胸部创伤合并失血性休克致死率很高，致死主要原因是大出血及呼吸衰竭，在纠正休克的同时呼吸支持及尽快手术止血是治疗的关键，后续合并肺部感染时出现严重低氧血症时，本例患者采用ECMO治疗帮助患者度过危险期，为后期治疗争取时间，最后成功救治患者，为处理类似患者提供借鉴。

患者男，40岁，因“车祸致全身多处疼痛、出血、气喘1小时余。”于10月2日03：15入院。

患者缘于入院前1小时余不慎被车撞伤，伤后头面部、双上肢疼痛、流血，右侧胸背部疼痛，深呼吸、用力时疼痛加剧，伴呼吸困难，咳嗽、痰血，大汗淋漓。

查体：体温未能测出，P 142次/min，R 28次/min，BP 73/40mmHg SpO ₂93%，神志清楚，痛苦面容，头顶、颜面部可见散在不规则挫裂伤口，活动性出血，污染严重，部分伤口异物存留。右侧前胸壁第2～4肋间可见挫裂伤口，污染严重，深达肌肉层，未与胸腔相通，右侧胸背部压痛明显，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性；双肺叩诊呈清音；右下肺呼吸音稍弱，双肺可闻及散在湿性啰音。心率142次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛反跳痛，腰背部压痛，右上肢皮肤可见撕脱伤口，污染严重，活动性出血。急诊CT示（图26-1）：“双肺挫伤，右侧多发肋骨骨折，右侧血胸，右侧肩胛骨骨折”。急诊予伤口包扎止血，吸氧、心电监护、左锁骨下深静脉置管，右侧胸腔闭式引流，予备血、补液、扩容，输红细胞悬液600ml、新鲜冰冻血浆400ml，并绿色通道行“右侧开胸探查+右侧肋骨骨折内固定+全身多处清创缝合+右上肢VSD引流术”，术后继续给予输血、抗休克，加强抗感染、化痰、营养支持等处理。

06：55，在全麻下行右侧开胸探查+右侧肋骨骨折内固定+全身多处清创缝合+右上肢VSD引流术，术中出血约2 500ml，术中输血红细胞悬液2 100ml+新鲜冰冻血浆930ml+普通冰冻血浆450ml+冷沉淀10U，手术时间约4个半小时。

11：47，术后转入胸外科ICU，继续予呼吸机辅助通气、头孢呋辛+硫酸依替米星抗感染，术前、术中、术后给予输注悬浮红细胞4 500ml，新鲜冰冻血浆1 790ml，普通冰冻血浆450ml，冷沉淀凝血因子10U，冷冻单采血小板10U。

术后复查血常规：RBC 1.73×10 ¹²/L、Hb 52g/L、PLT 24×10 ⁹/L；凝血功能：PT 22.7 秒、APTT 55秒、TT 15秒、FIB 1.33g/L，ALB 15.8g/L，予再输红细胞悬液600ml、新鲜冰冻血浆340ml，人血白蛋白 20g。

10月3日，患者神志淡漠，偶有躁动，SpO ₂85%，右侧胸部引流管引出血性液体480ml，气管插管内仍较多血痰，复查床边胸片（图26-2），考虑气管切开术。

10月4日10：19，行气管切开术。

10月9日，患者神志清楚，出现发热，体温最高38.7℃，给予加强抗感染。

10月3日，患者精神较前明显好转，T 38.3℃，右前臂VSD引流管可见脓性分泌物吸出。右上肢创面可见脓性分泌物，复查床边胸片（图26-3）示：双肺感染较前加重。予万古霉素+亚胺培南-西司他丁钠联合抗感染治疗。

10月15日，患者出现神志不清，痰多，发热。SpO ₂下降，双肺闻及散在湿性啰音。查血气分析：pH 6.935↓、氧分压PO ₂53.8mmHg↓、PCO ₂117.0mmHg↑。复查胸部CT（图26-4）请重症医学科会诊后转重症医学科治疗，转入后立即行连续性肾脏替代治疗；予美罗培南、利奈唑胺联合氟康唑抗感染治疗。

10月15日20：30，呼吸机纯氧下SpO ₂波动于72%～80%，请全院会诊后决定行静脉-静脉体外膜肺氧合（V-VECMO）。

10月16日01：00，行体外膜肺氧合术（V-V模式）（图26-5），设置参数转速2 500r/min、流量3.5L/min、给氧浓度80%、气流速2L/min。

10月16日02：10，给予输注红细胞悬液600ml，20：00神志转清，有遵嘱动作，呼吸机模式调为SIMV（潮气量400ml、PEEP6cmHo ₂、吸氧浓度45%）。复查胸片（图26-6）。

10月17日22：00，患者于20时许出现烦躁、气喘、血氧饱和度下降，予加强镇静、肌松处理后心率降至98次/min，SpO ₂升至94%。

10月18日 11：00，患者神志呈镇静状态，P 93 次/min，R 16 次/min，BP 171/85mmHg，SpO ₂96%，患者严重创伤后继发重症肺炎，机体免疫力低下，完善G/Gm试验，改氟康唑为伏立康唑联合米卡芬净抗感染治疗，并加甲泼尼龙预防肺纤维化。

10月19日 10：30，患者神志呈镇静状态，HR 76次/min，R 16次/min，BP 126/70mmHg，SpO ₂97%，24 小时入量约：3 608ml（其中输液量：3 488ml，口服量：120ml），出量：5 167ml（尿量：750ml，超滤量：3 887ml，胃液：360ml，伤口引流管：170ml）。 查 Gm 试验阴性，G 试验中介值，继续予伏立康唑联合米卡芬净抗感染治疗，输注新鲜冰冻血浆170ml、普通冰冻血浆250ml，红细胞悬液 400ml。

10月23日16：00，今日复查胸部CT（图26-7）提示两肺感染、挫伤较前改善，但右侧胸腔仍可见包裹性积液，痰培养已培养出沙雷氏菌、铜绿假单胞菌、鲍曼溶血不动菌等细菌，可继续予美罗培南治疗，待复查G/Gm试验后决定是否停抗真菌药，目前无G ⁺球菌感染依据，改利奈唑胺为左氧氟沙星抗感染治疗；中午12时关闭ECMO气流，复查血常规示：红细胞（RBC）2.52×10 ¹²/L↓、血红蛋白（Hb）77g/L↓、血细胞比容（HCT）0.218↓予输注冷沉淀凝血因子10U、红细胞悬液300ml、新鲜冰冻血浆400ml，12时调整ECMO气流为0L/min，于16：50成功撤机。

10月24日，患者于15：00许出现下肢不自主抖动，伴颈部强直、双眼凝视，考虑创伤后继发性癫痫，予肌注苯巴比妥钠、口服左乙拉西坦抗癫痫对症处理。

10月27日11：00，患者于05：00时许出现气喘，血培养见洋葱伯克霍尔德菌生长，调整美罗培南为2g/8h，加左氧氟沙星联合抗感染治疗，复查G/Gm试验均为阴性，停米卡芬净。

10月31日10：00，请烧伤科会诊后转科处理右上肢创面。

11月6日18：05，因“气喘加重”，转入重症医学科。

11月6日19：40，查血常规Hb 72g/L↓，予输注悬浮红细胞400ml。

11月9日10：13，无发热，复查床边胸片好转，停用美罗培南，改为哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染。

11月15日13：30，在全麻下行右上肢扩创植皮、VSD引流+右大腿取皮术，术中肉芽创面面积约3%TBSA，骨质外露，术中出血约300ml。

11月24日10：30，复查感染指标较前进一步好转，胸部CT（图26-8）示较前改善，予停用哌拉西林钠他唑巴坦钠、左氧氟沙星。

11月30日 10：00，患者仍浅昏迷状态，生命体征正常。再次请烧伤科会诊转科治疗。

2月7日，因四肢功能障碍转入康复科康复治疗。

2月7日，复查胸片（图26-9）较前明显好转。

7月12日，办理出院，出院情况：右上肢僵硬，可独立行走（图26-10）。

1.车祸致多发伤（ISS 36）

1.1　胸部闭合性损伤（AIS 4）

1.1.1　双肺挫伤（AIS 4）

1.1.2　右侧血气胸（AIS 3）

1.1.3　右侧多发肋骨骨折（AIS 3）

1.2　腹部损伤

1.2.1　腰1～腰3横突骨折（AIS 2）

1.2.2　 腰 4、5椎体骨折（AIS 2）

1.3　四肢骨折

1.3.1　右上肢撕脱伤（AIS 3）

1.3.2　右侧肩胛骨骨折（AIS 2）

1.4　全身多处软组织挫裂伤（AIS 1）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

2.2　重度急性呼吸窘迫综合征

2.3　重症肺炎

2.4　Ⅱ型呼吸衰竭

2.5　急性肾损伤

2.6　高钾血症

2.7　肝功能损害

2.8　低蛋白血症

ISS＝4 ²+2 ²+（3+1） ²＝36

ICU 40天，住院天数284天。

创伤致血流动力学不稳定合并呼吸衰竭的多发肋骨骨折合并血气胸患者的救治流程，早期处理主要是早期胸腔闭式引流后气管插管改善通气，扩容复苏，早期输血，绿色通道手术止血。

肺挫伤合并呼吸机相关性肺炎要注意控制出入量，根据感染情况及时调整抗感染药物。严重低氧血症须及时使用ECMO治疗。

本例患者ISS评分49，总住院天数达284天，两次出入ICU，严重低氧血症时使用ECMO治疗，为患者恢复争取时间，胸外科、ICU、烧伤科及康复科多学科联合救治展现了很高的救治水平，无论战时或平时，胸部创伤均常见，在创伤的死亡病中，25%直接死于胸部创伤，另外25%的死亡与胸部创伤有关 ^[1]，而胸部创伤后并发ARDS，是患者死亡的最重要、最直接因素。及时有效的急救处理非常重要，严重胸部创伤合并失血性休克患者救治策略主要包括以下几个方面：保持呼吸道通畅和尽快肺复张、呼吸机通气支持、限制性液体复苏、防治肺部继发感染。

首先是保持呼吸道的通畅，及时清除血液、异物、分泌物、痰液等；其次创伤后气胸、血胸的及时治疗；由于疼痛不敢用力咳嗽、胸廓完整性破坏等多种因素导致患者咳嗽、排痰困难，均会导致肺不张，通气障碍。

机械通气在胸部创伤并ARDS的治疗中，能有效纠正浮动胸壁，改善低氧血症，缓解呼吸窘迫等症状 ^[2]，精准的治疗能有效地减少ARDS的发生，提高胸部创伤的治愈率。

呼吸机相关性肺炎是严重多发伤患者ICU救治的常见并发症，一旦发生VAP则脓毒血症的发生率增加，呼吸机使用时间延长，甚至危及生命 ^[3]。本例患者先后使用头孢呋辛、硫酸依替米星、美罗培南、利奈唑胺、氟康唑、伏立康唑、米卡芬净等抗感染药物，几乎覆盖了人体常见细菌及真菌，早期手术比较成功，后期抗感染药物未及时升级，肺部感染加重导致患者缺氧，还好有体外膜肺支持帮助患者渡过难关。

多发伤患者损伤重、病情复杂，累及器官多，病死率高，并发症发生率接近75%，早期多死于创伤性休克。后期死于继发感染导致的脓毒症和多器官功能障碍综合征 ^[4]。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）是一种体外循环技术，原理是将体内的静脉血引出体外，经过人工心肺旁路氧合后，注入患者的动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO作为一种新兴的呼吸循环支持技术，是抢救常规治疗无效的心肺衰竭患者的有效手段，本例患者持续血液净化及体外膜肺支持为患者成功救治起到关键作用。

[1]潘铁成，殷桂林，李军，等.胸心外科急诊和并发症[M].北京:人民卫生出版社，2006:138.

[2]任守阳，陈祖尧，李雪飞.胸部创伤并急性呼吸衰竭的临床分析[M].国外医药抗生素分册，2016，33（6）:277-279.

[3]COOK A，NORWOOD S，BERNE J.Ventilator-associated pneumonia is more common and of less consequence in trauma patience compared with other critically ill patients[J].The Journal of Trauma，2010，69（5）:1083-1091.

[4]杨帆，白祥军，唐朝晖，等.4519例多发伤院内救治分析[J].中国医学科学院学报，2007，29（4）:471-477.