第二节　药师处方审核服务沟通技能

沟通是人类社会交往的基本行为过程，通过沟通我们交流思想，联络感情，传递信息。沟通是人与人之间、人与群体之间思想与感情的传递和反馈的过程。通过沟通，可以交流彼此的观点和看法，增进双方的了解，寻求共识，消除隔阂，谋求一致；通过沟通，我们表达自己的意向和态度；通过沟通，我们化解误会，消除疑虑。

在处方审核过程中药师发现不合理或有争议处方/医嘱时需及时与医护团队进行沟通，这是药师在工作过程中把自身的专业知识、业务素质、自身能力等综合起来，并应用人类社会的信息传递信号，如面谈、电话、文档和网络等交流方式，来传递正确用药指导及合理化用药的建议。通过药师与医师、护士之间的意见交换、观点整合和情感释放等过程，使对方能充分理解并接受药师的用药指导和合理化用药建议，最终修改处方/医嘱，优化给药方案。必要时还可在相关工作完成后，继续对药物使用的合理性和安全性进行深度探讨。沟通能力是每一位处方审核药师必要的基本素质，这既是提高用药干预成功率的需要，也是药学服务发展的需要，更是药师提升职业形象、赢得价值认可的需要。

一、药师处方审核沟通的主要方式和技巧

随着社会发展与医疗服务水平的提高，药学知识更新日新月异。由于医师在药学专业知识上的局限性，以及多年临床实践中存在的习惯用药或经验用药，导致一些不合理用药现象时有发生。为满足临床合理用药充分的需求，药师在处方审核过程中与医护沟通需要相当的艺术性及技巧性，可以说这是一种综合性、个性化的沟通程序。药师处方审核沟通技巧可归纳为：一个核心、两个方面、三个模式、四种流程、五个要点、六种技巧、七个原则。

1.药师在实施处方审核沟通过程中的一个核心

一个核心就是以人（患者）为本，以对患者实施合理化、个性化的药物治疗服务为出发点。

2.药师与医师沟通中应注意两个方面

即药学沟通及人文沟通。融洽的沟通关系是对沟通人和被沟通人的一种心理和社会支持。沟通过程中药师的沟通内容可能不仅仅只是单一的药学沟通，还可能包含整个诊疗过程中，如检查诊断、治疗等，需要药师、护士、医技人员等密切合作，为临床提供合理化和个性化的药学服务。

良好的沟通关系是重要前提。在日常诊疗实践中，两个专业知识和执业技能相仿的医师在诊治同类疾病患者，有时其疗效会有较大的差异。这是因为良好的沟通关系及人文关怀具有积极的心理支持和社会支持的功效，即药物治疗和其他治疗效果的取得与沟通关系有着密切的联系。

3.据医学心理学和社会心理学的提示，在处方审核沟通过程中经常出现以下三个模式：

即主动-被动型、共同参与型、引导-合作型。

（1）主动-被动模式：

此模式中处方审核药师处于主动沟通的地位，而被沟通者完全处于被动沟通的地位。一般处方审核业务流程中实施沟通多属于该模式。

（2）共同参与模式：

医师与药师能在诊疗过程中体现出主动性和参与性，积极提供必要的信息，能通过自身努力和积极的主观愿望来配合相关的药物治疗过程。以平等关系为基础，相互积极配合，共同参与，促进沟通过程的有效进展。这是当前处方审核过程中需要重视和推广的模式。

（3）引导-合作模式：

医师在药师的引导下积极配合并执行合理用药，医师对药师有充分的信任感。这是处方审核药师在合理用药宣教工作中最常见的沟通关系模式。

4.药师在处方审核沟通时按业务流程出现的四种场景

（1）门（急）诊处方审核沟通：

该流 程涉及药师与 医师、患者及家属面对面的 沟通，药师与医师电话或线上沟通。

（2）住院医嘱审核沟通：

药师与医师电话或线上沟通。

（3）互联网医嘱审核（处方审核平台）沟通：

药师与医师电话或线上沟通。

（4）宣教中的沟通：

药师与医师、患者及家属面对面的沟通。

5.沟通的主要方法与五个要点

（1）沟通前拟定内容：

处方审核药师发现不合理或有争议处方/医嘱，在与临床沟通前，应作好充分的准备，拟定沟通流程，保障沟通能顺利进行。药师在沟通前应针对沟通问题明确相关文献资料，尤其是循证药学的应用，准备所需的理论依据，并拟定解决方案。沟通时简明扼要地表述，向医师阐明所持观点，再提出药学建议，达成共识后将沟通结果作好记录。当然有时拟定的药学建议并不能被临床完全接受，此时如能提前准备好其他备选方案，可能会获得较好的沟通效果。

（2）沟通中换位思考：

药师在沟通中对患者需求和医师的观点要作必要的了解，切勿以自我为中心。在沟通时，应尝试站在对方的角度考虑问题，并且适时让对方知道药师已经了解他/她的观点和需求，这也有助于问题的解决。如面对不合理处方发生时，应考虑患者都怀着迫切的愿望，希望医院能用最好的医疗技术，在最短的时间内把疾病治愈，要求团队给予最好的服务。此时应站在患者角度把沟通目的落在最佳治疗上而不是简单告知患者是医师开错处方，不激化团队的矛盾。当然使用前置处方审核业务流程可有效规避此类问题。

（3）沟通时运用技巧：

处方审核药师时常遇到因用药医嘱或处方存在争议问题，需要与临床沟通时，沟通方式与技巧的选择将决定沟通能否成功。首先，医师和药师的专业文化不同，关注点也存在差异，沟通要做到彼此间的理解，就需要良好的倾听技能。其次，为保证沟通信息的准确，应尽量选择当面或电话进行口头语言沟通，做到以礼待人，注意称呼及礼貌用语，尊重对方，并且使用和医师同等水平的专业语言传递沟通内容，做到有理有据，展现药师的自信。再次，沟通时应始终围绕合理用药讨论问题，避免针对医师行为的评价，以免引起不必要的误会。另外，如对方因心理原因出现对药师怀疑、挑剔、逆反和不满的情绪时，药师必须对对方的情绪反应具有相应的敏感度，关注他们的情绪反应及变化，遇到矛盾时应适当表现出通融，承认自己理解不足，调整好对方的不良情绪，避免矛盾激化。

（4）适当运用管理手段：

由于我国目前存在的相对突出的不合理用药问题，比如辅助用药过度使用，再加上我国的药学服务还处在初级发展阶段，急需强化能力来规范此类药物使用。所以，面临这种情况，药师可以根据国家的各种政策、法律法规，选择适合的方式促进临床合理用药。如在一类手术切口预防使用抗菌药的合理使用，可根据国家卫健委等权威部门发布的指南和规范对药物的选择、给药时机等进行梳理干预，并结合国家抗菌药物专项整理活动要求，与医师进行互动，共同对抗菌药物合理使用细则在实施层面上得到落地。再如某些辅助药物疗效不确切且价格昂贵，没有纳入医保目录，临床滥用会给患者带来巨大的经济负担。药师可以利用医疗保险政策，协助医务部门制定该类药的临床使用标准，在处方审核过程中规范该类药物使用等。此外还可借助处方点评的考核机制来加强沟通的有效性等。

（5）合作中搭建信任机制：

处方审核药师作为诊疗团队中的一员，要共同为患者的药物治疗负责，同时也需要赢得其他医务人员特别是医师的信任。目前处方审核药师工作还没有获得部分临床医师的充分认知和认可，他们对药学干预尚存在不信任感。由此可见，建立信任是决定药师是否能真正为医、护、患提供药学服务，参与临床成功合作的基础。处方审核药师在诊疗团队中要与医师充分进行沟通，阐明自己的工作内容、对象、方法等，特别要强调药师最终目的是保证患者的药物治疗效果，消除医师对药师的“戒备”之心。此外，还可以阐明处方审核药师的工作可能会给医师带来的益处，如更容易让患者达到治疗目标，避免用药差错的风险，缩短平均住院日或促使管理指标达标等，使医师更容易接纳药师的工作。另一方面，药师通过开展处方审核工作协助药物治疗需要持之以恒，对临床提出药物相关问题，要及时、准确、简明地给予答复，并给予持续关注，协助临床改善患者的治疗效果，逐步使药师的工作能力得到医护团队的认可。药师不断积累经验也可以帮助自身建立信心，实现自我成长。

6.沟通常用的六种技巧

（1）语言技巧：

言语沟通是通过语言方式达到药师同被沟通者之间的信息交流，实现相互间的沟通，这是沟通过程中思想和情感交流的主要形式。

1）询问技巧：

应用直接或间接提问的方式来确认对方的药物医嘱相关信息资料。

2）倾听技巧：

积极有效的倾听是沟通技巧的核心部分。一般在医师讲述患者病情或用药情形时，不要随便打断对方的讲话，在倾听过程中药师应全神贯注倾听并积极回应，以引起对方的情感共鸣，进一步增加对药师的信任，提高沟通效果。

3）开放式的谈话技巧：

用开放式的谈话可以从对方的回答中继续交谈以进行更多沟通。开放式的谈话是指不能简单地用“是”或“否”的答案简单地结束提问。

4）沟通过程中的沉默处理：

沟通中如对方出现沉默应根据实际情况进行处理，如医师在描述时可能会进入自然延伸的意境，此时要适时提问打破沉默。

5）沟通和交往分析技巧：

部分患者由于对疾病或健康过分关注，易忽视原有问题沟通的目的，而改变沟通方向或缩小沟通范围。此时，处方审核药师需要及时指导他们更正对问题医嘱的聚焦，强化治疗目的，以增强沟通效果。

6）友好情感的表现：

在沟通期望基本达成时，双方之间出现的信任、尊重、友好、依从、配合和满意的状态，能让沟通共识迅速达成。

（2）沟通时经常遇到的六个非语言情形：

非言语沟通是通过表情、体态和形体动作等肢体语言来达到沟通的目的，这也是沟通的有效形式之一。主要 包括面部表情、目光、举止、仪表、手势、抚摸、物理环境和空间效应等情形。

1）面部表情：

英国科学家斯提德说：“微笑不需成本，却能创造许多价值。”因此，面带微笑是进行沟通的首要条件。

2）目光：

眼睛是心灵的窗户。与对方沟通时应以真诚期待的目光，注视对方的面部。要专注地看着被沟通者，给对方以信任感和安全感。

3）举止和仪表：

沟通中药师应保持仪表端庄、稳重大方、着装整洁，能使医患产生安全感、尊敬感，愿意同你接近。

4）手势：

多用积极的手势，使对方感受到药师对他的关注，增加信任感，达到沟通效果。

5）环境：

沟通区域应当安静，温湿度适宜，空气清新无异味，光线柔和。

6）空间效应：

在询问病史、用药史或涉及患者隐私时，一般宜采用50～80cm的距离为宜，实践表明这是最佳沟通的空间距离。

7.药学沟通时应遵循的七个原则

（1）目标原则：

所谓要有明确的目标是指我们在和对方沟通之前，首先要想好我们这次和对方沟通应该达成怎样的目标，或者说我们希望获得怎样的结果。

（2）合理化原则：

即用药的合理性，它是沟通是否成功的核心。

（3）个体化原则：

针对问题进行个体化的处方审核沟通是药学服务工作之一。

（4）导向原则：

药师应了解所面对沟通的不同人群，有针对性地对医、护、患进行沟通定位，做到有的放矢。

（5）平等原则：

无论沟通人的地位、收入、职业，也无论他有无疾病，都应把他作为有独立人格的人来平等对待。

（6）尊重原则：

以十分尊重的态度来对待对方，要有长幼之分，对长者尤其要尊重有加。

（7）保密原则：

有时出于治疗疾病的需要暴露某些个人隐私时，药师必须保守沟通者的隐私。治病救人是医德，为沟通者保密也是医疗道德的范畴。

总之，有效的交流与沟通是处方审核药师践行以人为本、创造满意服务的必修课。开展药学服务需要药师、医师、护士及其他医技人员密切配合共同为患者服务。在沟通实践中要树立以人为先的服务理念，不仅治病救人，还要满足沟通者的心理需求，为医、护、患提供优质的药学服务。

二、常见药学沟通阻碍及应对

语言是人类最重要的交际工具，它同思维有密切的关系，是人类形成和表达思想的手段，也是人类社会最基本的信息载体。人们借助语言保存和传递人类文明的成果，语言是人区别于其他动物的本质特征之一。当双方都听不懂对方的语言时，尽管也可以通过手势或其他动作来表达信息，但其效果将大为削弱。即使双方使用的是同一语言，有时也会因一词多义或双方理解力的不同而产生误解。沟通是传递者→过滤→接受者→反馈的环回过程。有一句话非常合适：在别人的反应里看到自己。因此，事先了解处方审核沟通中障碍类型，预先作好应对，可以提升沟通的有效性，一般来说，沟通障碍有以下几大类型：

1.观念障碍

信息传递者和接受者的观念不一致。信息发送者在发送信息时要对信息进行“编码”，而发送者在信息“编码”过程中常常是根据自己的需要，只重视和关心与自己利益相关的，根据个性特征和经验对信息进行加工，这样就可能导致信息失真或被曲解，使信息传递后会产生很大程度上的偏差，对沟通造成很大障碍。而信息接受者在接受信息时，首先对信息进行“解码”。这种解码过程往往也是受到个人的经验、个性、态度以及理解问题的能力等主观因素的影响。因此，人际沟通过程中，若信息接受者对信息理解与发送者观念不相一致，就可能导致信息失去它的真实性，使沟通发生障碍。针对药物治疗有效性达到大家观念的一致也是我们作为处方审核药师进行有效沟通的核心所在。

2.时间限制

时间压力，无论是你或对方的时间限制，和沟通中断一样都是常见的人际沟通障碍。人际沟通并不是某个时间片段中的独立事件，它与未来的事件必然有关联。每个人都很忙，你与某个人交谈的时候，很可能无法把下个时间应该做的事完全抛诸脑后，对方也是如此。如果你是发出讯息的一方，你应该注意对方是否有时间上的压力，因为有关处方审核的内容不是对方主动提出的沟通，你可以说：“我了解你们医生都非常忙，如果我们专心地讨论这个医嘱问题，大概花十分钟就可以解决了”。通过在沟通开始之前定好时间的限制，避免时间压力影响了沟通的成效。

3.过去经验的影响

经验哲学上的感觉经验是人们在实践过程中通过自己的感官直接接触感官外界而获得的对客观事物的表面现象的认识。辩证唯物主义认为经验是一切认识的起点，但只有上升为理性认识，才能把握事物的本质，更正确地认识世界和指导改造世界。如果一个人根据过去的经验进行人际沟通，他的问题可能是对讨论的主题了解太多，而不是太少。在医师诊疗过程中按经验用药时常发生，作为药学沟通者，和对方交谈时，不要忘了对方可能正以过去的经验过滤信息，此时如果我们能提供必要的循证依据，会提高沟通的效率和有效性。

4.距离的障碍

在不能与他人面对面沟通的情况下，距离也是障碍。当你进行电话沟通时，你无法观察对方的表情。如果你在一个可容纳一百人的室内作演示文稿宣教时，你大概很难和最后一排的人直接作一对一的沟通。克服这项沟通障碍的重点，同样是先要认同因距离造成的沟通困难，进而加强你所能控制的沟通过程。例如电话沟通的时候，比平常交谈更需要集中注意力来倾听，提前写下要沟通的内容，即便是短时间的沟通也能让对方最快地了解最重要的信息。

5.地位障碍

社会地位不同的人通常具有不同的意识、价值观念和行为标准，从而会造成沟通的困难。不同阶层的人员，对同一信息可能会有不同的甚至截然相反的认识，如医师与药师职业的不同，对药物治疗的关注点不同也可能成为沟通障碍。所以在沟通中一定要注意称呼，体现对被沟通者的尊重，也能围绕医师层级的聚焦点论理说事，为有效沟通打下基础。

6.环境干扰

环境干扰是导致人际沟通受阻的重要原因之一。嘈杂的环境会使信息接受者难以全面、准确地接受信息发送者所发出的信息。诸如交谈时相互之间的距离、所处的场合、相关的情绪、电话等传送媒介的质量会对信息的传递产生影响。环境的干扰往往造成信息在传递途中的损失和遗漏，甚至歪曲变形，从而造成错误的或不完整的信息传递。当然，还有其他一些影响信息有效沟通的因素如成见、聆听的习惯、气氛等，都会影响沟通效果，这些都是在沟通中需要关注和规避的。

三、案例场景解析

静脉用药调配中心（PIVAS）处方审核案例：在 医院各科医嘱开具注射用亚胺培南西司他丁钠1g，大多用0.9%氯化钠注射液100ml稀释静脉滴注。而说明书提示该药0.5g用100ml溶媒，制成5mg/ml液体，缓慢滴入。药师多次与医师、护士沟通，说明该医嘱浓度超过说明书要求的配制浓度，但效果甚微。药师沟通无效后 做了溶解试验：把1g的亚胺培南西司他丁钠溶于100ml生理盐水后，无法完全溶解，并将其溶解情况通过拍照与空白生 理盐水比较。再将1g的亚胺培南西司他丁钠溶于100ml生理盐水，与0.5g亚胺培南西司他丁钠溶于100ml生理盐水比较并拍照（见图1-1）。通过图像，明显发现注射用亚胺培南西司他丁钠在溶液中浓度过大，无法完全溶解，产生了许多细微颗粒，输注时易致患者发生不良反应。1g的亚胺培南西司他丁钠（2支）应当选用250ml以上生理盐水溶媒为宜。在沟通中药师出示实验对比图片，很好地取得医师和护士信任，干预成功，达成最终一致意见，修正了该类问题。

分析：利用实验方法等手段有理有据且形象生动地向医护团队展示了医嘱存在的问题及可能产生的治疗风险，协调了医、药、护治疗团队之间关系，减轻了处方审核药师的沟通压力，协同解决系统问题。

门诊处方审核案例：药师审核处方时，发现处方上“昂丹司琼片”每次剂量开具为8片，超量开具，需与医生确认。

沟通过程：

××患者，请稍等下，昂丹司琼这个药您以前服用过吗？

患者：没有，不太清楚。

药师：处方上有个地方写得不是很清楚，我马上跟医生确认下。

电话：××医生，您好！麻烦问下刚刚有没有给××（患者姓名）开具一张有关“昂丹司琼片”的处方吗？

医生：有的，怎么了？

药师：昂丹司琼片为4mg/片，处方上开具每次口服8片，麻烦您再确认下。

医生：哦，不好意思啊！我可能录入时选择剂量单位没留意，笔误笔误！我马上改下。

药师：××患者，让您久等了，我刚与开方医生联系好，修改了，麻烦您再到收费处去下，还有钱好退。您办好直接到这个窗口来取药，您的药我已经给您准备好了。

分析：药师在处方审核中发现问题不能直接调配，需与医生沟通后由医生来修改处方。如果流程为非前置处方审核往往该处方已交费，因此还需要药师配合收费处、医保办等相关部门作好沟通。医生处方有问题在与患者、医务工作者交谈中多使用礼貌用语，注意礼仪等，不激化医生开具问题处方的矛盾。

互联网处方审核案例：某日，药师手机APP接到处方审核任务，发现患者戚某某，诊断为慢性胃炎，医生同时开具氯吡格雷片每天3次，每次1片（25mg）和奥美拉唑肠溶胶囊每天1次，每次1颗（20mg），立即在线与处方医生联系，确认两药是否一起使用，并告知两药联合使用存在配伍禁忌，即奥美拉唑能够导致氯吡格雷的活性代谢产物水平和抗凝血活性显著减少。如确定要使用质子泵抑制剂，建议改用对CYP 2C19影响较小的药物，如泮托拉唑。经沟通后医生回复，表示接纳药师建议并修改处方。

（羊红玉 李 盈 饶跃峰 卢晓阳）