二、抗心动过速起搏

1.无痛治疗的定义

ICD无痛治疗主要是指ATP，通过ICD发放比室性心动过速（室速）频率更快的短阵快速起搏或程序刺激来终止室速，是现代ICD终止室速的重要治疗方法。在安全的前提下，无论是一级预防还是二级预防患者，ATP可以合理替代电除颤。

2.ATP治疗的有效性与安全性

PainFree系列试验表明，ATP治疗低于200次/min的室速有效率高达78%～94%；但对于更快的室速，ATP的疗效较低（41%～79%），同时加速心动过速的可能性较高（5%～55%）。第一项PainFree Rx研究将标准化的室速检测和ATP方案应用于220例1 100例自发性室速发作的患者，慢室速ATP治疗成功率为92%，快室速（＞188次/min）成功率为89%。但该试验中没有放电与ATP的安全性数据对比。PainFree Rx Ⅱ研究对放电和ATP治疗快室速（＞188次/min）进行直接安全性比较。研究纳入634例缺血性或非缺血性心肌病患者，随访1年，发生慢室速、快室速和心室颤动（室颤）共计1 760例。试验结果表明，单次ATP方案（间期为记录到的室性心律失常间期×88%　8个脉冲），可以安全终止77%的快室速和90%的慢室速。同时，跟放电组对照，减少了70%的放电次数。而且与放电组相比，ATP不会增加猝死、晕厥甚至心律失常加速，ATP组的生活质量优于放电组，验证了ATP的安全性与有效性。另外，Michele等研究显示，约81%的快室速事件在放电前被ATP所终止。

3.ATP治疗的起搏方式及设置

ATP最基本的起搏方式有4种。

（1）猝发起搏（Burst）：

常用检测到室速RR间期的79%～90%，为S1S1的刺激间期进行猝发起搏（每阵快速起搏包含的脉冲数目多为4～12个，连续3～5阵），可简单描述为阵内、阵间两不变。

（2）扫描起搏（Scan）：

扫描起搏时第一阵中的S1S1间期常程控为室速RR间期的79%～90%，而随后的每阵S1S2刺激中，依次递减5～20ms（多为10ms），最短S1S2不少于200ms。可简单描述为阵内不变、阵间递减。

（3）递增起搏（Ramp）：

是比扫描式ATP更积极的一种治疗。猝发刺激开始时的第一个S1S1间期常程控为室速RR间期的79%～90%，然后阵内的S1S2刺激间期的设定值依次递减5～25ms（多减10ms），最短S1S2仍不少于200ms。该刺激可发放一阵或多阵，而每阵的设置相同。可简单描述为阵内递减、阵间不变。

（4）复合起搏（Ramp+Scan）：

是ATP治疗中最激进的刺激方式，是递增起搏与扫描起搏的混合体，每阵中S1S2刺激间期逐渐递减（如减10ms），每阵之间再次递减（如减10ms），可描述为阵内、阵间均递减。

ATP的以上4种基本程序在治疗强度上呈递增性，Burst＜Scan＜Ramp＜Ramp+Scan。Burst的起搏脉冲在同一阵之间间期相同，每阵的间期递减。例如图3-1、图3-2，Ramp的起搏脉冲在一阵间期递减，每阵序列增加一个脉冲。Ramp+是Burst与Ramp的结合：一阵Ramp序列（2个脉冲）后紧跟一阵Burst序列，每阵增加一个起搏脉冲（图3-3）。另外，ATP脉冲发生的最快频率也受程控所限制。

图3-1　Burst治疗示意

监测到周长为350ms的室速事件（VT detected at 350ms）并发放Burst治疗。Burst的第1阵治疗（Sequence 1）刺激脉冲周长为心动过速周长的84%（Adaptive%=84%），即350ms×84%=290ms，脉冲数为6（Initial Number of Pulses=6）。此后再次对心动过速周长进行监测（VT Redetected at 350ms），在心动过速周长的84%基础上每阵刺激脉冲的周长再减10ms（Decrement Per Sequence=10ms），故第2阵治疗（Sequence 2）刺激脉冲周长为350ms×84%-10ms=280ms。Programmed Values：程控参数设置。

图3-2　Ramp治疗示意

监测到周长为350ms的室速事件（VT Detected at 350ms）并发放Ramp治疗。Ramp的第1阵治疗（Sequence 1）首个刺激脉冲周长为心动过速周长的91%（Adaptive%=91%），即350ms×91%=320ms（350 times 91%，equals 320ms），首阵刺激脉冲数为4（Initial Number of Pulses=4），该阵内每个刺激脉冲的时间间期之间依次递减10ms（Decrement Per Interval=10ms），依次为320ms、310ms、300ms、290ms。此后再次对心动过速周长进行监测（VT Redetected at 350ms）并发放第2阵治疗（Sequence 2），其较第1阵治疗多1个刺激脉冲。Programmed Values：程控参数设置。

图3-3　Ramp+治疗示意

在临床运用中，ATP可程控的参数有阵数、脉冲和发放脉冲的间期。阵数（sequence）是指一次治疗中ATP发放的次数，一般不超过10次；脉冲（pulse）每阵起搏中发放的起搏脉冲数；发放脉冲的间期一般为记录到的室性心律失常间期的百分比或者某固定值。

那么4种治疗方式的效果是否类似呢？Michele等研究显示，在终止快室速（FVT）事件表现上，Burst（8个脉冲，脉冲间期为发生室速间期的88%）比ramp（8个脉冲，脉冲间期为发生室速间期的91%）更为有效。

另外3项非随机的对比为Burst，Ramp和Ramp+应对自发快速室速的研究也得出了相似的结论。Gillis等的研究表明，Burst的有效性为86%，而Ramp的有效性为38%。在Schaumann的研究中，20个ATP对Burst和Ramp的有效性分别为86%和77%。最近，Peters等发现Ramp更少有效，与更频繁的加速有关。

根据ATP的发放时间可以分为ATP During Charging™和ATP Before Charging™两种，ATP During Charging™是在电容器充电时释放ATP治疗而不延迟必要的电击，而ATP Before Charging™在电容器充电前和充电时各释放一阵ATP。这两种模式之间可以通过程控切换，但当患者没有及时进行程控时，部分ICD判断ATP有效性后也可以进行自动转换切换，例如美敦力公司的ChargeSaver™　and Switchback™功能，可以在两次随访间自动程控最适合患者的ATP治疗方案，当连续N次（N为程控值）ATP成功，则转为ATP Before Charging。连续2次ATP不成功，则ATP Before Charging转换为ATP During Charging。如Smart Mode程控为ON，总计ATP连续失败4次则终止发放ATP，包括在ATP Before Charging和ATP During Charging（图3-4）。

图3-4　ChargeSaverTM和SwitchbackTM功能示意

4.ATP治疗设置指南推荐

2015年《HRS/EHRA/APHRS/SOLAECEICD程控及测试优化专家共识》对ATP的设置做了以下推荐：①所有的结构性心脏病且植入具有ATP治疗功能的ICD的患者，都应在所有的室速检测区（包括上至230次/min）设置ATP治疗，以减少ICD电击治疗。已经证实的ATP无效或致心律失常患者除外。②所有的结构性心脏病且植入具有ATP治疗功能的ICD的患者，都应设置至少1阵ATP治疗室速，以减少ICD电击治疗。每阵ATP至少包含8个刺激，刺激周长设置为室速周长的84%～88%。已证实的ATP无效或致心律失常患者除外。③相比较Ramp模式，应当优先设置Burst模式的ATP，以提高ATP终止室速的成功率。④在所有的室速检测区都设置电击治疗是合理的，以提高终止室速的成功率。

5.ATP治疗的局限性

ATP终止室速确切有效，但它尚有不足之处。一方面，ATP治疗需要时间，包含ICD识别心律失常及程序刺激的发放均需耗时，一些ATP有多种设置，即完成整个ATP治疗有时甚至需要几分钟。因此，对于血流动力学不稳定或晕厥的患者并不适用。理想的ATP适用于血流动力学相对稳定的单形性室速，患者病情稳定且没有明显症状。另一方面，有1%～6%的室速在ATP治疗时有加速为室颤的风险（图3-5），需要紧急的电击治疗。所以，了解ATP的治疗原理，根据患者情况进行个体化程控设置十分重要。

图3-5　室速（VT）在ATP治疗后加速为室颤（VF）

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