第二节 输液中常见的损害纠纷

一、输液反应及并发症

1.临床上最常见的为发热反应：输液引起的一系列输液反应中，以发热反应最为严重，常导致死亡引起医疗纠纷。发热反应的致热源主要来自体外死亡的微生物及其代谢产物、细菌内毒素，其中革兰氏阴性杆菌的内毒素具有较强的致热作用。引起发热反应的原因很多，主要有：

（1）液体被细菌污染，有的是液体在制造时就没有完全灭菌；

（2）输液用具消毒不彻底，包括容器和输液器；

（3）输液环境不洁，增加了液体污染的机会；

（4）液体本身含有杂质，多数是液体的制造时就没有完全过滤浄化彻底；

（5）病人年老体弱者及婴幼儿机体的抵抗力和对药的耐受性差等。

发热反应一般有15～90分钟的潜伏期，因受多种因素影响，使输液后出现发热反应的时间不尽一致，有输液后半小时、1小时发生，也有输液约100毫升时发生的。发热反应经停止输液、更换药品、物理降温等措施，一般都能控制，但对年老体弱、病情危重的病人，在原发疾病的基础上，发热反应可导致患者迅速昏迷、脑水肿、脑疝形成、休克、弥散性血管内凝血（DIC）的发生。其中休克诱发DIC、DIC加重休克，形成恶性循环，最后病人死亡。

发热反应引起死亡的主要原因是重度脑水肿、脑疝形成及循环衰竭合并DIC。在对输液引起发热反应致死的案例进行鉴定时，应注意以下几点：

（1）注意收集临床材料，仔细加以分析。因引起发热的原因很多，如输液中加入某些抗生素可引起药物热，此时对发热是药物还是输液反应引起，应加以鉴别。

（2）当发生因输液纠纷时，对于疑为引起发热反应的液体不要倒掉，留作致热源检查；对输液用具亦应作致热源检查。

（3）要正确评价发热反应与病人原患疾病之间的关系，即要区别何为直接死因，何为间接死因，有时发热反应可加重原患疾病的病情，这时原患疾病应是主要的直接死因，而发热反应是促进死亡的诱因，有时确是发热反应致死，则发热反应就为直接的主要死因。如病人因发热或呕吐等病情不严重的疾病入院，输液后发热反应导致高热引起患者死亡，因此发热反应是直接死因。

（4）因发热反应无特征性病理变化，与高温中暑的尸检病变相似，因此在鉴定输液引起发热反应时，一定要结合临床资料及全面系统尸体检验，排除其他死因，并取剩余药液及输液用具作致热源检查，才能做出综合评定。

2.输液过程中气体进入循环内：最常见于加压静脉输液。加压输液多用于抢救的过程之中，但由于管理不善，或护士擅离职守，不及时更换液体，易发生空气栓塞。一般空气进入人体，以每秒20ml的速度则可出现症状，当每秒达70～105ml的速度时，即可致人非命。因此必须严格执行操作规程，坚持床边监护。

3.液体输入过量所导致的损害：输液过量，可引起水中毒综合征。主要表现为脑部症状，有神志昏乱，共济失调，甚至惊厥、昏迷等。

临床补液应从下列三方面考虑：

（1）当时需要量（约2000ml～2500ml）；

（2）额外丧失量（主要有胃肠的额外丧失液，内在性失液及发热、出汗丧失液等）；

（3）已丧失量（失衡量）。

所以补液量的多少决定于病情估计和化验（主要测电解质）的结果。如何鉴定输液过量，并无固定的数量可循，只能对具体病人具体估算，并根据上述临床表现而决定。临床上常由于对病情需要量或机体可耐受量估算不足，进而造成超负荷输液；不认真记录病人的液体出入量，而盲目补充液体，都可导致输入液体过量，从而并发肺水肿或心力衰竭。因此，严格掌握输液适应证，精确记录病人的出入水量，科学地计算病人的液体需要量，严密观察病人输液过程中的有关变化，则是防止液体输入过量的可靠对策。

4.违反制度和操作规程：违反药物配伍禁忌规定，或对所加药物冲溶不完全，往输注的液体中乱加药物，或误输外用药，如把未经冲溶的四环素粉剂直接倒入输注的液体中，使药物的沉淀颗粒直接进入血流；不掌握输液技术，在不具备输液条件的场所滥用输液疗法等，均可发生输液反应。

另外还有药物的用药途径不当，口服中药被施以静脉点滴，静脉点滴的药物却改为静脉注射给药，或输液时药物剂量过大、浓度不当引起严重不良反应甚至死亡。如氯化钾静脉点滴时剂量过大而抢救不及时致病人死亡；采用吊筒混合法输液时，将5克维生素C加入1000ml输液剂中后，导致病人死亡，因为VitC重症时日治疗量为0.3～0.5g，补充量每日仅需0.15g，再多将从尿中排出。大剂量时将对输液剂的PH值发生极大影响，不仅使青霉素在酸性环境中受破坏，还可能扰乱机体缓冲系统。

5.输入污染液体：多因输液器、针刺部位的皮肤或液体本身灭菌消毒不彻底及输液器内残存热原所致。如输注被产气荚膜杆菌污染的水解蛋白致病人死于败血症、中毒性休克；还有因用启封的剩余液体致病人死亡，严格地讲，不论是抽出后或静脉点滴后所剩液体均不能再次使用，因为都有空气进入造成污染，或被霉菌、杂菌污染的可能，如果按操作规程处理剩余液体可在4小时内使用，否则是不允许的。其他如输液制剂灭活不够，输液后大肠杆菌致病人死亡。若制剂室人员不按规范执行，不严格制剂检定，不把好制剂质量关，或消毒时间不够，消毒压力及受热量不均匀，抽检消毒样品对只取中间部分，而周围未达到消毒要求，致使灭菌不完全，液体在存放过程中细菌繁殖生产，当输入机体后就造成严重输液反应或严重的并发症。

二、动脉、静脉注射所引起的损害纠纷

动脉、静脉注射时，一方面， 因药物直接注入血液内，故立即出现药理作用；另一方面，由于药物本身的作用、注入量、压力、PH值等，可对血管壁及其周围组织产生影响，甚至引起血栓等。

1.造成血管内注射事故有：

（1）因注射器械消毒不彻底引起的菌血症；

（2）因注射药本身的药理作用而出现的全身症状（药物中毒）；

（3）因注射速度快、注入量大加重循环系统负荷，诱发心力衰竭；

（4）药液向血管周围漏出引起的组织损伤；

（5）药液误注入动、静脉；

（6）注入一定量的空气；

（7）注入药引起的血栓形成与血管痉挛等。

最近各种新的抗癌剂、抗生物质的出现，经动、静脉注入取得有效的药理作用。另外，因药液溢出血管外，多造成周围组织的坏死（如博来霉素、氯化钙、长春新碱）。还有注入空气，为了急速注入药液，应用二连球装置加压注入，也是发生的原因，而一般认为空气注入量与空气栓塞无关。

2.造成注射事故的原因有：

（1）未彻底防止污染（注射器械、药液、手指等）；

（2）医师对患者全身状态掌握上有错误；

（3）医师对药物药理作用认识不足；

（4）静脉内注入时，判定方面的错误（动、静脉的辨认是否错误，注射针是否确实刺入静脉内，注入药液时是否有漏出，有无对神经、肌肉的压迫）等。

有一患者因瘭疽做切开手术，注射青霉素，病情无好转，又在右前臂尺动脉注入磺胺嘧啶5ml。当药液注入约一半时，患者自诉剧烈疼痛，注射终了后出现右前臂苍白，疼痛加剧。3天后入院行右腕部切开，做动脉剥脱手术以便切除交感神经，但终因无效而自上肢中部截肢。此例是由于治疗后出现副作用（动脉注射后的动脉痉挛等），医务人员对药物和治疗认识不足造成的医疗事故。

三、皮下、肌肉注射所引起的损害纠纷

1.由皮下、肌肉注射造成的医疗纠纷有：

（1）注射部位出现化脓病灶；

（2）皮下硬结形成；

（3）神经麻痹性损害；

（4）持续性的肌肉挛缩等。

对于注射中的医疗纠纷，以神经损伤性麻痹为最多，其次为肌肉挛缩和化脓。神经麻痹大多是桡神经和坐骨神经，因药液种类、注射部位不当等发生问题。注射刺入部位较小，而内部深者，会带来较大损伤。尤其会妨碍小儿肌肉组织的发育，需要注意。

当误将药剂注射到神经干或其周围时，易发生神经麻痹，有注射针本身的物理性损伤、压迫和药剂的作用。药剂有安替比林类（如安乃近、瑞培林、氨基比林等）抗生素（如氯霉素溶液、青霉素溶液等），其他有磺胺、麻黄素、奎宁、钙、砷、汞等，麻痹通常可在注射时自诉瞬间发生电击样疼痛，其预后可因注射部位、药剂种类、浓度等不同而异。

皮下硬结是由于药物注入而引起一定程度的组织损伤时，机体发生防御炎症反应，同时引起周围组织变性、坏死，进而在修复过程中发生纤维增生。硬结具有可移动性，未与肌肉粘连者为皮下硬结，而与肌肉粘连时，即为挛缩。与此有关的社会性问题是乳幼儿的瘢痕性股四头肌短缩症，这是由于在大腿前面进行大量输液、注射，此后该部位在化脓和瘢痕性愈合的同时，一部分股四头肌引起全长性索条状纤维变性，失去伸缩性，膝关节呈现屈曲受限制的状态。

2.神经麻痹、肌挛缩发生的主要原因有：

（1）由于药剂注入压迫引起的局部缺血性坏死。

（2）因注射针头刺入所造成的物理性损伤。

（3）药剂本身的原因，有些药物有较大的副作用，所以规定某种药物为肌肉注射、静脉注射或皮下注射等，如果用药途径与药物说明不符则可以造成人体损害。

药物可依其种类之不同，凡溶血性强即细胞毒性越强者，发生神经麻痹和肌肉挛缩者也越多，其他也与药物的渗透压、浓度、pH值等有关。

注射部位化脓主要是表浅性葡萄球菌感染，刺入部位往往只有发红，而多数在皮下、肌肉形成化脓灶，局部出现发红、肿胀、疼痛、热感等所谓炎症反应，进而出现局部淋巴结肿胀、发热等全身症状。

3.感染可能有以下四种感染途径：

（1）注射器械、操作者手指、患者注射部位消毒不彻底或消毒后再感染；

（2）药品等不良或感染；

（3）空气中葡萄球菌污染、侵入；

（4）患者本身带菌（注射后污染）多数是由于第（1）种引起细菌侵入体内造成感染。

4.注射引起医疗事故纠纷的原因主要有：

（1）器械消毒不彻底；

（2）手指消毒不彻底；

（3）注射药液装入注射器时的污染；

（4）注射部位消毒不彻底；

（5）注射部位的选择不适当；

（6）注射时未充分观察患者；

（7）对患者自诉未予注意；

（8）不必要的注射等。

四、注射药的误认

药剂的误认有药剂种类的误认和注射量的误认。注射药系直接注入体内，静脉注射则更直接作用于主要脏器，药剂的误认，尤其是注射药的误认，常同死亡直接联系。如将剧毒药狄布卡因与葡萄糖灭菌后放于同一柜橱，护士给病人治疗时误将狄布卡因当成葡萄糖给病人静脉注入，造成狄布卡因中毒死亡。又比如，施行全身麻醉时，将氯仿误认为环己巴比妥钠给患者注入，造成患者因氯仿中毒死于心力衰竭。

误认注射药引起的事故原因有：

1.药品误认：

（1）普通药之间的误认；

（2）普通药与剧药间的误认；

（3）剧药间的误认。

2.注射量（使用量）的错误。

3.认需注射的患者。

4.用法、用量的错误。

5.药剂保管上的失误等。