第一节　药师处方审核基本技能与素养

一、处方审核的外部需求分析

（一）政策导向

在药品使用中，药师对药品的安全性、适宜性进行把关是全球通则。我国《处方管理办法》等政策要求：药师必须对处方进行审核。在我国《执业药师资格制度暂行规定》和《医疗机构药事管理规定》中直接或间接地规定了药师提供药学服务的工作职责。2009年颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案》中提出：规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用。新医改方案进一步明确了药师提供药学服务的工作职责的重要性。在2017年发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫办医发〔2017〕26号）中也明确指出，各地要按照《处方管理办法》，加强处方审核调剂工作，减少或杜绝不合理用药及用药错误。医疗机构要建立完善的处方审核制度，优化管理流程，确保所有处方经药师审核后调配发放。药师审核发现问题，要与医师沟通，及时进行干预和纠正。2018年6月29日，为规范医疗机构处方审核工作，促进临床合理用药，保障患者用药安全，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军委后勤保障部联合印发了《医疗机构处方审核规范》（以下简称《规范》）。该《规范》共包括7章23条，对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、审核质量管理、培训等作出规定。通过规范处方审核行为，一方面提高处方审核的质量和效率，促进临床合理用药；另一方面体现药师专业技术价值，转变药学服务模式，为患者提供更加优质、人性化的药学技术服务。因此，在新医改的背景和要求下，无论是医院药师还是执业药师，均需要在现有的职责范围之内进一步调整和改进，从而满足多种情况下患者享受优质医疗服务及健康管理的需求。

（二）当前处方审核工作模式

处方审核是指药学专业技术人员运用专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方，进行合法性、规范性和适宜性审核，并作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。根据《规范》，审核的处方包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单。而随着住院医嘱审核普及程度的不断提高，门诊处方前置审核、互联网处方审核，对药师处方审核的时效性、准确性提出了更高的要求。

二、药师处方审核的基本技能

（一）知晓相关法律法规

在处方审核过程中，药师需首先了解相关法律法规，明确工作要求的同时，快速识别处方审核可能存在的法律风险点。根据《规范》及国家其他法律法规条例，以下项目需在处方审核过程中特别引起重视，即合法性审核和规范性审核。

1.合法性审核

（1）处方开具人是否根据《执业医师法》取得医师资格，并执业注册。

（2）处方开具时，处方医师是否根据《处方管理办法》在执业地点取得处方权。

（3）麻醉药品、第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、抗菌药物等药品处方，是否由具有相应处方权的医师开具。

2.规范性审核

（1）处方是否符合规定的标准和格式，处方医师签名或加盖的专用签章有无备案，电子处方是否有处方医师的电子签名。

（2）处方前记、正文和后记是否符合《处方管理办法》等有关规定，文字是否正确、清晰、完整。

（3）条目是否规范。

1）年龄应当为实足年龄，新生儿、婴幼儿应当写日、月龄，必要时要注明体重。

2）中药饮片、中药注射剂要单独开具处方。

3）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

4）药品名称应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，或使用由原卫生部公布的药品习惯名称；医院制剂应当使用药品监督管理部门正式批准的名称。

5）药品剂量、规格、用法、用量准确清楚，符合《处方管理办法》规定，不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

6）普通药品处方量及处方有效期符合《处方管理办法》的规定，抗菌药物、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品、易制毒化学品等的使用符合相关管理规定。

7）中药饮片、中成药的处方书写应当符合《中药处方格式及书写规范》。

（二）掌握相关专业知识

根据《规范》，药师在处方审核过程中除对处方的合法性、规范性进行审核外，适宜性审核也是其中一项重要的工作内容，具体如下：

1.西药及中成药处方，应审核以下项目：

（1）处方用药与诊断是否相符。

（2）规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定。

（3）处方剂量、用法是否正确，单次处方总量是否符合规定。

（4）选用剂型与给药途径是否适宜。

（5）是否有重复给药和相互作用情况，包括西药、中成药、中成药与西药、中成药与中药饮片之间是否存在重复给药和有临床意义的相互作用。

（6）是否存在配伍禁忌。

（7）是否有用药禁忌：儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物，患者用药是否有食物及药物过敏史禁忌证、诊断禁忌证、疾病史禁忌证与性别禁忌证。

（8）溶媒的选择、用法用量是否适宜，静脉输注药品的给药速度是否适宜。

（9）是否存在其他用药不适宜情况。

2.中药饮片处方，应当审核以下项目：

（1）中药饮片处方用药与中医诊断（病名和证型）是否相符。

（2）饮片的名称、炮制品选用是否正确，煎法、用法、脚注等是否完整、准确。

（3）毒麻贵细饮片是否按规定开具处方。

（4）特殊人群如儿童、老年人、孕妇及哺乳期妇女、脏器功能不全患者用药是否有禁忌使用的药物。

（5）是否存在其他用药不适宜情况。

因此，药师在处方审核过程需掌握的专业知识不仅仅是药物相关知识，如溶媒的选择与用量、药物用法用量、重复用药等，还需对疾病相关知识、辅助检查等相关知识有基本的了解。

（三）具备多模式思维

药师在处方审核工作中，需要结合患者的具体情况，包括疾病特征、身体状况、家庭经济情况、用药史及既往病史等多因素，从健康需要和科学经济方面进行考虑，尽量在药物使用周期内获得最佳预后和临床效果，避免在处方审核过程可能出现的盲目性、偏见性、理想性。为提高处方审核工作的有效性，深度契合药学工作的转型要求，对于新医改背景下的审方药师，在处方审核实践过程中，应始终贯彻辩证思维、临床思维和循证思维等多种思维模式，尤其是循证思维，对于药师处方审核的可靠性，提升临床对处方审核工作的认可度具有重要的现实意义。在处方审核的实践过程中，药师面临着新药的不断涌现及新老药的选择，同时也有新适应证的不断提出。面对大量的新资讯，药师如何进行正确地搜集，如何正确地利用有效的文献，如何对研究报告中存在的漏洞进行判断，如何去伪存真，这些问题对药师来说是新的挑战。审方药师不但要准确判断药物的药效及安全性，同时也要注重药物的经济成本，也就是提高对药物成本的关注度，实现为患者提供高质量的药物治疗方案的目标，对于疗程的增加、治疗方案的更改或者产生不良反应等可能会增加患者及医保的经济负担的情况，在审核过程中也应给予高度关注。因此，审方药师需要对错综复杂的临床研究资料进行判断，凭借经验和临床研究结果进行处方审核，并且根据患者的具体情况提供药学服务，做到处方审核工作的有理有据，为实施合理用药的有效干预奠定基础。

三、药师处方审核的基本素养及准入要求

（一）处方审核的基本素养

根据《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫办医发〔2017〕26号）的要求，“医疗机构要建立完善的处方审核制度，优化管理流程，确保所有处方经药师审核后调配发放。药师审核发现问题，要与医师沟通进行干预和纠正。”而互联网处方审核、区域医联体/医共体处方审核工作的出现，对于医疗团队内部及其外部信息沟通都提出了新的要求。因此，建立主动而且有效的内外部沟通互动机制，才能与患者、医师、护士及其他处方审核流程关联人员建立持续的协作机制，从而为患者提供最为有利的药物治疗方案。

1.PDCA思维

处方审核工作能否持久运行，是否能够实现促进合理用药的长效机制，主要看其质控体系和持续改进机制是否完备，PDCA的改进工作不可或缺。在《规范》中对审核处方的质量控制及持续改进方面都有详细规定，涵盖了审核过程追溯机制、审核反馈机制、审核质量改进机制等，要求建立处方审核质量监测指标体系，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价。这种处方审核工作质控体系的建立及其质量持续改进的机制，赋予了处方审核工作可持续的生命力。因此，建立处方审核质量监测指标体系，对处方审核的数量、质量、效率和效果等进行评价（至少包括处方审核率、处方干预率、处方合理率等），通过PDCA循环不断反馈、改进，形成合理用药质量控制闭环，可有效推动处方审核工作的持久运行。

2.学习力

基于疾病的不断变化及治疗手段的更新，为保障处方审核的质量，药师需要持续学习培训，不断更新药物治疗知识。同时，随着信息化的发展，电子处方审核、人工智能辅助处方审核及互联网处方审核等处方审核模式不断演变，对审方药师的综合能力提出了更高的要求，如规则的制订维护、风险点的快速识别等，才能适应当代处方审核工作高效运作的需求。因此，负责处方审核的药师应当主动接受继续教育，不断更新、补充、拓展知识和能力，并探索建立自我发掘、主动学习的长效继续教育培训机制，以适应不断变化的处方审核需求，逐步形成我国审方药师培养的长效机制。

3.科研拓展能力

除药品说明书、指南信息外，药师还经常需要运用各类临床或基础研究成果进行疑难复杂案例的处方适宜性判断，以提升处方审核的质量和临床认可度。在这个过程中，药师应充分挖掘潜在的科研命题，如系统地文献回顾性分析。在必要时，审方药师可主导或参与相关的科学研究，尤其是临床药物应用的评价研究，通过科研拓展提升审方药师的工作内涵，实现立题来源于临床，成果回归于临床的良性发展机制，这也是审方药师一个自我认同和提升的过程。

（二）审方药师的准入要求

根据《规范》，从事处方审核的药学专业技术人员（以下简称药师）应当满足以下条件：

1.取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。

2.具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。

然而，与“新医改”对处方审核药师的要求比较，当前许多医疗机构审方药师面临自身专业水平受限且参差不齐等问题，直接影响了处方审核工作的执行力度及医患的信任度。因此，急需建立系统的审方药师准入机制及考核培训体系，保障处方审核工作的标准化、同质化。早在2017年，浙江省医院药事管理质控中心牵头发布了《处方审核规范》浙江省地方标准，为浙江省医疗机构审方药师合理处方审核提供了依据，并为国内同行提供了良好的示范和借鉴。

虽然我国目前仍无标准化的审方药师准入及培训考核机制，但各省市培训工作的开展及推广，可以使药学部门的一线药师掌握处方审核的基本要素，提高处方审核能力，发现存在或潜在的用药问题，并通过持续的实践交流补充药师处方审核所必须掌握的临床知识、临床思维，提高药师的药学服务水平和临床实践能力。这将极大地助力处方审核工作的推进及实施效果的评估，为后期药师处方审核服务项目纳入医保付费奠定基础。同时，该项工作的推进也将促进更多的药师参与到药师处方审核、合理用药监控的队伍中，发挥药师专业化技术服务作用，保障患者的用药安全。