第三节 护理中常见的损害纠纷

一、护理所造成损害纠纷的种类

1.用药错误造成的差错事故

护理工作中因用错药产生的差错事故最多，占一半以上。用药环节上出现事故有以下几方面。

（1）病房药品放置混乱，特别是麻醉药、剧毒药等。护士仅凭印象取药，取后不经查对就给患者应用而造成事故。

（2）不认真执行“三查七对”，多数发生在忽视对药品、剂量、床号、患者姓名的查对而酿成事故。

（3）护理专业基础知识缺乏，对某些药的用药途径、禁忌等基本知识不清楚，或对医嘱不理解，对由于医师笔误开出的医嘱不能及时识别等。

2.治疗中肌肉注射造成的差错事故

（1）护士肌肉注射时一味求速度快，对注射部位不按要求划定，或看到过去的针眼痕迹就在旁边注上一针等造成注射部位神经损伤。

（2）局部感染。操作时无菌技术不严格，如注射部位皮肤消毒不彻底；操作者手的污染；注射剂的污染等造成注射部位局部感染。

（3）断针。进针时用力过猛，过深触及骨骼或婴幼儿哭闹、扭动、扶抱不稳等因素造成断针。严重的断针可以将断端滞留在患者体内，造成严重的损害后果。

3.违反技术操作规程造成差错事故

（1）喂药：值班护士图省事，给小儿喂药时一次性把多粒药片同时喂进，造成病儿窒息死亡。有的护士缺乏经验在喂药时用手捂住鼻孔，造成患儿将药物吸入气管导致窒息。

（2）手术室的护士在手术操作中的差错：由于器械护士未认真清点纱布和手术器械，术后体内遗留异物。

（3）洗胃：对洗胃操作不当或不会使用洗胃机等造成胃破裂等。有的在插胃管时由于技术不过硬而插到气管内，一是可以造成气管内损伤，二是将洗胃液灌入呼吸道内造成窒息。

（4）静脉输液：静脉输液违反操作规程，如忘解止血带造成肢体局部肿胀、药液流入肌肉而造成局部坏死，严重者甚至截肢、死亡。

4.手术中电灼伤

高频电灼器是在手术中用于快速止血的医用电子仪器，对不宜结扎缝合的部位能有效地止血。但护士在使用时由于电线接错位置，引起电灼伤，或电气回路故障未及时发现和排除造成患者灼死或触电死亡等。

5.灌肠操作中的失误

灌肠是一项临床常用的护理技术操作，是解除便秘和一些手术前准备工作及检查前肠道准备的措施之一。实际工作中因动作粗暴造成直肠损伤、穿孔的情况经常出现；还有未按规定测量灌肠液的温度，造成直肠黏膜烫伤；另外有报道将亚硝酸钠当氯化钠配制灌肠液，发生严重人身损害事故及死亡事故。

6.鼻饲管喂食失误

用鼻饲法解决病人的进食和营养，除因口腔疾患及头颈部手术等不能进食者外，常用于昏迷病人。在用鼻胃管喂食时应选择用聚硅酮橡胶或聚氨基甲酸乙酸制成的鼻胃管，此种胃管柔软、易于屈曲，可减少对口、咽等的刺激。同时要确定插管的深度。插管后喂食前最好先注气测试，如确在胃中则用听诊器可在上腹部听到气过水声，并可抽出胃内容。在喂食时抬高床头30°～45°，以避免气管内吸入鼻饲液并尽量减少由于被动胃食道的回流而导致气体吸入的可能性。

有许多极度衰竭的病人或严重精神抑制状态患者，在喂食时容易发生呼吸道吸入性并发症，护士如能对此保持警惕，及早发现可疑指征，则大多可以防止。危重病人发生肺部误吸的因素包括病人的意识水平、胃肠蠕动度、胃排空率和鼻胃管的放置等。鼻胃管插入不当，如长度不够或误入气管，也是直接造成肺误吸的原因。最严重的并发症是吸入性窒息，是病人致死的重要原因。根据鼻饲操作是否有误、鼻饲护理是否严谨仔细，结合病人病情，判定医务人员有无过失。若证实有吸入性肺炎，而无其他后果，可评定为严重医疗差错；若尸检证实病人死于吸入性窒息，即使病人病情较重，亦可认定为一级医疗事故。无论是差错还够成医疗事故的，均属于医疗损害性质的。

7.向气管内滴入液体或药物中的失误

气管切开术后，可缩短呼吸道死腔，增加通气量，减少呼吸阻力、减少呼吸功率及氧耗量，便于氧疗、药疗和进行呼吸道局部湿化。对深昏迷及昏迷时间长、呼吸道不畅以及痰液难以吸出的病人也是一项有效的急救措施。

对气管切开后病人要精心护理。必须强调严格的无菌技术操作，防止继发性感染；并要十分警惕可能发生导管脱落、气道阻塞。无论使用注射器针头或小口径硅管滴入药液，均须警惕发生气管内落入异物之可能，操作时要按紧针头及导管，滴药应缓慢。有因在气管滴入失误将针头掉入气管内未能用吸引器吸入而致病人死亡的报道。

8.输血配血中出现的差错事故

输血治疗包括送检血样，化验血型，从血库或化验室取血及最后给患者输入几个环节。每个环节的疏忽和不负责任都可酿成医疗事故。这些医疗损害的发生有原是医生的责任，有的是化验人员的责任，也有的是护士的责任等。如输血前未经核对，而输错病人；也有因血样送错而造成事故的。对此类事件的评定要视输血配血失误给病人带来不良后果的严重程度。若发现及时抢救敏捷有效而没有给病人带来不良后果的，均属于医疗损害性质的。

9.长期卧床的病人出现褥疮或病人坠床性医疗损害

病情严重、长期卧床、大小便失禁及潮湿浸泡、肢体瘫痪、神经机能损害、营养失调、代谢障碍等均为发生褥疮的因素。为防止发生褥疮，每次翻身更换体位的时间不应超过2小时，对浮肿、消瘦或皮肤抵抗力差的病人需半小时翻身一次。对大小便污染的皮肤要及时清洗，及时更换污染的布单和勤擦澡。对易发生褥疮的部位进行按摩，能起到增强局部皮肤的血运和抵抗力的作用。

预防褥疮是一项重要的护理，从思想上重视，认真细致地护理，消除发生原因。首先判断病人有无发生褥疮的可能，并依据病人的精神状态、活动情况、循环功能、控制大小便能力、营养状况等方面认真分析，采取相应的措施，力争控制褥疮于未然。

机械性损伤包括从椅子上、床上、推车上跌下，站立不稳或步行中跌倒、撞及硬物致伤或在厕所中滑倒等。病人体质虚弱或老年患者常因行动不便容易跌伤，小儿易发生碰撞伤的事故，如感官功能的损害，影响患者对周围环境的判断力，意外损伤亦可随时发生。在预防此类事故中，首先从思想上重视病人的安全，及时发现和注意易于造成危险的环境及容易发生意外事故的病人，落实预防性护理措施。如对昏迷、神志不清者用保护带适当约束；身体虚弱病人下床活动及第一次站立时，应有护士在旁搀扶；厕所及洗漱室要用防滑地板，地面要保持清洁、干燥，避免滑跌等。

在对危重病人的护理中，预防褥疮和防止坠床，是特别需要注意的问题，也是衡量护理质量的标志之一。危重病人要有专人护理，往往在护士疏忽或短暂离开时坠床，并常因此导致死亡。坠床虽不一定是直接致死原因，但对加速病人死亡常是一个决定因素。坠床事故的发生一是缺乏护理常规知识，二是责任心不强，这类事故的发生，常引起病人亲属的不满，并造成不良影响和后果。现在有的医疗对重病人可以设立护工，这样做可以减少护士的工作量，但是护工的护理工作也要有护士指导。

10.医院妇产科婴儿室发生的差错事故

婴儿室的护士护理自出生后至随母出院的婴儿。其护理工作包括随时观察婴儿的面色、呼吸，清洁皮肤，注意保温（如何使用热水袋和保温箱），口腔、脐部、臂部的护理及预防接种等。现各大医院均实现母婴同室，婴儿虽不集中在婴儿室，但对婴儿的护理工作仍然要求到位，虽然工作烦琐，但责任重大。在这方面发生的医疗损害常见的主要有：

（1）护理人员擅离工作岗位：护理人员缺乏责任心、不坚守岗位、对放入暖箱内的早产儿不按常规护理，夜班时擅离工作岗位，不按时观察，导致严重损害后果。

（2）对婴儿室的工作有章不循：护理人员在给婴儿洗澡时把胸卡、手圈系错，或错抱婴儿未及时核对，造成严重差错。这样的医疗事故在司法实践中发生的相当多，有的养育了十年后才发现不是自己的孩子，这种损害对于家长来说是一种最大的精神损害，法院对这方面的判例也不少。

（3）因工作忙乱或交接班不严发生事故。主要是对医疗护理常规没有很好的执行造成的。11.病房管理及其他方面的医疗损害

病房是医院的基础单位，是直接为患者服务的场所。患者在病房生活、治疗，给病房管理带来复杂性。由于病房管理存在一定的缺陷也可以造成医疗损害。

（1）靠非护理人员代行护士工作：病房的护理和治疗工作，有时由患者家属或勤杂工代行，由于不懂护理知识及文化水平限制，做了错误的处置而造成不良后果。现在专职护工是经过业务培训的，如果有与护工签订的劳动合同，所发生的护理失误则由护工负责。但是有的劳动合同中规定，护工的护理工作在医疗护士的指导下工作，如属此种合同的医院护士也负连带责任。

（2）医护配合不默契或不严密观察病情和违反护理常规：如对较小的局部麻醉手术完毕后，护士未护送患者回房，而是让患者步行回病房，患者在路上摔伤或出现其他的人身损害就属于护理中的损害。

（3）病房内对药品、抢救器械及其他物品管理混乱。对口服、注射、外用药品的保管没有明显分开，尤其是对剧毒药的保管混乱，易造成服错药等差错事故；此外还有因病房抢救设施如氧气瓶、吸痰器等数量不足或运转不灵后未及时修理而延误了患者的抢救。还有因病房内无菌的和污染的物品混放在一起，以致给患者使用了已污染的物品造成院内交叉感染等医疗损害。

12.对无行为能力人护理发生的损害

无行为能力人是指完全没有独立进行民事活动能力的人。无民事行为能力人包括两种：不满8周岁的未成年人和不能辨认自己行为的精神病人。对无行为能力人应设立监护。在医疗实践中，未尽监护职责的情况主要发生在儿童或精神病医院或科室。由于儿童和精神病人属于无行为能力人，他们在住院期间的监护责任临时由法定监护人转移到医院，在此期间被监护人受到损害或给别人造成损害，医院要承担未尽监护职责的民事责任。

下面举一个法院判例，来说明医院在护理工作中失误所造成的人身伤害。我国虽然不实行判例制度，但通过这个判例可以让医院对护理工作引起重视，并从中接受教训。2008年3月27日《人民法院报》第4版有一篇文章，题目是“精神病人入厕致残，医院未尽责赔偿4万余元”。下面摘要介绍一下这个医疗损害赔偿案的赔偿原因，以供司法鉴定中参考：

本报成都3月26日电（记者王鑫 通讯员程敏敏）记者今天从四川省成都巿中级人民法院获悉，一起因精神病人入厕不慎摔倒致七级伤残而引发的人身伤害赔偿纠纷案近日在该院终审调解结案，精神病医院一次性支付患者42996.5元，并承担一审、二审案件受理费近300元。2006年9月，患者因精神病住进成都巿某精神病医院治疗，入院时医嘱载明一级护理，并允许其家属留陪护。9月15日，患者转为二级护理时，医院未告知家属，患者仍需要留陪护。同年12月3日，患者入厕时不慎摔倒，医院随时对其进行摄片检查未见异常。后因患者一直疼痛，6天后医院再拍片检查确诊其左股骨颈骨折，并将其转入其他医院治疗，共支付医疗费用5万元，经社保报销后还剩余25003元。经司法鉴定，患者的伤残程度为七级伤残。

法院审理查明：患者在医院摔伤时没有聘请护理人员。一审法院认为，患者因患精神病住进人民医院治疗，其法定监护人对其监护权不发生转移，只是与医院存在事实上非规范的委托监护关系。患者作为年近七十并患有精神病的老人，在住院治疗期间上卫生间摔倒，这和其法定监护人没有陪伴或没有聘请护理人员照顾是有关系的，其监护人存在过错；而医院针对患者的特殊情况，未有效督促其监护人陪伴或者为其聘请护理人员照顾其生活，也有一定过错。因此患者的监护人承担主要责任，医院应该承担次要责任即各项损失的30%。一审法院判决被告某精神病医院支付损失费25798元。

原告不服，提起上诉。他们认为，医院应对患者摔伤致残应承担全部或主要责任。作为专业性的精神病医院收治对象具有特殊性，患者的法定监护人已经无法履行监护义务，而该医院也没有要求患者的监护人陪伴。因此，该监护责任已转移到医院，医院应当全面履行照顾患者的生活，保护其身体健康等职责。

二审中，承办法官多次与双方当事人进行沟通，最终双方达成调解协议。

事后法官对记者说：涉诉医院属于专业性较强的精神病医院，不同于一般的医疗单位。精神病医院的患者是精神病人。精神病人是无行为能力人或限定行为能力的人，对自己的行为没有或者很少有认识与控制能力，也意识不到自己的行为所产生的后果，因此精神病人很容易对自己或他人造成伤害，具有一定的危害性。

正因为精神病人的这种特殊之处，该案中患者的监护人才将患者送到精神病医院，希望借助医院的监护和设施，尽快治愈疾病。但患者在入院时医嘱载明一级护理，并允许其家属留陪护。之后转为二级护理时，医院却并未告知患者中否还需要留陪护，作为专业性的精神病医院最清楚，也有义务对患者的家属作必要的说明，或督促陪伴等。否则，家属很容易认为只要有医院的护理就可以了。因为医院没有尽到必要的告知义务，所以对此产生的各项损失要承担主要责任。

二、护理中医疗损害的责任认定

护理性医疗损害的发生，常常是关系到医、护、药、检验等几方面，有时也可以涉及医院的行政部门的责任，因此在认定其性质或判明责任时，需考虑以下几点：

1.实习护士在执行医嘱中出现差错事故，如事先请示了指导老师，并按其指示去做，所出现的医疗损害后果应由指导老师负责；如未请示指导老师，实习护士要负责，如果实习护士没有执业资格的，由指导老师负责，也就是由带实习的护士负责。划分损害后果的责任大小，应当视具体情况而定。

2.由于护士术前错备皮肤部位，或手术时将患者体位摆错，产生手术差错事故，术者应负主要责任，护士应负次要责任。对于将接受手术的病人摆错手术台的在司法实践中也曾发生过，例如山东省某巿的一个三甲医院发生了将切除扁桃体的病人与一个先天性心脏病手术的病人错摆了手术台，造成了一个十分低级的医疗事故，这个医疗损害并不是一个科技性的高难度的因素造成，所以说是一个低级性错误。这个医疗损害的后果也可以说是新中国成立以来我国卫生系统第一个。

3.由于药剂人员发错药，护士未查对出现的医疗损害后果，药剂人员应负主要责任，护士应负次要责任。

4.化验室或血库将患者血型验错而发血，护士虽经“三查七对”也难以发现致医疗损害事故，应由化验室或血库人员负责；如一般发错血（甲患者的血，误发给乙患者），护士又未加查对出现损害事故，化验室或血库与护士共同承担责任。

5.医师开错医嘱，护士未发现所出现的损害事故，医师应负主要责任，护士负次要责任，医师在非紧急情况下开口头医嘱或医嘱交代不清，护士执行医嘱时出现医疗损害事故，医师与护士均应承担责任。

6.因手术遗留异物，如术中术者询问器械护士，护士回答无误，术后发现体内异物，应由器械护士负责；如器械护士清点不符，并提醒术者，而术者不听，术后发现体内异物，应由术者负责；如术者术中未询问护士，护士也未提醒术者，术后发现体内异物，由二者共同承担责任。

三、护理工作中人身损害的预防措施

1.加强医疗相关法律法规及规章制度的学习，增强法制观念，一是可以减少对患者人身损害的事故发生，二是也可以进行护理人员的自身保护。当今社会由于法制观念的增强，人人都在学法和守法，作为一个护理人员不要只注意业务上的学习，更重要的也要进行法制教育，特别是对卫生部下发的各项法规更要重点学习，从理性的角度认识医疗损害事故，清楚了解患者的相关权利和义务，也要了解医护人员的各项权利和义务，尽量减少护理中的人身损害。

2.加强业务知识的学习，提高护理质量，在护理工作中树立以人为本的指导思想。作为医院方也要经常组织护理人员的各种培训活动，提高业务水平。

3.教育和培养护理人员热爱本职工作，为患者提供各项服务，提高服务态度，努力为患者营造和谐的治疗氛围。只要是医护关系和谐了，即使出现一点差错，只要是没造成严重后果的，患者有可能会原谅。

4.对目前所开展的医院专职护工所造成的护理性医疗损害后果的，一定要按所签订的服务合同办事。但是作为医院来说，护工只是对病人的生活上进行护理和照顾，对医疗上的专业护理不应交给护工，护工只是经过极短期的培训而上岗的，没有专业护士的水平，当发生医疗损害后，首先要分析所造成的损害后果是医疗护理工作范畴的，还是生活护理工作范畴的。因此，在这里给医院提个醒，不要把医疗上的护理工作交给护工去做，不然发生医疗损害责任医疗是无法摆脱的。