胸部损伤是导致死亡的创伤类型中仅次于颅脑伤的第2位原因，胸部损伤直接导致的死亡占创伤死亡的25%，尤其是伤后数分钟到数小时内早期死亡的主要原因，因此早期诊断、及时并恰当的治疗，可望使部分患者获救，本例采取急诊手术及多学科MDT联合治疗，最终成功救治患者。

患者男，40岁，已婚。

因入院5小时前收割农作物时不慎被收割机搅伤于6月11日，17：57入院。

患者5小时前被收割机搅伤致左侧胸背部及左上腹大面积软组织缺损，可直视内脏；上腹部伤处疼痛，为持续性胀痛，左上肢离断、畸形。送至当地医院大棉垫包扎后由120送入上级医院。当地医院胸腹盆CT提示：肋骨骨折、部分肋骨缺如；脾破裂。患者转运途中神志清醒，无意识障碍，精神萎靡，左上肢无知觉，呼吸急促，四肢湿冷。转入院后面色苍白，包扎大棉垫可见大量鲜血流出。患者病程中无呼吸困难，无恶心、呕吐，无大小便。

入院查体：T 37℃，P 170 次/min，R 25 次/min，BP 70/40mmHg，神志尚清，面色苍白，精神萎靡，呼吸急促，双侧瞳孔等大等圆（瞳孔直径3mm），对光反射灵敏，颈软，无抵抗，左侧胸背部及左上腹开放性损伤，大面积软组织缺损，可直视内脏，左上肢离断并畸形，余肢活动正常，双下肢无水肿。左侧腰背部见一巨大缺损，范围约40cm×20cm，并皮肤、骨骼肌、肋间肌及肋骨缺失，伴活动性出血（图25-1）。探查发现左下肺基底段严重挫伤伴部分缺失。左上臂见残端有明显渗血（图25-2），肌肉活力良好，对刺激敏感，双下肢无异常。在抢救室给予左上肢及胸部伤口大棉垫包扎止血，吸氧、心电监护、右上肢静脉及右侧颈内静脉开通输液。

18：20，患者进入手术室，迅速做好与家属沟通、备血、动脉穿刺监测动脉压等术前准备。

18：37，在全麻下行剖腹探查。探查发现：脾脏膈面可见多发裂口（图25-3），最长约4cm、深约0.5cm伴活动性出血，胃大弯侧可见一长约3cm挫裂伤，膈肌破裂，长约20cm，另腰背部裂口大小约40cm×20cm，经裂口探查见左下肺挫裂伤伴活动性出血。另探查上肢可见：左上臂近端为截肢平面，做鱼口状皮瓣设计，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜、肱二头肌，肱三头肌，见肌肉活力良好，残端有明显渗血，请心胸外科及骨科上台会诊，决定行“脾切除+胃壁挫裂伤修补+膈肌修补+左下肺楔形切除+左胸壁重建+腰背部裂口清创缝合+左上肢离断性损伤残端修整术”（图25-4），患者术中输去白细胞红细胞悬液1 200ml，输注新鲜冰冻血浆700ml，患者术中用生理盐水50ml+去甲肾上腺素4mg泵入，泵速10ml/h，动脉血压维持在70～80/40～50mmHg，手术时间3小时55分。

22：32手术结束，患者转入ICU监护，继续泵入去甲肾上腺素，呼吸机辅助呼吸（模式SIMV+PSV），pH 7.295，Hb 41g/L，乳酸3.44mmol/L。 继续输注红细胞悬液800ml、新鲜冰冻血浆400ml，同时给予亚胺培南+替考拉宁抗感染、补液，保护重要脏器，纠正电解质紊乱维持酸碱平衡，血压维持在90～100/60～70mmHg。

6月12日4：34，心肌梗死标志物：肌钙蛋白0.17ng/ml，给予能量合剂（0.9%氯化钠250ml+维生素C注射液20ml+ATP 40mg+注射用辅酶A 100U）及环磷腺苷葡胺针20ml保护心肌。

6 月 12 日 7：10，血气分析：pH 7.416，Hb 50g/L，Lac 2.73mmol/L，继续输注悬浮红细胞400ml积极纠正贫血。

6月12日18：30，输血去白细胞悬浮红细胞1 600ml，输注新鲜冰冻血浆800ml。

6月13日，患者系大面积创伤患者，利奈唑胺皮肤软组织血药浓度高，给予利奈唑胺片（每12小时600mg）鼻饲加强抗感染治疗。

6月14日7：10，呼吸机模式调为SPONT模式。

6月15日8：30，停呼吸机，拔除气管插管，转回普通病房（图25-5）。

6月20日，患者体温正常，白细胞、PCT及IL-6正常，抗生素调整为头孢他啶。

6月 29日，出院（图25-6）。

1.多发伤（ISS 50）

1.1　开放性胸部损伤

1.1.1　左下肺挫裂伤（AIS 5）

1.1.2　左侧肋骨骨折（8～12后肋骨折），左侧肋骨部分缺如（9～11后肋）（AIS 3）

1.1.3　膈肌破裂（AIS 3）

1.2　开放性腹部损伤

1.2.1　脾破裂（AIS 3）

1.2.2　胃壁挫裂伤（AIS 3）

1.3　左上肢离断性损伤（AIS 3）

1.4　腰背部撕脱伤（AIS 2）

2.损伤并发症

2.1　创伤性失血性休克

ISS＝5 ²+（3+1） ²+3 ²＝50

ICU 5天，住院19天。

严重胸部损伤应重视创伤性膈肌破裂（traumatic diaphragmatic rupture，TDR） ^[1]的发生，特别对于胸部撞击挤压伤患者，应详细进行体格检查和必要的辅助检查，进一步明确或排除TDR，因其往往不能自愈，每例都有威胁生命的危险，无论其大小，均应进行手术，提高对本病的认识和警惕，加上术中仔细探查，尽量避免TDR的漏、误诊。

胸部损伤常合并颅脑和颈椎损伤，其发生的机制可能是因为现代损伤多为高能量损伤，由于头、颈、胸部解剖部位上相互邻近，外力导致1个部位损伤时，常可能同时造成其他器官损伤。如下段颈椎损伤则常与胸部损伤合并存在。尤其值得注意的是，颈椎损伤患者中，颅脑损伤和胸部损伤的发生率都很高 ^[2]。

胸部创伤后气胸、血胸和心脏压塞均可能延迟出现，除非临床怀疑脊髓损伤，或患者严重低血压，否则胸部损伤患者不应行平卧位胸片，应该是立位或半立位，至少也应头高20°，才能有助于发现血胸、少量气胸和膈下积气等 ^[3]。放射科常缺乏患者急救的相关设备，行X线检查时常无陪伴、难以监测，对于严重创伤患者是非常危险的，而且张力性气胸等不能依赖X线检查诊断。

这是一例高能量损伤导致的开放性胸腹联合伤和上肢毁损伤，虽然伤情很重，但经多学科协同诊治，处理及时，恢复顺利。这类病例的处理，主要涉及两个方面，一是胸腹联合伤的救治，二是肢体损伤保肢和截肢的选择。

钝性暴力导致的胸腹联合损伤容易早期漏诊。而穿透性损伤根据伤道情况则容易引起警惕。胸腹联合伤的救治，首先注意胸腔内脏器损伤的处理，气管支气管及肺损伤导致的通换气功能障碍、心脏破裂或心包压塞如处理不及时，患者可能迅速死亡。其次注意腹腔内脏器处理，重点是疝入膈肌破口的空腔脏器活力判断。

本例患者胸壁部分缺失、胸腔开放、肺挫裂伤，虽然伤重，但明确直观，立即棉垫包扎，虽不能有效封闭胸腔变开放为闭合，但如果有条件插管机械通气，也可以及时解决通气障碍的问题，手术中再进行胸壁重建，关闭开放的胸腔。在术中彻底探查处理挫裂的肺叶及可能存在的心脏损伤。腹腔内脏器损伤以肝脏和脾损伤机会大，往往导致失血性休克，在通换气功能得到保障的前提下，需要及时处理，脾脏破裂尽管有多种保脾术式，但对于成年人，按照挽救生命第一，保全脏器第二的原则，直接行脾切除更安全。如有肝脏损伤，根据其损伤分级进行相应处理。空腔脏器在遭受锐器损伤时要高度警惕，一旦存在，可能导致腹腔污染甚至胸腔污染，感染并发症机会增加。膈肌破裂，几乎没有机会自愈，会不断出血及脏器疝入坏死，所以要确切修补，在本开放性病例中，膈肌损伤是明确的，但对于闭合性损伤，膈肌破裂在早期往往容易漏诊，对于胸片中或CT检查胸部定位像中异常抬高的膈肌影一定要高度警惕。

在严重的肢体损伤存在时，为了挽救生命或肢体重建难度很大时，可能需要作出是否截肢的选择。由于下肢的功能主要是负重，往往勉强保留的下肢因疼痛、感觉障碍等不能令患者满意，截肢指针相对较宽，后期安装假肢功能满意。而上肢由于功能复杂，截肢需要谨慎，如果实在难以避免，也要尽可能保留长度。

[1]高劲谋，赵山红，杨俊，等.胸腹联合伤155例救治分析[J].中华外科杂志，2007，45（16）:1150-1151.

[2]李侠，李增春，刘养洲，等.胸腹联合伤的早期诊断与治疗[J].中华创伤杂志，2012，28（1）:73-75.

[3]滕继平，杨志胤.闭合性胸腹联合伤的特点和治疗[J].创伤外科杂志，2018，20（2）:81-83.