高血压（hypertension）是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。围手术期高血压是指患者收缩压升高超过基础血压的20%，收缩压>160mmHg和/或舒张压>100mmHg。

围手术期特别是术中出现严重高血压主要有以下几个方面原因：

1.诊断明确的高血压　①原发性高血压。②继发性高血压（肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病等引起的高血压，子痫前期等）。

2.儿茶酚胺释放增加　①喉镜置入或气管插管；②外科手术刺激；③麻醉减浅及镇痛不足；④麻醉苏醒期；⑤低氧血症；⑥高碳酸血症；⑦抗高血压药物的急性停药；⑧嗜铬细胞瘤；⑨甲状腺危象；⑩自主神经反射异常；k类癌综合征；l膀胱过度充盈；m极度紧张焦虑；n恶性高热。

3.颅脑创伤、炎症、肿瘤等导致颅内压增高引起库欣反应。

4.血管收缩药物使用不当。

5.麻醉、镇痛药物应用或输注不当（如：药物应用错误、泵管脱落、输注泵故障、挥发罐故障或无药等）。

6.液体超载（肾衰、尿毒症、大量输注液体、宫腔镜或前列腺电切术等）。

7.急剧增加的后负荷（如：主动脉阻断）。

8.高血压患者停降压药后血压反跳。

围手术期高血压的高危因素主要包括：

1.患者既往有慢性高血压病史，高血压未诊治或术前“白大衣高血压”。

2.麻醉诱导插管或围手术期出现紧急事件。

3.麻醉深度与手术刺激不相适应。

4.四肢手术止血带时间过长。

5.动脉手术或在动脉行钳夹等操作，如主动脉或肾动脉夹闭。

6.妊娠期高血压。

7.药物因素：单胺氧化酶抑制剂（MAOI）、哌替啶、氯胺酮、麦角新碱、局部应用肾上腺素误入血管。

8.家族性内分泌腺瘤史，甲状腺髓样瘤。

9.急性颅脑损伤。

1.收缩压、舒张压或平均动脉压的升高。

基础血压正常或血压控制在正常范围的高血压患者围手术期收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥100mmHg；既往控制不佳的高血压患者收缩压和/或舒张压超过基础血压20%以上。若收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg为严重高血压，需即刻处理。

2.因麻醉过浅导致高血压，则患者可能出现如下症状。

（1）患者自主呼吸，则可能出现呼吸急促。

（2）心动过速。

（3）出汗、流泪、瞳孔扩大及体动反应。

3.心动过缓可能是刺激压力感受器的结果，常见于：自主神经反射失调、颅内压增高、应用血管活性药物（如去氧肾上腺素）。

1.无创或有创测压装置测量误差。

（1）无创血压计袖带过小、肢体运动。

（2）传感器零点校正错误或固定位置低于心脏水平。

（3）无创血压计和有创血压计放于同侧肢体，造成互相干扰。

2.药物应用错误。

3.妊娠期高血压疾病。

4.急性药物中毒反应。

5.降压药停药导致血压反跳。

6.甲亢、嗜铬细胞瘤、类癌综合征。

7.自主神经反射障碍。

1.明确患者血压升高

（1）无创测压：重复测量血压、排除血压测量伪像、将袖带转移到对侧上肢、手动测量血压（备电子/水银血压计）。

（2）有创测压：检查传感器位置、校零、冲洗动脉导管、检查导管有无打折/贴壁、与无创血压值对比。

2.检查麻醉、血管活性药物应用情况

（1）正在静脉麻醉维持、血管活性药的泵注情况：检查输液滴速、泵注管道是否通畅有无脱落、静脉泵注药物及泵速是否正确、留置针周围有无渗出。

（2）应用吸入麻醉药的情况：检查挥发罐、剩余药量、吸入浓度。

3.保证足够的氧合和通气，怀疑有低氧、高碳酸血症时应做动脉血气分析。

4.快速评估麻醉操作、手术刺激和麻醉深度并及时处理，考虑停止气管插管等操作，神经阻滞不全的患者可要求手术医师应用局部麻醉药物或改为静脉全身麻醉。

5.寻找病因并处理，对原因未明的孤立性高血压

（1）减弱手术刺激或暂停手术。

（2）检查患者是否存在心动过速以及ST-T段的改变。

6.上述处理后患者血压仍未控制应立即开始对症治疗，降低血压

（1）加深麻醉。

（2） β受体阻滞剂（哮喘和COPD患者慎用）：①拉贝洛尔5～10mg；②艾司洛尔10～50mg；③美托洛尔1～2mg。

（3）硝酸甘油静脉泵注：0.1～2μg/（kg·min）。

（4）硝普钠静脉泵注：0.1～3μg/（kg·min）。

（5）钙通道阻断剂：①维拉帕米，首次2.5mg，可每次增加2.5mg；②地尔硫 ：负荷量以0.25mg/kg静注2分钟以上，如有必要静脉泵注，10～25mg/h；③尼卡地平：3～15mg/h。

（6） α 受体阻滞剂：酚妥拉明0.2～2mg/min 静脉泵注。

（7）乌拉地尔：5～50mg。

7.评估液体入量以及手术冲洗液吸收情况，如液体超载则予呋塞米5～10mg。

8.检查患者膀胱充盈情况，考虑导尿术。

9.患者颅内压升高明确

（1）甘露醇0.5g/kg 快速静脉滴注。

（2）呋塞米 5～10mg。

（3）过度通气将P _ETCO ₂控制在25～30mmHg。

（4）神经外科会诊，尽快明确外科手术指征。

1.手术应激难用其他方式消除，可用瑞芬太尼0.25～0.5μg/（kg·min）加强镇痛。

2.怀疑患者存在心肌缺血/心肌梗死，可行心电图和肌钙蛋白、BNP检查，怀疑卒中患者应请专科医师会诊。

3.密切监测并维持血流动力学稳定，寻找潜在的病因（嗜铬细胞瘤、甲状腺危象、原发性高血压）并做进一步检查和治疗（图4-4-1）。

1.并发症预防　注意对患者重要器官和系统的评估，注意心肌缺血/梗死、心律失常、急性左心衰、肺水肿、出血增加、术野模糊、术中知晓、颅内压增高、动脉缝合口裂开、脑出血/高血压脑病等的防治。

2.术前应有效控制原发性高血压

（1）抗高血压药物在术前应一直应用直至手术当天。

（2）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类降压药应在手术前1天停药，以降低术中低血压风险。

（3）患者目前存在恶性高血压（收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg），则择期手术应推迟，待血压控制后再行手术。

（4）患者目前存在系统性疾病则推迟择期手术：心肌缺血、慢性充血性心力衰竭、神经系统障碍、尿毒症。

3.患者高血压危险因素较多的患者，考虑动脉血压监测。

4.床旁超声评估患者心脏功能。

5.术前用药改善患者焦虑、紧张状态。

6.高血压患者应避免使用氯胺酮。

7.预估手术刺激较强的步骤，合理调节麻醉深度勿过深或过浅。

8.防止液体超负荷（如宫腔镜、经尿道前列腺电切术）。

9.血管活性药物应采用滴定法给药，逐渐增加药量。

10.保证患者正常的通气和氧合，维持氧饱和度正常。

11.正确使用无创和有创血压监测设备。

12.术后应常规镇痛、纠正低氧血症、避免尿潴留。

13.血管活性药物与静脉麻醉药物应避免使用同一液体通道。

患者，男性，63岁，65kg，172cm。1个月前体检发现左上腹肿块入院。诊断为胰腺囊腺瘤，拟全身麻醉下行后腹膜肿瘤切除术。患者高血压病史2年，口服坎地沙坦，收缩压120～140mmHg，舒张压70～80mmHg。糖尿病病史5年，服用阿卡波糖和瑞格列奈，血糖控制良好。

患者入室心电监护显示血压144/82mmHg，心率82次/min，SpO ₂ 94%。开放静脉，输注乳酸林格钠补液。麻醉诱导插管顺利，血压100/70mmHg，心率90次/min，行桡动脉、颈内静脉穿刺置管术。麻醉维持采用七氟烷复合瑞芬太尼。手术开始后BP 120/70mmHg，HR 84次/min，探查肿瘤时，血压突然升至275/135mmHg，心率125次/min。立即暂停手术，给予乌拉地尔15mg静注。血压仅轻度下降，继续间断给予酚妥拉明、乌拉地尔，持续静脉泵注硝酸甘油，收缩压波动在130～210mmHg，舒张压65～102mmHg，心率100～130次/min。患者血压突然飙升发生在挤压肿瘤后，考虑肿瘤可能具有分泌儿茶酚胺的功能，故在降压的同时快速补液，为切除肿瘤后可能出现的低血压做储备。阻断肿瘤血供后血压骤降，最低为50/26mmHg。泵注去甲肾上腺素40～60μg/min，肾上腺素5～10μg/min，快速补液，收缩压维持在100～120mmHg，舒张压50～75mmHg，心率80～110次/min。

手术历时4小时，术中出血3 500ml，输入晶体5 300ml，胶体1 250ml，红细胞5U，血浆400ml，术中尿量1 500ml。术毕持续泵注去甲肾上腺素和肾上腺素入ICU，3天后停药，10天后出院。

因该患者术前无明显异常高血压病史，在手术刺激肿瘤时血压突然飙升至270mmHg，情况危急，所以考虑为一例未诊断的隐匿性异位嗜铬细胞瘤患者。该患者在术中探查瘤体时发生高血压危象，按照嗜铬细胞瘤处理危机解除。

本次手术麻醉对麻醉医师是一次极大挑战，桡动脉穿刺测压也显得尤为重要，术前的中心静脉穿刺也为后面抢救创造了十分有利的条件。在发生高血压危象的时候，立即要求暂停手术刺激，快速对症处理，此时血管活性药的选用较为关键，乌拉地尔可用于高血压危象，但对该患者效果较差，立即换用其他药物降低血压，酚妥拉明、硝酸甘油使血压有所降低，但血压波动较大，当一种药物作用不明显时应换用其他类型的药物。手术探查肿瘤出现高血压，怀疑患者存在有功能活性的嗜铬细胞瘤，对病因的分析和诊断是及时的。后按照嗜铬细胞瘤处理，嗜铬细胞瘤瘤体切除后因儿茶酚胺不足导致容量相对不足，在控制血压的同快速扩容补液，为下一步切除肿瘤后的顽固性低血压做准备，以减少围手术期血流动力学的剧烈波动。本例手术中有预先扩容的处理，但容量的补充与外科手术的配合尚欠佳。在高血压危象的处理中，除了应用血管活性药物、停止手术刺激，也可考虑加深麻醉，如七氟烷吸入、增加镇痛药剂量。在瘤体切除后的低血压处理阶段，主要任务是升压维持循环稳定，在本病例中该阶段对活性药的应用应从扩张血管转为收缩血管，同时液体的补充也比较关键。同时本病例的不足是在寻找病因时，应结合血气分析指标，对水电解质酸碱平衡紊乱进行分析，减少其他因素对血压处理的影响。另外该病例术中补液量较大，应注意保温措施和体温监测。

应该注意的是，高血压危象的对症处理十分关键，对症处理的同时应尽快分析可能的原因，为下一步的治疗做预先的准备，最终目的是维持患者血流动力学的稳定。任何原因诱发的高血压危象都应及时对症处理，防止脑卒中的发生。嗜铬细胞瘤患者瘤体切除后，儿茶酚胺释放减少应注意补充液体，调整血管活性药用量避免血压的剧烈波动。

正确使用抗高血压药物规律调控术前血压，同时也要预防可能导致的术中低血压，纠正术前的水和电解质紊乱，尤其是低钾血症。

适当选用麻醉药的种类和剂量。预防气管插管和拔管时心血管反应的同时，不要忽略了患者术前的睡眠和清醒时的镇静。

血压应结合患者术前血压的调控水平，靶器官的损伤程度，手术的需求等因素综合评估与考虑；持续的低血压和血压的剧烈波动均会对患者造成严重的伤害，特别是高龄、危重症患者。

高血压患者的血管调控功能较差，麻醉后血管扩张，如术中出血，则常易发生低血压，应加以防治。血压有下降趋势时，小剂量应用升压药，如去氧肾上腺素0.1～0.3mg静注，并适当补充容量，以维持血压正常。高血压患者对升压药的反应个体差异大，有时常规剂量升压药，血压可异常升高，有时因酸碱失衡或血容量不足，反应较差，所以必须调整剂量和用药品种，全面考虑，才能维持血压稳定。

了解高血压病程与进展情况，高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性极大。

外科操作可能造成术中血压的剧烈波动，如大血管阻断及嗜铬细胞瘤探查，血压的平稳调控需要麻醉医师和外科医师的紧密配合，麻醉医师应提前备好升压药和降压药，并建立中心静脉通道，外科操作前把血压降到较低水平，外科操作也应循序渐进，双方应密切根据患者情况调节降压药速度及手术进度，维持血压相对平稳，当大血管开放或嗜铬细胞瘤切除前麻醉医师应提前补充血容量，预先输注升压药，外科开放动脉或阻断肿瘤血供的进度需根据患者情况，双方必须配合沟通，避免断崖式低血压。

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