体征有典型和不典型之分。理论基础较深、经验丰富、业务水平高的护师，会从患者早期不典型的症状体征中，预先推测出疾病的本质及发展变化的动向，并进一步地追踪观察，一旦发现新的症状体征与原诊断有矛盾或不符之处，便会立即报告主管患者的医生。而缺乏经验、业务素质较差的护士会把典型的症状体征看作是正常现象，本来病情已经发生了明显的变化，但却记录为“病情平稳，无特殊变化”。这种不真实不客观的病情记录就可能造成医生的错误判断及延误了最佳治疗时间，最终导致医疗损害的发生。

二、在护理工作中粗心大意或责任心不强所导致的医疗损害

无论做什么事情要想成功首先是要做到认真二字，所以古言中有“认真是成功的秘诀，粗心是失败的伴侣”之说。观察病情也是如此，有些患者所出现的症状体征，并不是护士从未见到过的，也不是根本不能认识的。有时，在给患者实施治疗的过程中，患者已经向护士反映了新出现的早期异常变化，但护士并不在意，既不认真作记录，交班时又不及时向医生报告，最后因医生未及时发现而造成医疗损害的不良后果。类似这种情况，不是技术水平的原因，而是粗心大意所造成的。因此，护士的粗心大意是造成护理中医疗损害的原因之一。

护士虽然也担负着观察病人症状体征及病情变化的责任，但是他所担负的观察对象不像医生那样重点突出，责任分明。护士只要一上班，全病区的患者都需要观察，虽然观察的重点可以根据医嘱集中于护理等级较高、病情较重的患者，但每一位病人都有明确的经治医生负责，所以护士在观察病人时，所投入的责任心都是有限的。与医生相比，医生的观察目标明确，重点突出，主要精力放在自己经治的病人身上，而护士则是观察目标多、范围广，但是却比较浮浅，只是一般性质的观察。另外，护士工作是分班次的，基本上只是负责本班内的工作，而医生则是从病人入院到出院负责到底的，所以护士很容易产生单纯完成在班任务的指导思想，观察病情时可能会有不负责的应付态度，使患者失去了系统观察的机会。诸如这类情况而导致的延误诊断都属于不负责任或责任心不强。

个别护士怕脏、怕累、怕麻烦，在观察记录及处理患者的尿便、痰液等排泄物时，不亲自测定和观察其性质，而是靠患者或陪伴者提供情况，这样就难免有不真实的成分。医生若以这种不真实的记录作为诊断依据，就可能会出现临床上的误诊及误治不良后果的发生。

缺乏责任心还表现在采集患者的送检标本时。对须留取尿液标本送检的患者，如果护士为了图省事，用未彻底刷洗的水果罐头瓶收集标本，则检查结果会是尿糖阳性，便会使医生误诊为糖尿病。在送检批量的标本时，假如护士工作粗疏，把检验单和标本张冠李戴，则返回的结果将是正常者误为异常，无病者误为有病，这种情况在临床上并不少见。如在送检病理标本时，把标本和申请单搞混，把良性病变组织与恶性病变组织混淆，势必导致严重的医疗损害的发生。

三、在护理工作中弄虚作假所导致的医疗损害

另一类因护士病情观察记录不真实而导致的医疗损害，从内心里是明知不对，为了偷懒或推脱责任，根本不去对患者进行应有的观察，而是应付医嘱，弄虚作假。这种情况虽然仅见于个别人，但这是医德作风问题，如不严肃对待，会因此而导致严重的医疗损害的发生。

临床上所下的医嘱要求的观察项目都是诊断或治疗所必需的重要资料，如果弄虚作假，医生在确立诊断时以假当真，其后果是可想而知的。临床上以发热原因待查而住院的患者是很多的，各种不同的疾病其发热的特点、热型是有一定规律的，如伤寒病人初期的体温是梯形上升，极期呈稽留热；结核病、败血症、局灶性化脓性感染、风湿等疾病表现是弛张热；布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等疾病呈波状热等。医生常把这些特殊的热型作为重要的诊断依据，如果护士为了偷懒，根本不去测量体温，而凭主观想象的体温在单上任意填写，会给医生的诊断带来很大的麻烦，有时也可以导致医疗损害的发生。

较容易发生弄虚作假的还有血压和脉搏测定，这些虽然都是常规的观察项目，但都是医生观察了解分析病情、确立诊断不可缺少的资料，如果所记录的不是患者的实际情况，医生以此对病情做出的判定必然是错误的诊断及有效的治疗。因此，虽然护士不对误诊负直接责任，但是在诊断中护士的作用是不可低估的。如果上述情况真的造成了医疗损害后果时，追究其责任人护士也是逃不脱负有连带责任。

四、护理工作失职及不遵守规则制定

只按医嘱治疗，对患者的反常思想情绪不细心观察，不采取防范措施，不能和患者保持融洽的关系，不做必要的思想开导工作，甚至违反保护性医疗制度，有向患者透露病情，使患者失望，丧失对疾病的信心，特别是对疑难病的患者产生厌世自杀念头，并寻机自杀等。例如有的患者在医院曾多次发生跳楼自杀，自缢自杀事件。从法学角度讲，自杀是一种自行的行为，他人是没有直接致死责任的。一般情况下，一个人有自杀邪念，就会寻找时机，以任何方式自杀，只靠他人的防范，不一定都能阻止其自杀的行为。但作为医疗部门，是救死扶伤的机构，发生这样的事件是很不应该的。特别是儿童患者的自杀，特殊监护病人（精神病人）的自杀，护理人员是应负有一定责任的，对一般护理常规的病人自杀，医疗机构也是不光彩的。当然发生了这样的事件，应具体情况具体分析，不能一律认为是医护人员的护理责任。例如发现死者的遗书、遗言等，家属也会理解，不会过于纠缠医疗部门的责任的。

还有一种护理纠纷是患者怕麻烦建议医护人员按照他的建议来操作，有一些年轻的护理人员临床护理经验不足，工作经验缺乏，有时轻信了患者的所谓建议，顺应患者的意志。还有一种是患者或其亲属过于敏感，要求护理人员每次配药前证明配药的依据，并按自己的惯性思维要求护理人员的各项操作。一旦发现不满意的地方，即通过各种方式和渠道进行干涉，包括向科室、医院交涉索赔，向新闻媒体曝光，甚至向法院提起诉讼等。

护士不遵守“三查七对”的规章制度，错抄医嘱，不认真执行医嘱，遇到疑难问题不请示、不报告，尤其是夜班时为使病人安静使用大剂量镇静药、麻醉药，或不请示值班医师盲目治疗，发生严重不良后果。此种情况的一般属于疏忽大意引发的医疗损害。主要是护理人员责任心不强，工作不到位，应当注意的问题没有注意，有规章制度不去认真执行。

护士失职造成护理不周，不按时巡视病房，擅离岗位，患者病情变化未及时发现，失去抢救时机，甚至患者何时死亡均记录不准确等均属责任过失。

护理工作中由于交接班不细，不执行床旁交接班制度，心中无数，遗忘医嘱，遗忘危重患者的特殊处理，而造成严重不良后果等。例如某市妇产科医院新生儿病房造成新生儿死亡在媒体上多次报导，对医疗部门有极大的负面影响，发生的原因主要是由于交接班不细，遗忘对暖气旁的新生儿的护理，不哭不闹就无人过问，致使一新生儿被暖气烘干的恶性医疗事故。又如对长期慢性疾病、长期卧床病人，不按时翻身，洗浴引起大面积褥疮，经久不愈；静脉输液漏出皮下，造成局部组织坏死感染；小儿患者误吞瓶塞、异物造成严重后果等，均属护理方面的过失。

对神志不清、昏迷状态下的患者，生活不能自理的患者，小儿患者及精神病患者等，护理不认真，不采取必要的安全措施，发生患者坠床可摔倒摔伤或造成骨折、其他外伤，引流管及输液脱出，气管切开病人的气管套管脱出堵塞，窒息死亡者，均属护理方面的责任事故。所造成的人身损害民属于医疗损害。

五、护理记录引发的纠纷

护理记录是指护理人员在进行医疗护理活动过程中，对患者的生命体征的反映，也是各项医疗措施的执行以及护理措施落实情况。它具有一定的科学性和客观性。护理记录应能着重体现对患者的病情观察、所执行治疗或实施护理的具体措施及患者接受或护理后的反应效果。在司法实践中所出现的护理纠纷有的是护理记录被涂改、错记、漏记、实际记录与客观不相符，记录语言不规范等情况。这些错记或漏记的情况在交接班后如果不是当面对下一班的护理人员交代清楚时，易出现护理执行中的错误，有时人身损害即可出现。

护理学是医学的独立分科，是医疗工作中的一个重要组成部分。护理质量直接关系到患者的痊愈。因此，护理工作必须有一个符合本工作特点的实际要求。要经常检查由护理工作完成的各项治疗措施是否准确无误，护理技术是否能达到稳、准、轻、快和严格的无菌操作原则；为患者的服务是否完善；病房的管理是否符合所规定的要求；责任制是否明确；发生医疗护理过失的，是否有人抓，有人管等，只有如此，才能减少护理方面的过失。