第六章 护理中的医疗损害纠纷

第一节 简述

在医疗损害纠纷中，护理工作所引起的案件并不少见，因为临床护理工作是整个医疗卫生服务过程中一个十分重要的环节，护士处在医疗服务的第一线，直接参加抢救急、危、重症病人，进行各种治疗护理。护士比医生更能了解到病人的实际情况，所以护理工作直接参与了病人的诊断、治疗和康复过程。随着现代科学的进步，生物-心理-社会医学模式的形成，使护理工作已不单纯是一种辅助性的工作，它已发展成为临床医学中一个独立的专业系统。纵观护理学的发展，临床护理工作是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的完整过程。这一理论的提出使护理工作的内容更加丰富和完善。通过临床实践证明护理工作已经成为临床医学中的一门独立的学科。

临床上的护士虽然不直接参与诊断工作，但是护理工作质量的高低，与诊断的及时确立有很大的关系。护理工作与疾病的诊断有着不可分割的联系，护理工作的重要任务之一就是对病情进行详细的观察和记录，并及时地向医生反映，而医生对疾病的确诊，正是以充分掌握病情为基础的。护士认真地观察病情，可以及时准确地发现患者的病情变化，为医生及早做出正确诊断提供依据，反之则可能延误诊断及有效的治疗，严重的可以导致患者的医疗性损害发生。对已经有了初步诊断，进入观察治疗的患者，护士认真观察可以发现患者新出现的变化，以及与已有诊断不符合的症状体征，可以帮助医生选择新的检查项目，确立新的诊断。对已经确诊的患者，护士的认真观察可以发现患者对治疗的反应、药物的毒副作用，帮助医生及时发现新的并发症和医源性疾病等。

医生虽然担负着诊断工作的主要职责，但护士与病人接触的机会更多、时间更长。护士对病情的观察更有连续性，所提供的信息对患者的治疗及康复具有重要的参考价值。护士比医生更容易发现患者的一过性或间断性病情变化的真实情况，所以，护士不但是医生对病人治疗方案的执行者，同时也是医生诊断疾病的得力助手。在通常情况下，护士并不单独负有错误诊断的直接责任，如果在临床上发生的医疗性损害是由护理工作造成的，在此种情况下护士则承担完全的损害后果责任。但是医生的许多诊断依据、诊断资料是由护士收集、记录并提供的。因此，良好的护理质量有利于医生及时正确的诊断，而低劣的护理质量可能导致不同程度的诊断及最佳治疗时间的延误。

近年来，医患矛盾日益突出，种类医患纠纷不断上升。从医护人员这个层面看，护理人员同患者天天接触，并且大量的医疗行为是由护士来实施的，因此，护理工作中的纠纷也在逐年上升。这些护理纠纷多数是事发有因的，并不是空穴来风，抓好护理工作，避免护理纠纷的发生，同样是医疗工作中的重点之一。

护理工作的失误原因是多方面的，在通常情况下护理方面最为常见的过失是护理人员发错药、打错针给患者造成的不良后果。对特殊体质用药，如按技术操作程序进行，发生意外事故是护士无法事先估计到的，无论是从给药方式、给药途径、药物剂量及药物本身的性质均无法找出护士的过失，即使发生了严重后果，也不能把责任归咎于护理方面。有的患者方面对因特殊体质发生的不幸事件原因不理解，主观认为是因护理用药方面产生的后果，对于这种情况，有关人员必须做好患者方面的工作，讲明医学上的道理，取得患者方面的理解和支持。

《医疗事故处理条例》中规定：医疗事故是指医疗机构及其护理人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。基于医疗事故的法律规定，由于护理人员的过失造成患者人身损害的当属医疗事故，事故造成的损害也当属人身医疗损害。

因医疗护理造成的人身损害原因是多方面的，每一个纠纷都有他的复杂性，有的是护理人员的责任造成的，也有的是患者自身的原因导致的，在临床上比较多见的事故是由医生和护士共同导致的，无论是护士单方面的责任，还是医生的责任，医疗损害后都是医院的责任。在临床上发生护理失误的原因更多的是护理人员的技术水平较低导致的，所以对每一个护理中的医疗性损害要具体情况具体分析，具体对待。作为医疗方主要是能够有充分的证据来证明不是护理中的过错，即不构成医疗损害。如果医院方不能够充分举证来证明自己没有过错，则要承担损害后果的责任。但是作为患者自身也可以举证，来证明自己没有过错及医院方有过错。虽然法律上规定医疗损害要举证倒置，要由医院来举证，但是患者不主动举证，只靠医院单方举证有可能面临败诉的结局。

在临床医学中，护理是指护士对患者的生活照顾和常规治疗或急症处理等工作。但是目前有较多医院招收的一些护工人员，这些护工不是医学上的护士，这之间有明确的规定和界定，不能将护工的失误所造成的医疗损害划归到医院的身上，因为护工不是医院直接管理的，是由社会上某处服务公司经营的，所以护工发生的医疗损害要由某个服务公司来承担。

从患者所处的环境来看，护理可分为家庭护理、园所护理、医院护理、康复护理、急症护理5种类型。从护理内容来看，有生活护理和医院护理。医院护理是指患者特别是危重患者住入医院后，由专职医护人员护理。在临床实践中，根据患者病情的轻重缓急，将护理分为特级、一级、二级和三级四种。

1.特级护理

对病情危重或需要随时抢救的患者，由专人护理，昼夜严密观察患者病情的变化，如神色、气息、舌、脉、二便、体温、血压、心律等的改变。及时准确地填写特护记录，随时向值班医师报告，并准备好抢救药品器材，以便抢救使用。同时，还应注意防止并发症的发生。在设施较好的医院，将需要特护的危重患者放在监护室，进行监护和抢救，大大提高了抢救成功率。

2.一级护理

对不需要抢救的重病患者，给予一级护理。这类患者要严格卧床休息，严密观察病情变化，注意血压、脉搏及呼吸的改变。病情如有剧变，要及时报告值班医师，予以妥善处理。对于一级护理的重病患者，要经常翻身变换体位，以防褥疮和肺炎的发生。同时，应做好口腔清洁，以防并发消化道霉菌症。

3.二级护理

饮食起居有一定困难的患者，不必绝对卧床，可行二级护理。二级护理除按医嘱及时治疗外，在生活上给予必要的协助。同时，也应注意观察病情的变化，这类患者的行动仍有不便，要特别防止摔伤的发生。

4.三级护理

对于病情较轻，生活可以自理的患者，可行三级护理。这类患者除必要的治疗外，可在室内外做一些适当活动，以利恢复健康。当然，也要注意观察病情，以防突变或意外。

由护理工作的性质所决定，每一项护理活动，绝不是一个简单的过程，而是包含有许许多多复杂环节。例如对一名危重患者的抢救治疗，从观察病情到实施各种护理，诸如高热降温、心脏监护、伤口换药、消毒隔离和患者恢复期的功能锻炼等，其中每一环节都必须遵循具有一定科学性的操作规程。只要稍有疏忽，即可造成医疗性损害。