三、相关急症超声诊断要点
（一）急性肝炎
1.肝脏肿大，形态饱满。
2.肝实质回声明显低于正常，肝内管道管壁往往回声增强。
3.常伴有胆囊缩小、胆囊壁增厚。
需要注意，急性肝炎，尤其是早期阶段，肝脏本身常缺乏特征性改变，但是胆囊大小及胆囊壁的异常往往很明显。
（二）肝脓肿
1.脓肿早期
病灶呈类圆形或不规则的片状低回声区，边界欠清楚，内部回声尚均匀，后方回声略增强，缺乏肿块的球体感（图2-4A）。此时，需结合患者临床表现，并对病灶动态观察。
2.脓肿形成期
当病灶出现变性、坏死和液化后，形成脓肿。表现为混合性团块，周边为脓肿壁，大多数壁厚而粗糙，外壁边界较清晰，内壁不整齐（图2-4B）。脓肿内部回声主要由液化的程度及脓汁的均匀程度决定。当脓肿液化充分且脓汁稀薄均匀时，表现为无回声区，内可见细点状回声，并可见散在的片状或条索状高回声。当脓汁黏稠且分布均匀时，可表现为均质的低回声团块，此时要与实质性病变相鉴别。脓肿液化不充分，内部可见较大的分隔状高回声，有的呈细小的蜂窝样改变。彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）：脓肿壁、脓腔分隔以及邻近肝组织可见血流信号。
图2-4 肝脓肿
A.肝脓肿早期；B.脓肿形成期
箭头示脓肿灶
3.脓肿吸收期
经过治疗后，脓肿内无回声区明显减小甚至消失。如完全治愈，超声可显示正常肝实质回声，但部分可呈片状低回声区或强回声钙化灶。
4.阿米巴肝脓肿
①多为单发、体积较大的病灶；②多位于右肝膈顶部，脓腔壁较薄，无回声区内可见细点状回声；③超声引导下穿刺可抽吸到巧克力样脓液。
（三）肝破裂
1.肝包膜下血肿
肝包膜完整，前缘可向肝表面膨出，于肝包膜与肝实质之间出现梭形无回声区，边界清晰，后方肝实质受挤压。陈旧性血肿内可见细小点状回声、条状分隔和/或低回声团块。
2.中央型肝破裂
当肝实质局部挫伤时，肝实质局部可见不规则的高或者低回声区。当形成血肿时，肝实质可见边界欠清晰，形态不规则的血肿回声。根据血肿形成时间的不同，血肿回声各异，从最初的高回声，后来可为低回声、混合回声及无回声（图2-5）。CDFI：其内无血流信号。
图2-5 肝破裂
A.高回声血肿；B.混合回声血肿；箭头示血肿
3.真性肝破裂
肝脏局部形态可不规则，肝包膜回声连续性中断，肝实质内见条状低回声或高回声区延伸至包膜中断处，边界模糊不清。肝脏周围或腹腔内见深度不等的无回声区。真性肝破裂有时不易显示破口位置，尤其是膈顶部、肝门部及肝脏脏面较小的破口。因此，肝周围及腹腔积液为重要的间接征象。超声造影检查可以提高真性肝破裂诊断的准确性。
（四）肝移植相关并发症
1.肝周积液和积血
较常见。主要位于左、右肝下间隙、右膈下、肝包膜下等。
2.急性排斥反应
超声缺乏特异性征象。以下两个征象对提示移植肝排斥反应有帮助，但缺乏特异性：①门静脉周围环状水肿带；②肝静脉三相波消失，呈连续性平缓波。
3.血管并发症
（1）肝动脉异常：
肝移植术后，肝动脉的正常加速时间（acceleration time，AT）< 80ms，阻力指数（resistant index，RI）：0.55～0.80。但是收缩期峰值速度的正常范围分布较大，国内学者报道：17～152cm/s。
1）肝动脉血栓形成：
肝门区及肝内肝动脉血流信号消失，这是判断肝动脉血栓形成的较可靠征象。同时可伴有肝动脉肝外段血流信号中断、肝门区侧支循环形成等表现。
2）肝动脉狭窄：
主要发生于吻合口处。CDFI显示局部呈现五彩镶嵌血流信号，脉冲多普勒（pulse wave，PW）显示：局部血流收缩期峰值大于200cm/s（图2-6）。肝内肝动脉血流流速减低，AT延长> 80ms，RI < 0.5。
3）假性动脉瘤形成：
图2-6 移植肝肝动脉狭窄
较少见，可发生于肝内或吻合口周围。二维超声可见局限无回声区，CDFI于其内可探及血流信号，呈“阴阳征”改变。
（2）门静脉异常
1）门静脉血栓形成：
二维超声于门静脉管腔内可探及中等或者高回声团块。在血栓急性形成期，可表现为接近无回声，无法探及血栓的团块状回声。CDFI：无血流通过或者少量血流通过。
2）门静脉吻合口狭窄：
二维超声可见吻合口管腔局部狭窄（吻合口内径< 4mm或者与狭窄前正常内径比较减少> 50%）。CDFI显示吻合口处五彩镶嵌血流信号；PW显示局部血流速度增加，是狭窄前正常管腔血流速度的3～4倍（图2-7）。
图2-7 移植肝门静脉狭窄
A.二维图像；B.CDFI；PV：门静脉，箭头示狭窄部位
4.胆道并发症
常见的胆道并发症包括胆瘘、胆道狭窄、胆管结石或胆泥形成及胆汁瘤等。胆道狭窄按发生部位可分为吻合口狭窄和非吻合口狭窄，后者属缺血性胆道病变。胆管吻合口狭窄时可显示吻合口局部管腔变窄。狭窄水平之上胆总管及肝内胆管可见轻度扩张。非吻合口狭窄常发生在肝门部胆管，表现为胆管腔弥漫性变细、狭窄，局部胆管壁增厚、回声增强。最终需经皮肝穿刺胆道造影或逆行胰胆管造影明确诊断。
需要注意，在肝移植术后马上进行的超声检查（24小时内），由于肝动脉吻合口水肿、痉挛、打结，门静脉压力减低、血流增加及水肿等原因，会造成肝动脉和门静脉出现暂时的、可恢复的异常表现：肝动脉血流PSV增高、RI升高、AT延长、门静脉的血流速度增高、肝静脉正常三相波消失。在随后观察中，这些改变往往会恢复正常。超声造影可提高移植肝血管并发症诊断的准确性。