近年来，车祸导致的多发伤有增无减，给社会和家庭带来沉重的负担。当发生头胸腹等重要部位的多发伤时，如何决策手术顺序对患者的预后至关重要。本例患者早期出现脑疝，但胸部、腹部尚可保守，故快速开颅减压手术，后出现腹部活动性出血增多，果断采取剖腹探查，达到了止血目的，最后成功救治患者，供同行交流。

患者男，41岁，已婚。

因“车祸致全身多处创伤伴意识障碍1小时”于2月25日21：42入院。

患者1小时前遭遇车祸，当时具体受伤情况不详。伤后患者即昏迷，鼻及右侧外耳道出血，无大小便失禁，伤后被120送入院，入院时患者昏迷。

入院查体：T 36.6℃，P 136 次/min，R 20 次/min，BP 129/106mmHg。 深昏迷，双侧瞳孔直径5mm，对光反射消失。GCS评分3分。鼻腔及右侧外耳道可及血迹，颈部颈托固定中，胸部压痛检查不配合（昏迷），左侧呼吸音稍低，腹部尚平，压痛、反跳痛检查不配合（昏迷），无肌紧张。四肢活动检查不配合（昏迷）。

21：43，送至急诊创伤复苏单元，在创伤复苏单元予以心电监护、吸氧，气管插管，开通两路上肢静脉及右锁骨下静脉通路输液，加温输液（创伤救治团队多人协作）。

21：49，急诊床边B超提示：腹腔内可见前后径约38mm游离无回声区，双肾及脾脏未见异常回声，肝脏右叶可见一稍高回声，形态不规则，内部回声不均匀，考虑肝破裂的可能。血常规提示：Hb 101g/L。

22：08，急诊行头、胸、腹、盆 CT 提示：右侧额颞顶硬膜下血肿、右侧额颞顶脑挫伤、中线左移明显，两侧多发肋骨骨折，左侧气胸，肝周及脾周积液（图9-1～图9-3）。

22：11，在急诊创伤复苏单元给予左侧胸腔闭式引流术。给予腹腔穿刺，未抽及不凝血（创伤救治团队多人协作）。

22：29，急送手术室。考虑到患者已发生脑疝，急诊行开颅血肿清除+去骨瓣减压手术治疗。术中见右额颞顶部较多量硬膜下血肿，部分脑组织挫伤。术中血压一度下降，降至65/38mmHg，查血常规示血红蛋白下降明显，为69g/L。快速清除硬膜下血肿及挫伤脑组织，完成脑部手术。术后未搬动患者，予以腹腔穿刺抽出不凝血，腹部组继续予以急诊剖腹探查，探查：腹腔内大量积血，约1 500ml，肝脏第7段膈面，第5段脏面，各见10cm、5cm裂口，伴活动性出血。诊断“肝破裂”明确，行肝破裂修补术。术中失血约2 000ml，血红蛋白（血气）最低至58g/L，术中输注红细胞悬液1 200ml，输新鲜冰冻血浆800ml。总手术时间4小时。

手术结束后查看患者：麻醉状态，气管插管接呼吸机通气（SIMV模式，PS 14，PEEP 3，潮气量450ml左右），无自主呼吸，刺痛无反应，双侧瞳孔2mm，对光反应迟钝，有创血压65/38mmHg，心率133次/min，脉氧100%，左侧胸管一根，通畅，无气泡，可见少量血性引流液，腹腔引流管两根，通畅，可见少量血性引流液。立即转入ICU，给予输血、补液、血管活性药物抗休克治疗，予以对症监护支持治疗。

2月26日，患者神志好转，呈蒙眬状态，较烦躁，能自主睁眼，四肢自主活动，经口气管插管呼吸机辅助通气，有自主呼吸，自主潮气量偏低，头部骨窗压力不高，胸部胸带固定中，胸腔闭式引流在位，腹部伤口无明显渗血，腹腔引流血性液体。心电监护：心率80～110次/min，血压90～140/60～90mmHg（去甲肾上腺素持续泵入维持），血氧饱和度100%。继续呼吸机支持，扩容抗休克，脱水降颅压，营养神经，降低脑代谢，抗感染，维持内环境稳定等治疗。当日，颅内压监护提示颅内压20mmHg（图9-4）。

3月5日，患者神志转清，能遵从指令动作，双瞳等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颅内压力不高，肢体活动可。下调呼吸机参数，锻炼其呼吸功能。

3月7日脱机并拔除气管插管。

3月9日转入创伤普通病房继续治疗。

3月11日复查头部CT提示颅内恢复良好（图9-5）。

3月21日，出院进一步康复治疗。

1.多发伤（ISS 57）

1.1　闭合性颅脑损伤

1.1.1　右侧额颞顶叶脑挫伤（AIS 4）

1.1.2　右侧额颞顶部硬膜下血肿（AIS 4）

1.2　钝性胸部伤

1.2.1　左侧气胸

1.2.2　双侧多发肋骨骨折（AIS 4）

1.3　闭合性腹部损伤

1.3.1　肝破裂（AIS 5）

2.损伤并发症

2.1　创伤性失血性休克

2.2　脑疝

ISS＝4 ²+4 ²+5 ²＝57

ICU 12天，总住院24天。

2个月后在当地医院康复治疗，恢复好（图9-6）。

多发伤的评估与处理需按照中国创伤救治培训的原则进行。首先评估和开放气道，第一时间予以气管插管，对于昏迷患者来讲，建立了确定性的气道开放形式，并且防止了进一步的误吸，这对保证患者的基本生命体征提供了基础。其次，患者存在较多量气胸，予以胸腔闭式引流。再次，患者存在腹部内出血，主要考虑肝破裂引起，但血压尚可（不排除颅内压增高引起），血常规中血红蛋白尚可，经过液体复苏尚可不需马上剖腹探查。对于神经功能评估，患者已然出现脑疝，需要紧急手术开颅减压治疗。另外，配合加温输液防止低体温的发生。

该病例从入院至送手术室时间为47分钟，在这47分钟内由创伤救治团队完成了ABCDE的评估与处理，完成了气管插管、胸腔闭式引流、CT检查等。体现了较高的效率。

在此病例中，患者早期时腹部虽有内出血，但尚稳定，尚不会马上出现生命危险，而与此同时患者已经出现脑疝，头部CT提示中线移位明显，需紧急手术开颅减压。总之，优先处理能够马上危及生命的损伤。这样才能做到“留得青山在”，为接下来的治疗打好基础。

本例严重多发伤患者12天出ICU，总24天出院，基本康复，反映了较高的救治水平。

颅脑创伤和闭合性腹部创伤在多发伤中比较常见，在很多情况下，即使单独存在，也会危及生命。当这两个危及生命的损伤同时存在时，给救治带来了很大的挑战性。救治总体思路包括如下几个方面：①按中国创伤救治培训ABCDE原则进行评估和处理；②强调在创伤复苏单元进行团队化救治；③优先处理能够马上致命的损伤；④重视床旁超声的应用。

任何多发伤的救治原则无外乎按照ABCDE原则进行评估和处理。首先是A，先评估和开放气道，针对这个昏迷患者，第一时间予以气管插管，建立了确定性的气道开放形式，解决了气道通畅问题，并且防止了进一步的误吸，这对保证患者的基本生命体征提供了基础。然后是B，患者存在双侧多发肋骨骨折伴气胸，一定程度上影响了患者的通气功能。予以胸腔闭式引流处理，解决已经存在的和即将可能再加重的通气障碍问题。然后是C，建立的两条上肢的浅静脉通道，以及右侧的锁骨下深静脉通道，予以液体复苏。予以监测血常规、血气、血型、交叉配型等。后来出现腹部活动性出血的进一步加重，果断予以剖腹探查手术进行确定性止血。再次是D，神经功能的评估，患者早期即出现脑疝，头部CT提示中线移位明显，予以紧急手术开颅减压。关于E，检查是否充分暴露，以免漏诊。输液时采用加温输液，避免低体温的发生。

该病例从入院至送手术室时间为47分钟，在这47分钟内由创伤救治团队完成了ABCDE的评估与处理，完成了气管插管、胸腔闭式引流、CT检查、床边B超检查等，体现了较高的效率。这得益于创伤中心的建设，强调建设创伤复苏单元。并且强调不是“一个人在战斗”，而是一个“创伤救治团队”在战斗！只有一个训练有素的创伤救治团队在配有手术床和无影灯，以及紧急救治所需要的各种设备、物品和抢救药物的创伤复苏单元内共同协作，才能在短短47分钟内完成如此之多的救命性操作。而正是这样高效快速的早期团队化的救治，才为后续的确定性治疗提供有力的保障。

对于本例患者而言，经过早期的评估和处理后。浮出水面的能够马上危及生命的损伤应该是颅脑创伤所引起的颅内出血以及脑疝，若不及时处理，将会带来灾难性的后果。所以，马上进行头部的开颅减压手术，但要做到快速有效。在开颅手术过程当中，患者出现腹部的活动性出血加重，首先液体复苏以及输血，快速解决颅脑损伤后果断进行剖腹探查术，进行手术确定性止血，“关上水龙头”。

在严重多发伤患者不适宜搬动时，床旁超声是一个有力的武器。现在应该推荐，也在越来越被医务人员所采用的是床旁超声。床旁超声不仅可以用于床旁腹部重点超声评估（focused abdominal sonography in trauma，FAST）的检查，包括胸腹腔的积液以及心包积液的评估。而且可以用于评估心脏的大小及功能、评价呼吸过程中的腔静脉变异度等。这些指标对评估休克状态很有价值。如果条件许可，应对休克的患者尽快进行超声检查。