困难气道（difficult airway）是指经过专业训练的有5年以上临床麻醉经验的麻醉医师发生面罩通气困难或气管插管困难，或二者兼具的情况

困难气道包括困难面罩通气和气管插管困难两个方面：

困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）指有经验的麻醉医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能保证有效的面罩通气。研究发现年龄超过55岁，BMI超过26kg/m ²，打鼾病史，蓄络腮胡和无牙是面罩通气困难的独立危险因素。

困难气管插管（difficult tracheal intubation，DTI）指无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉医师气管插管均需要3次以上努力。气管插管时需要充分的显露声门，所以困难气管插管时首先可能存在喉镜暴露困难。喉镜暴露困难指直接喉镜经过3次以上努力仍不能看到声门的任何部分。困难气管插管时可能伴或不伴声门上通气工具置入和通气困难。困难声门上通气工具置入和通气困难指无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉医师声门上通气工具置入均需3次以上努力，或置入后通气失败。困难气道中还包括困难有创气道建立，是指气管切开定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道：①非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够有充分的时间考虑其他建立气道的方法。②紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者既不能插管也不能氧合，可导致心搏骤停、脑损伤和死亡等严重后果。

1.解剖学原因　牙列畸形、肥胖、颈短、头面部发育不全、小下颌。

2.睡眠呼吸暂停综合征（鼾症）。

3.头面颈部感染、创伤、肿瘤、瘢痕组织、血肿压迫气道。

4.颈椎损伤、脱位。

5.类风湿关节炎、强直性脊柱炎等使颈椎活动受限。

6.纵隔肿物、气管异物、咽部肿物史、颈部咽喉放疗史。

7.麻醉医师因素　对气道管理知识和经验缺乏，缺乏对紧急情况的应变能力，准备不足，气道装置和插管用具准备不充分，对气道设备的运用不熟练。

8.手术室外插管，如急诊科、ICU或产科病房等。

既往有困难气道或插管困难的病史；麻醉查体：改良Mallampati评分Ⅲ、Ⅳ级；张口度和甲颏距离小于3横指；病理性肥胖；存在其他导致插管困难的解剖学因素。

喉镜暴露困难或不能将气管导管插入声门。

困难气管插管通常包括以下几个方面：①面罩通气困难；②喉镜暴露声门困难，甚至喉镜置入困难，在置入过程中遇阻力；③气管导管插入困难，在普通喉镜下麻醉医师需3次以上的努力；④声门上通气工具置入困难，需3次以上或置入后通气失败；⑤有创气道建立困难。

头颈部的解剖特点与困难气道发生密切相关，可通过体格检查来发现气道病理或解剖异常。具体检查内容包括：上门齿的长度、自然状态下闭口时上下切牙的关系、下颌骨的发育和前伸能力、张口度、咽部结构分级（改良的Mallampati分级）、上腭的形状、下颌空间顺应性、甲颏距离、颈长和颈围、头颈活动度、喉镜显露分级。其中Mallampati分级Ⅲ或Ⅳ级、下颌前伸能力受限、甲颏距离过短（<6cm）等是面罩通气困难的独立危险因素。

头颈部CT、纤维支气管镜检查、颈椎X线片、超声、MRI。

1.气道正常的患者，插管困难主要是麻醉医师未掌握喉镜使用以及插管技术。

2.患者气管插管时头颈部未充分后仰导致插管困难。

3.气管导管插入食管。

4.喉镜或者气管导管型号选择不当导致插管困难。

5.患者肌松不足或恢复，麻醉深度偏浅导致插管困难。

根据中华医学会麻醉学分会于2017年发布的困难气道管理流程图（图4-3-1），气道管理共分为六个步骤。

根据麻醉前的气道评估情况将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。

对已预料的困难气道，麻醉医师应提高警惕性，并在插管操作时集中注意力，处理方法包括：①采用清醒、镇静、表面麻醉下行气管插管，尤其推荐使用可视插管软镜、纤维支气管镜等工具，避免镇静过度，也可置入喉罩；②改变麻醉方式，如改为椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润麻醉等方法完成；③建立外科气道。对此类困难气道，术前应准备好困难气道管理工具，告知患者情况及操作流程取得患者配合，寻求有经验医师的帮助，麻醉前充分预充氧，对反流误吸高风险的患者应做好防范措施；④外科气道建立困难或建立失败且患者存在缺氧，可考虑备体外膜氧合或体外循环。

（1）对未预料的困难气道患者，麻醉者必须立即启动应急预案，快速呼救；采用各种措施维持患者通气和氧合。

（2）气管插管尝试应不超过3次。

（3）应用可视喉镜、光棒、纤维支气管镜等辅助插管，若气管导管通过声门困难应更换更小型号的气管导管。

（4）避免反复尝试插管，患者面罩控制呼吸的间隔不应超过30秒。

（5）考虑置入喉罩，保证患者氧合，成功置入SAD（方法包括双侧胸廓起伏，双肺听诊，呼气末二氧化碳监测等），患者氧合得到保障后，如果为非紧急手术，唤醒患者是第一选择。随着二代喉罩SAD的不断普及，越来越多的手术可直接在喉罩全身麻醉下完成而不需要气管插管；但在特殊或紧急危及生命的情况下，用SAD维持麻醉被认为是一个高风险的选择。如果置入SAD已3次仍不能进行通气和维持患者氧合，则立即宣布SAD通气失败，患者处于既不能插管也不能氧合状态（CICO），应迅速建立紧急有创气道，确保患者氧合。

（6）喉罩置入成功但患者仍通气不足或恶化，考虑经喉罩插入ID 5.0～6.0的气管导管，也可考虑环甲膜穿刺或是气管切开建立外科气道。

（7）如果条件允许则尽快恢复患者自主呼吸、唤醒患者，行清醒气管插管或是取消手术。

进一步给氧纠正患者低氧血症，血气监测纠正水电解质酸碱平衡紊乱，检查重要生命征心率、血压，维持呼吸循环的稳定。

1.术前应该仔细评估患者气道，评估患者面罩通气困难程度（胡子浓密、牙齿缺失）、喉罩置入难度（张口度小、舌体巨大、扁桃体肿大）、评估建立外科气道的难度（甲状腺肿物）。

2.准备足够的紧急气道工具　不同型号的气管导管，可视喉镜、纤维支气管镜、喉罩、插管探条。

3.寻求其他麻醉医师的气道评估意见和气道管理方案。

4.麻醉医师应参加困难气道的培训，增强应变能力。

患者，男性，48岁，身高 175cm，体重 90kg，心率 78次/min，血压 140/90mmHg，平卧睡眠时无明显呼吸困难。入院诊断鼾症，拟行咽腭成形术。麻醉前检查口能张大，头后仰尚好，故未做详细气道困难评估。

入室行常规全身麻醉诱导气管插管术，静注丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵后气管插管，置入普通喉镜，未能看到声门，3次气管插管失败。立即启动困难气道应急预案，呼叫求救。面罩通气效果欠佳，SpO ₂下降至90%，心率100次/min，血压160/95mmHg，双人四手加压给氧，上级医师赶到后，调整麻醉深度，立即插入二代喉罩进行通气，出现P _ETCO ₂波形，机械通气等待自主呼吸恢复。患者自主呼吸恢复后，采用纤维支气管镜引导下气管插管，成功置入ID 8.0加强导管。

手术历时90分钟，术毕送PACU，观察至患者呼吸恢复良好，并完全清醒。吸引气管内及咽喉部分泌物，SpO ₂100%，观察2小时后顺利拔除气管导管，未见咽喉血性分泌物。患者呼吸良好，生命体征平稳，送回病房。

本例手术所述患者体重较大，BMI约为29.4kg/m ²（BMI>28kg/m ²为肥胖患者），患者行咽腭成形术，术前缺乏足够的气道评估，张口度、甲颏距离、Mallampati评分未知，常规置入喉镜后声门暴露欠佳且3次气管插管均失败，考虑为困难气道。

在该患者处理中，立即面罩给氧改善患者氧合，面罩通气效果欠佳，双人四手法加压给氧，而后通过置入二代喉罩，患者氧合改善，等待患者自主呼吸恢复，用纤维支气管镜引导下插管成功，危机解除。术前对该患者困难气道的评估是不到位的，困难气道工具的准备不足。应用可视化的喉镜、纤维支气管镜、气管插管探条等可提高插管成功率。面罩通气困难时应分析原因，喉痉挛、舌后坠？应考虑优化患者体位、置入口咽通气道。但在处理困难气道时可能忽视麻醉深度的改变，应予注意。普通喉镜尝试次数过多可能造成声门周围组织的水肿和损伤，使得处理难度加大。该患者恢复自主呼吸后尝试纤维支气管镜引导下插管成功，是安全有效的，但对于紧急手术患者等待自主呼吸恢复与手术冲突。

肥胖及鼾症患者的术前评估及准备十分重要，本例患者在第一次插管失败后，尝试同一种方法失败，造成气道水肿及损伤，加重了面罩通气困难。作为一个有经验的麻醉医师，第一次插管失败后应改用其他插管工具，如可视喉镜、纤维支气管镜或可视导管芯，既可减少气道损伤的发生又能提高插管成功率。值得注意的是对肥胖及鼾症患者，诱导后极易出现舌后坠、面罩通气困难，口咽通气道应提前备好，而肥胖患者诱导应注意合适的麻醉深度，避免麻醉过浅，刺激气道造成喉痉挛。

1.术前访视对气道的评估极其重要，可发现绝大部分的困难气道。必要时可行表面麻醉下的喉镜或软镜检查，超声、X线、CT、MRI的影像学检查，但应注意目前还没有一种方法可以预测所有的困难气道，多种评估方法联合应用有助于困难气道的识别。

2.怀疑困难气道的患者麻醉前充分预充氧合是十分必要的，适当的体位和充分的吸氧时间是提高预充氧合效果的重要保证。在整个气道管理的过程中应坚持通气随时有效，保证患者氧合仍是第一要务。

3.对存在困难气道的危重患者更强调首次插管使用可视喉镜，提高首次插管成功率；第一次插管失败后，应先面罩加压给氧，保证适当的麻醉深度与肌松状态，分析失败原因，不要立即尝试再次插管，避免盲目地反复插管。

4.及时识别气道管理遇到的困难与失败。困难气道患者在保证通气氧合的前提下，一定要停下来评估目前的通气工具能否在保证安全的前提下，满足手术的通气要求。维持通气等待患者自主呼吸恢复，在纤维支气管镜引导下保留自主呼吸气管插管，不失为一种安全、有效的方法。

5.对气管插管困难的患者，要特别警惕拔管后再次出现通气困难。反复的气管插管可能会造成气道水肿，头颈、咽喉部的手术会进一步加重周围组织的水肿，所以拔管前一定做好再次插管的准备，在患者呼吸和保护性反射充分恢复地情况下拔管。必要时拔管前在气管内保留插管的引导探条，再拔除气管，保留导管探条直至患者不能耐受。

6.气管插管探条的应用　当患者咽喉部结构异常或存在肿瘤时，声门结构遭到破坏或挤压变形时，插入探条相对容易，再经探条引导插入气管导管，推荐有条件的单位使用可视化插管探条，提高插管成功率。

7.三人面罩通气法　当双人四手法加压给氧尚不能取得有效通气时，可考虑三人面罩通气法，即一名麻醉医师双手扣压面罩保证面罩不漏气，另一名麻醉医师推送下颌并使颈部伸展，保证气道打开，第三名麻醉医师可挤压呼吸囊，目的是提供最佳面罩通气，保证患者氧供，同时，三人配合可减少操作过程的疲劳。

8.紧急有创气道的建立　强调对麻醉医师的定期培训，特别是建立有创气道的培训。

（1）环甲膜穿刺置管和经气管喷射通气：采用套管针（13G或15G，长度5cm或7.5cm）行环甲膜穿刺置管，将经气管喷射通气装置连接套管针，通过套管针行喷射通气。在使用过程中，要确保上呼吸道开放，可置入口咽通气道或鼻咽通气道，同时托起下颌。

（2）经环甲膜穿刺通气：导管直径为4mm（如Quicktrach套件），经环甲膜穿刺，可直接进行机械或手控通气。使用时首先确定环甲膜位置，右手持穿刺套件由环甲膜处斜向后下方穿刺入气管。固定穿刺针芯，将外套管向前推入，拔出针芯，套囊充气后接麻醉机手控或机械通气。

（3）经环甲膜切开通气（简称手术刀技术）：刀片+探条+气管导管法环甲膜切开通气技术。首先喉外手法确认环甲膜位置，刀刃朝向操作者，在环甲膜做横切口，切开环甲膜，顺时针旋转刀片使刀刃朝向尾侧，探条贴刀片下缘潜入气管，气管导管（ID 5.0mm）顺探条导入气管，通气、套囊充气、通过呼气末二氧化碳波形确认导管位置，固定导管。在肥胖或者解剖变异的患者中推荐采用纵切口。

［1］中华医学会麻醉学分会. 2017版中国麻醉学指南与专家共识 [M]. 北京: 人民卫生出版社, 2017: 46-56.

［2］ENTERLEIN G, BYHAHN C. American Society of Anesthesiologists Task Force. Practice guidelines for management of the difficult airway: update by the American Society of Anesthesiologists task force [J]. Anaesthesist, 2013, 62 (10): 832-835.

［3］GAUTAM P, GAUL TK, LUTHRA N. Prediction of difficult mask ventilation [J]. Eur J Anaesthesiol,2005, 22 (8): 638-640.

［4］American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway [J]. Anesthesiology, 2003, 98 (5): 1269-1277.

［5］邓晓明. 困难气管插管的处理 [J]. 继续医学教育, 2006 (15): 58-68.

［6］杭燕南, 俞卫锋, 于布为, 等. 当代麻醉手册 [J]. 上海: 世界图书出版公司, 2016.