四、经验分享及相关诊断标准

（一）扫查技巧和注意事项

1.肝脏超声扫查切面比较多，目前尚没有统一的扫查顺序。要在常规切面的基础上，按照一定顺序，尽量全面扫查肝脏各叶段，避免遗漏。在实际工作中，如遇到较为肥胖或者腹腔胀气较重的受检者，可以通过下列方法改善扫查效果：①探头加压；②嘱患者吸气、屏气配合；③变换检查体位；④调整探头扫查角度，于非标准切面扫查。

2.肝脏以下的几个区域需要注意　①肝脏右后叶近膈肌的膈顶区：由于被肺组织遮掩，常难以清楚显示。右肋下斜切面常可以较清楚地显示该区域；在右肋间切面扫查时，探头可回撤1～2个肋间，再向前翘探头，使垂直切面变成前倾的斜切面，同时嘱受检者深吸气配合，膈顶区会显示更清楚。还可以变换体位进行检查，如左侧卧位。②肝左外叶边缘：在剑突下横切面扫查时，应调整扫查角度对肝左外叶单独进行全面仔细的扫查，以减少该区域的漏诊。肝左叶锐角要扫查到胃时，扫查才会充分、全面。③肝圆韧带周围：由于肝圆韧带回声强，常伴声影，易遮盖其周围病灶，要注意多角度扫查。

（二）相关肝脏变异、易混淆的正常结构

1.里德尔叶（Riedel’s lobe）

是肝脏的正常变异，导致肝脏右叶增大，常被误认为肝大，肝左叶正常或者显得较小。

2.肝圆韧带

是脐静脉的残迹，是由脂肪包绕的纤维结构，在剑突下横切面显示为肝左叶的强回声，呈条状，与门静脉左支矢状部相连，易被误认为血管瘤或者钙化灶。

3.膈肌束

为膈肌正常的解剖变异，并不少见。粗大的膈肌束由于紧贴并陷入肝脏表面，走行于肝实质内，如不了解，易被误诊为肝内病变。其好发部位为肝右叶。典型的膈肌束贯穿走行于肝实质内，在长轴切面表现为高低回声相间的多层条带样结构，无肿块效应。

4.肝尾状叶

少部分正常人或者门静脉高压患者，可以出现肝尾状叶增大。由于尾状叶前方存在各种韧带、血管等结构，有时显示其为“回声衰减型”肿块的假象，易被误认为肿瘤回声。多切面、多角度扫查可以避免这种回声衰减的假象。

（三）肝脏疾病相关诊断原则及注意事项

1.肝脏分叶法

目前有中国法和库氏法。中国法将肝脏根据正中裂、左叶间裂、右叶间裂、右段间裂、左段间裂分为五叶六段。五叶：右前叶、右后叶、左外叶、左内叶及尾状叶，六段：右后叶的上段、下段，左外叶的上段、下段，尾状叶的左段、右段。库氏法是国际上较为通用的分段法。其将肝脏左右叶根据格林森系统和肝静脉分布分为八个区，并以肝段（S）命名，在脏面将尾状叶定为肝段Ⅰ（S1），以此为起点逆时针排列，至肝段Ⅶ（S7），在脏面看不到肝段Ⅷ（S8）。在膈面，以左外叶上段（S2）为起点，顺时针排列至肝段Ⅷ（S8），在膈面看不到肝段Ⅰ（S1）。对于日常超声诊断，中国法较为常用。需要掌握的分叶标志：左叶与右叶：肝中静脉或者胆囊；右前叶与右后叶：肝右静脉；左内叶与左外叶：门静脉左支的矢状部或者肝圆韧带；左内叶与尾状叶：门静脉左支横部；左外叶与尾状叶：肝静脉韧带。中国法和库氏法的相互关系见表2-1。

2.肝血管瘤

对于典型肝血管瘤的超声诊断在此不赘述。需要注意的是，对于肝硬化和恶性肿瘤患者，即便肝“血管瘤”的表现很典型，诊断也应十分慎重，一定要注意原发性和转移性肝癌的可能，应该进一步行增强CT或者超声造影明确诊断。少数肝血管瘤在随访过程中，其内部回声可以发生改变，如由高回声变为低回声，或者反之。当然，对于不典型的肝血管瘤，如较大的呈混合回声或者部分低回声型血管瘤，常规超声诊断确实存在困难，需要进一步影像学检查。超声造影对诊断有帮助。

3.肝硬化

肝硬化的诊断要依据肝脏本身的改变和门静脉高压征象。在临床工作中，有时这两者并不同时出现，或者表现的程度不一致。此时，肝硬化的诊断应该更注重肝脏本身的异常表现，因为随着治疗以及侧支循环的形成，门静脉高压的有些征象是可以消失的，如腹水、门静脉增宽，甚至脾大。如仅具备典型的门静脉高压征象，而缺乏肝脏本身的异常改变，轻易地做出肝硬化的超声诊断就会发生误诊。肝硬化是造成门静脉高压的主要病因，但肝前性和肝后性的病因也可以造成门静脉高压。肝前性门静脉高压主要是门静脉主干由于先天原因造成的闭塞或者后天性血栓、癌栓阻塞所造成。一般情况下，由于门静脉主干的阻塞，其周围会形成大量的侧支循环，为门静脉海绵样变性。肝后性门静脉高压的病因最主要的是巴德-吉亚利综合征，即肝静脉流出道和/或下腔静脉阻塞或单纯下腔静脉阻塞引起的以门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组综合征。一般情况下，肝前性门静脉主干异常较易发现，因为无法探及正常的门静脉管腔，周围如形成典型蜂窝状的侧支循环也容易发现，不易误诊（注意：门静脉海绵样变性可分为肝外型、肝内型和混合型，其中肝内型仅肝内门静脉分支出现异常，门静脉主干正常，但肝内型较少见）。但是，肝后性的巴德-吉亚利综合征有时会被误诊，如果没有考虑到该病的可能，一般不会对肝静脉或者下腔静脉进行仔细扫查。所以肝硬化的超声诊断一定要全面综合考虑，才会做出正确的诊断。当然，有的肝硬化类型，如胆汁性肝硬化，其肝脏的异常改变也不显著，如肝表面常光滑，肝脏缩小有时也不明显。此外，对于肝硬化结节，是增生结节还是癌结节，往往常规超声较难鉴别，超声造影、增强CT对于鉴别诊断有帮助。

4.原发性肝癌

对于原发性巨块型肝癌，典型的声像图结合慢性肝病或者肝硬化病史，常规超声大多情况下能够做出正确诊断。但是也有部分巨块型肝癌并不呈膨胀式生长，而呈浸润性生长，无包膜，癌组织边缘呈花朵样侵入周围组织，界限不清，没有典型肝癌的超声表现，如明显的球体感、边界较为清楚、伴有周边晕环等。这种巨块型肝癌超声声像图上常见较大的片状不均匀区，缺乏肿块效应，内部有时可见正常管道走行，较易漏诊或者误诊。行超声造影或者增强CT检查可较清楚地显示肿块的边界和轮廓。对于慢性肝病患者，如肝内出现较大范围的片状不均匀区，有的占据某个叶、段，即使缺乏肿块效应，也要建议进一步检查以明确诊断。

5.转移性肝癌

结合患者恶性肿瘤病史，如超声显示典型征象，如“牛眼征”或者“靶环征”，诊断较为容易。但是，要注意并非所有的肝转移癌均呈“牛眼征”或者“靶环征”。即便没有“牛眼征”或者“靶环征”，部分患者甚至没有恶性肿瘤病史，对于肝内多发病灶，大小可不一致，但表现相类似，如形态、边界和内部回声等，要高度怀疑肝转移癌的可能。有的特定回声型，如高回声型，多见于结肠或者胃癌的转移灶；混合回声型或者无回声型，多见于胰腺囊腺癌、卵巢囊腺癌的转移灶。但是，多数情况下，仅仅凭超声声像图并不能准确地判定转移癌来源的器官。肝转移癌病灶血流信号的检出率以及合并门静脉癌栓的概率均要低于原发性肝癌。如果声像图不典型，需结合临床及其他影像学方法进一步明确诊断。

6.肝脏其他不常见肿瘤

（1）肝脏局灶性结节增生：

肝脏局灶性结节增生（focal nodular hyperplasia，FNH）是一种肝细胞源性良性肿瘤，发病率仅次于肝血管瘤，其实质为正常的肝细胞以不正常结构排列形成的良性实质性肿块，而非真性肿瘤。FNH是一种良性、非进展性、非癌前病变。体积小和无症状的FNH可定期随访。FNH根据其病理表现有无中心瘢痕及中心血管可分为经典型和非经典型两种，经典型占多数。经典型FNH二维超声表现为肝内的分叶状肿物，大多数为低回声，经典型者能显示中心星状高回声瘢痕，但往往显示率较低。CDFI显示中心向外放射状分布的血流信号（又称轮辐状血流）是诊断FNH的重要依据。对于非经典型FNH，常规超声诊断困难。进一步检查包括超声造影、增强CT和MRI。

（2）肝脏炎性假瘤：

是肝内少见的良性病变，是一种肝脏炎性结节性病变，以纤维组织增殖同时伴随大量炎症细胞浸润为特征。超声、CT及MRI均缺少特征性影像学表现。增强CT和MRI以及超声造影对于该病的诊断有一定的帮助，最后的确诊有赖于活检或者手术。尽管如此，如果肝内病灶的二维超声和CDFI有以下表现，则支持该病的诊断：低回声；形态呈哑铃状、花生节状或不规则状；边界较清晰；内可见点条状强回声；后方回声无改变；内部无血流信号；无慢性肝炎或者肝硬化改变。如能连续随访，有的病灶可以缩小，甚至消失。

（3）肝脏腺瘤：

是一种较罕见的肝内良性肿瘤，易出血，有恶变可能，一般无明显临床症状和阳性体征，常在体检中被发现。好发于青壮年，其发生与激素类药品的使用有关，女性与长期服用避孕药物有关，男性与长期服用类固醇激素有关。该病的病理改变十分复杂、多变，这也是其影像学表现多样、诊断困难的原因。常规二维超声及CDFI没有明显的特异性表现，往往只能提示肝内的占位性病变，很难进一步提示性质，因而价值有限。超声造影对于诊断有一定的帮助，增强CT和MRI的诊断价值更大。