严重胸腹部贯通伤病死率高达50%。致死的主要原因是难以控制的大出血，因而救治的关键是早期止血。严重创伤是时间依赖性疾病，在本例中充分体现了时间就是生命，当然在严重创伤的救治过程中要始终贯彻损害控制原则。本例采用腹腔开放手术止血+DSA下栓塞达到止血目的，最后成功救治患者。

患者男，24岁，未婚。

因“车祸后被铁栅栏贯穿胸腹部流血疼痛1小时”于8月26日14：26入院。

患者1小时前因车祸（图27-1）被铁栅栏贯穿胸腹部，消防队员使用便携式抛光机切割金属护栏，简单衣物包扎，保护创口及脱出的腹腔内容物，120急救转入院。

入院查体：神志淡漠，全身皮肤湿冷，P 147次/min，BP测不出，R 25次/min，双侧瞳孔3mm等大等圆，对光反射稍迟钝。铁栅栏从前向后由右腹壁向右后背贯通，创口活动性出血，大网膜外露（图 27-2、图27-3）。

入院初步诊断：车祸伤，胸腹部联合伤，失血性休克。

处理：

1.建立上肢外周静脉通路3路，林格液1 500ml静脉滴注；约30分钟输完。

2.建立颈内深静脉通路。

3.气管插管，气囊辅助呼吸。

4.备红细胞悬液1 200ml，新鲜冰冻血浆1 000ml。

5.羟乙基淀粉针500ml静脉滴注。

6.急诊创伤外科直接介入，胸外科口头沟通后直接送手术室，必要时手术台会诊。

7.去甲肾上腺素20mg加入NS 40ml微泵静注10ml/h，丙泊酚100mg静推镇静。

约20分钟直接送往手术室（图27-4）。

15：00：手术开始。

15：10：控制肝脏大的出血。

15：30：控制胸腔出血。

16：00：处理肝脏表面小出血，肝创面反复缝扎止血。

08月26日，急诊化验检查结果：WBC 12.8×10 ⁹/L，N 0.865，Hb 40g/L，PLT 50×10 ⁹/L。 急诊丙氨酸氨基转移酶 494IU/L，总胆红素 24.1μmol/L，肌酐136.0μmol/L，钾 3.31mmol/L，肌钙蛋白-I 1.910ng/ml。凝血酶原时间测定23.90秒，活化部分凝血活酶67.20 秒，PT-INR 2.28，D-D 二聚体 5.81μg/ml。

手术名称：胸腹腔探查术，肝破裂清创修补术，膈肌修补，胆囊切除术，胸腔闭式引流术，腹腔冲洗引流术。

术中诊断：胸腹贯通伤，肝粉碎性挫裂伤，右膈肌撕裂伤，肺挫伤，右侧6～10肋骨骨折，失血性休克。

术中所见：钢管自右上腹往后上方贯通躯干，胃及横结肠，大网膜溢出伤口，右肝粉碎，在肝实质内裂口呈放射性，累及左肝，胆囊严重挫伤，各创面严重出血，大量肝组织游离在胸腹腔，膈肌创口呈V型约30cm，右肺下叶挫伤明显，右胸腔见大量血凝块，腹腔其他脏器未见明显损伤，右侧第6～10肋多根多处骨折，部分肋骨外露，污染严重（图27-5～图27-9）。

术中情况：

1.术中出血量3 500ml。

2.术中BP 60～100/30～60mmHg波动、P 100～140次/min。

3.血气分析 严重酸中毒，pH 6.9。

4.TEG结果凝血因子反应时间延长，纤维蛋白原反应时间延长，血小板功能、纤维蛋白功能、血小板功能低下。

5.输红细胞悬液2 300ml、新鲜冰冻血浆520ml、冷沉淀10U、凝血酶原复合物400U。

6.血管活性药物使用 去甲肾上腺素维持。

17：30：手术持续2.5小时，血压一直很低，肝创面一直渗血，怎么办？

出于损害控制原则，果断结束手术，关闭胸腹腔后，立即转DSA室行肝动脉栓塞术。转入DSA室时患者P 135次/min，BP 73/35mmHg波动（去甲肾上腺素20mg+NS 40ml微泵静注10ml/h），SpO ₂97%。DSA造影显示右肝动脉造影剂外溢，予右肝动脉栓塞。

18：30：118 次/min，BP 100/60mmHg。

19：00：送 ICU。

患者入ICU时麻醉未醒，带经口气管插管接球囊辅助通气，心电监护示P 115次/min，动脉BP 116/60mmHg（去甲肾上腺素20mg+NS 40ml微泵静脉滴注 8ml/h），SpO ₂100%，T 36.1℃。

查体：贫血貌，双侧瞳孔等大等圆，直径约4.5mm，对光反射迟钝。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，未及明显杂音；腹膨隆，腹部创口敷料干燥，肝下引流管2条，可见血性液引出200ml；右胸腔引流管一根，可见血性液引出150ml，双下肢未见水肿。留置导尿在位，尿液呈淡血性。

8月27日，胸片：右侧第6～9肋骨骨折伴胸壁挫伤。

8月27日，腹部 B超：右肝破裂修补术后，脂肪肝；腹腔积液（下腹腔32mm）。

8月29日，头胸腹部CT：两肺创伤性湿肺，右侧第7～9肋骨折；肝右叶破裂修补及肝动脉栓塞术后改变，腹腔少许渗出；考虑右侧肾上腺血肿形成；颅脑未见明显异常（图27-10～图 27-14）。

9月4日，CT复查：两肺创伤性湿肺，右侧包裹性液气胸，左侧胸腔积液，右肺下叶膨胀不全，右侧第6～10肋骨折；肝右叶破裂修补及肝动脉栓塞术后改变，腹腔盆腔少量积液；右侧肾上腺血肿与8.29日CT相仿（图27-15～图27-19）。

8月 27 日，WBC 17.0×10 ⁹/L，N 0.902，Hb 89g/L，PLT 53×10 ⁹/L。

血栓弹力图：凝血因子反应时间 4.00分钟，纤维蛋白原反应时间 4.0分钟，血小板功能44.3mm，纤维蛋白功能低下，血小板功能低下。

丙氨酸氨基转移酶1 580U/L，天门冬氨酸氨基转移酶2 547U/L，总胆红素65.3μmol/L，结合胆红素 26.1μmol/L，非结合胆红素39.2μmol/L，空腹血糖 15.04mmol/L，肌酐115.9μmol/L，尿酸 693μmol/L。

9月3日，ICU转回急诊创伤外科病房，一周左右下地活动。局部创面缺损，家属拒绝植皮，一直给予VSD应用。

11月1日，创面明显缩小出院，共住院67天（图27-20）。

1.胸腹贯通伤（ISS 52）

1.1　胸部损伤

1.1.1　双肺挫伤（AIS 4）

1.1.2　双侧胸腔积液 （AIS 3）

1.1.3　右侧多发肋骨骨折（6-10）（AIS 3）

1.1.4　膈肌撕裂伤（AIS 3）

1.2　腹部损伤

1.2.1　肝粉碎性挫裂伤（AIS 5）

1.2.2　胆囊挫伤（AIS 3）

1.2.3　右侧肾上腺血肿 （AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

2.2　急性肾功能不全

ISS＝（5+1） ²+4 ²＝52

整个过程中，急诊创伤团队全程参与，协调急诊抢救，手术团队、血库、手术麻醉部、DSA室、ICU等多个学科，以提高抢救效率，为成功抢救患者赢得了宝贵的时间。在手术过程中，关注整体维护，及时纠正创伤凝血病，以最快的速度拿到患者急需的悬浮红细胞、血浆、凝血酶原复合物、冷沉淀等。并在关键节点果断结束手术转为DSA下血管内栓塞，体现了损害控制的理念。

多发伤患者伤后数分钟至数十分钟是第二死亡高峰，多合并失血性休克，50%创伤性死亡发生在伤后1小时内。入院后应首先抢救生命，控制休克，立即建立2条以上静脉通道进行快速补液，补充有效血容量，兼顾止血。多发伤患者病情危重，伤后早期（特别是伤后“黄金1小时”内）能够得到有效正确及时的救治，可显著降低患者病死率 ^[1]。

本例患者ISS评分高达52分，在到达医院后立即启动严重多发伤抢救流程，20分钟后进入手术室，最后顺利出院，这与创伤救治团队和多学科协作有着重要联系。

严重创伤失血性休克患者损伤越严重对凝血功能影响越大；在积极进行快速液体复苏的同时，需要外科确定性手术止血；在补充血液丢失时须充分考虑纠正凝血功能异常。失血性休克患者通常表现为致死三联征——凝血功能障碍、低体温及酸中毒，早期识别和积极纠正创伤性凝血病是重点和难点。目前认为组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应均与创伤性凝血病密切相关，不同因素之间还相互影响，使其病理生理更为复杂。有调查数据显示38%的出血患者到达急诊室时已存在创伤性凝血病，死亡率是无凝血病患者的6倍 ^[2]。

本例患者在复苏过程中已经出现致命三联征，术中创面渗血与创伤性凝血病直接相关，而组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应均与创伤性凝血病密切相关，本例患者因未提供即时的血红蛋白、血细胞比容、乳酸及碳酸氢根等数值，长时间的低血压是否与酸中毒没有及时纠正有关？

基于大出血患者丢失一份血即补充一份全血的考虑，有国外学者主张将新鲜冰冻血浆与红细胞的输注比例提高至1∶1。但也有研究证实FFP/RBC输注比例在1∶2～3∶4时治疗效果最佳，≥1∶1并未能体现出更好的效果，部分患者使用1∶1输注比例反而出现负性治疗效果 ^[3]。本例未描述在复苏过程中具体的晶胶比例，FFP/RBC比约在1∶3，可能由于实际条件限制，略低于理想值，这可能与创伤性凝血病发生有一定关系。另外早期抗纤溶，以及对于明确的纤维蛋白原低下患者输注纤维蛋白原也非常必要，减少DIC的发生。对于仍不能控制出血，在DSA干预的同时，可加用rFⅦa（诺其），以免延误治疗时机。

损害控制外科的含义是迅速控制伤员复杂、危重的伤情，利于抗休克和复苏，避免过多操作、延长手术时间而增加损伤。严重肝损伤患者行损害控制外科手术应严格遵循其适应证。由于肝脏血供丰富，其实质及大血管损伤时出血量较大、操作难度大等因素，严重肝损伤患者除考虑全身性因素外还应考虑局部因素：①肝清创、切除及血管结扎后肝创面继续出血不止；②广泛肝实质挫裂伤或广泛的肝包膜下血肿不断扩展；③术中出现难以控制的大出血或肝内外大血管的损伤；④基层医院因技术、设备因素无法完成损害控制手术和后期的复苏与确定性手术 ^[4]。肝周填塞压迫止血虽可引起胆漏、肝脓肿等并发症，但在严重肝损伤结扎和缝合后仍无法止血、伴有肝周大血管损伤及出血量较多的情况下，仍然是快速控制出血和实施损害控制性手术的重要方法。肝动脉造影和肝动脉栓塞适用于损害控制手术填塞压迫术后病情趋向稳定的再次出血的患者，尤其对于手术要求快速完成或不便操作的深部肝实质损伤。

本例未描述肝动静脉损伤的情况以及肝破裂清创修补的情况，术中在清创缝合后仍有出血，此时是否已经采取了肝周填塞压迫止血未见描述，因右肝动脉分离需要一定时间，且存在肝动脉变异风险，对术者有较高的技术要求；而从该病例看，右肝仍有部分肝叶未损伤，因而采取了介入下肝动脉造影和肝动脉栓塞，有效地进行了止血，符合损害控制的原则，减少术后对肝功能的影响。而对于无进一步手术条件的医疗机构采取肝周填塞可能不失为一种损害控制性手术的方法。

[1]胡培阳，张连阳.综合性医院创伤救治多学科团队的建设和维护[J].创伤外科杂志，2018，20（9）:719-721.

[2]NILES SE，MCLAUGHLIN DF，PERKINS JG，et al.Increased mortality associated with the early coagulopathy of trauma in combat casualties[J].J Trauma，2008，64（6）:1459-1463.

[3]HOLCOMB JB，ZARZABAL LA，MICHALEK JE，et al.Increased platelet:RBC ratios are associated with improved survival after massive transfusion[J].J Trauma，2011，71（2S3）:S318-S328.

[4]李正天，姜洪池.肝外伤处理的进展与趋势[J].中华肝胆外科杂志，2012，18（1）:69-72.