多发伤是指机体在机械致伤因素作用下，2个或2个以上解剖部位遭受损伤，其中一处损伤即使单独存在也可危及生命或肢体。常见于交通事故、爆炸性事故、矿场事故、高处坠落等，而青少年则是一类不可忽视的多发伤群体，多见于车祸等交通事故，多发伤创伤部位多、伤情严重、组织破坏严重，常伴失血性休克或创伤性休克，免疫功能紊乱，高代谢状态，甚至是多器官功能障碍综合征（MODS），常常需要多学科共同诊治。

严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响，在急诊外科进行一线抢救是拯救多发伤患者生命关键所在，急诊医师掌握多发伤抢救流程指南（图10-1）更显得至关重要。以下为急诊外科联合重症医学科抢救成功的一例青少年多发伤病例。

患者男，17岁。

因“外伤后昏迷伴外耳道鼻腔流血伴左下肢活动受限5小时”于8月23日入院。

入院前5小时前因车祸伤及头部，额顶部着力，伤后持续昏迷不醒，无中间意识障碍好转期，伴有鼻腔流血、外耳道流血。左小腿开放性骨折，左大腿肿胀畸形，无呕吐、烦躁不安。急诊被送至当地医院，行头颅CT示：双侧额颞部硬膜下血肿可能，双侧额叶挫裂伤可能，蛛网膜下腔出血，双肺挫伤。未予治疗，转诊至急诊科，行颅脑CT示：左侧颞叶脑挫裂伤，左侧颞枕部少量硬膜下血肿；脑肿胀；左侧颞骨、左侧上颌窦内外侧壁、左眼眶内侧壁、左侧额窦及右侧蝶骨多发骨折。X线片：左胫腓骨粉碎骨折、左股骨干中段粉碎骨折。现为进一步治疗，急诊拟“全身多发伤重度颅脑外伤：脑挫裂伤硬膜下血肿左股骨粉碎骨折 左胫腓骨开放性粉碎骨折”收住入院。既往史：无特殊。

入院查体：T 37.0℃，P 130次/min，R 35次/min，BP 110/85mmHg。 急性面容，表情淡漠，被动体位，神志深昏迷，查体不合作。全身皮肤多发挫裂伤伴出血。眼球运动无法查，双侧巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双侧耳廓无畸形，左侧外耳道血性液流出，双侧乳突压痛无法查，双侧听力无法查。鼻外观无畸形，双鼻血性分泌物流出，无鼻翼扇动，鼻窦压痛无法查，双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀、苍白，伸舌无法查，双侧呼吸运动对称，呼吸规整，肋间隙无增宽、变窄，双侧语颤无法查。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，HR 130次/min，律齐，腹平坦，未见胃型、肠型，无腹壁静脉曲张，腹壁柔软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肠鸣音4次/min，无气过水音，未闻及血管杂音。

专科查体：患者深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝，各颅神经检查不能配合，压眶及刺痛肢体无明显反应，四肢肌张力增高，肌力检查不能配合，膝腱反射、跟腱反射消失，双侧巴氏征阳性，小脑征不能检查。左下肢肿胀、部分青紫，可见数处皮肤擦伤，已结痂，左侧足背动脉触诊不理想，左下肢皮温较右侧低，左小腿石膏托固定，左小腿前侧、背侧皮肤可见三处开放性皮肤损伤，已清创缝合，表面可见少许淡血性渗液，左小腿组织压力稍高，皮肤表面可见少许张力性水疱。

辅助检查：颅脑CT示：①左侧颞叶脑挫裂伤，左侧颞枕部少量硬膜下血肿；②脑肿胀；③左侧颞骨、左侧上颌窦内外侧壁、左眼眶内侧壁、左侧额窦及右侧蝶骨多发骨折；④双侧额部、面部、左侧颞顶部皮下软组织肿胀，左侧额部及眼眶周围软组织肿胀并积气，左侧眼眶内散在积气；⑤部分鼻窦积血、积液。

实验室检查：（8月24日）隐血试验（化学法）阳性（+）。尿常规：比重1.020，隐血（红细胞）+++，透明管型 0.0个/μl，管型（低倍视野） 0.0个/LP，病理管型0.00个/μl。 降钙素原3.39ng/ml。白蛋白31g/L，丙氨酸氨基转移酶141U/L，天门冬氨酸氨基转移酶342U/L，肌酸激酶 15 840U/L，肌酸激酶同工酶 127U/L，尿素氮 8.9mmol/L，肌酐 113μmol/L，钾4.3mmol/L，钠 145mmol/L，淀粉酶 146U/L，肌红蛋白 284.8ng/ml，脂肪酶 72.4U/L。CTNI 1.52ng/ml。NT-ProBNP 525.90pg/ml。凝血酶原时间14.9秒，活化部分凝血活酶时间36.3秒，纤维蛋白原3.75g/L，D-二聚体11.30mg/L FEU。白细胞计数 12.8×10 ⁹/L，中性分叶83.9%，血红蛋白98g/L，血细胞比容0.287，血小板计数135×10 ⁹/L。入院后查颅脑四肢盆腔CT：①双侧颞叶、左侧额顶叶脑挫裂伤，脑水肿；双侧半卵圆区、放射冠区密度改变，为弥漫性轴索损伤可能，建议MRI检查。②蛛网膜下腔少量出血；左侧侧脑室后角少量积血。③左侧顶骨、颞骨、蝶骨双侧部及鼻中隔多发骨折；左上颌窦外侧壁骨折，断端移位。④诸鼻窦及左侧外、中耳道积血、积液。⑤双侧顶部及颞部皮下软组织肿胀。⑥双肺创伤性湿肺，以双下肺为著，左侧胸腔少量积液。⑦左侧髋臼后上缘线样骨折可能。⑧左侧股骨中下段、胫骨下段及腓骨中下段粉碎性骨折，周围软组织肿胀，伴多发骨碎片（图10-2～图10-6）。

外院急救车送至急诊后，院前对接患者，迅速评估后直接送至抢救室，再次进行评估生命征，立即启动多发伤应急预案，建立静脉通路、紧急气管插管、呼吸机辅助呼吸、左侧小腿伤口予纱布填塞包扎固定，予骨盆制动、抗休克、留置尿管等处理后生命征尚稳定，迅速完善各项重要血液检查评估出血情况，做好输血准备，立即神经外科、急诊外科、重症医学科、急诊内科、胃肠外科等多科会诊，考虑病情危重，重度颅脑创伤合并多脏器功能不全，下肢开放性骨折，失血量大，GCS评分3分（E1VTM1），有收住重症医学科指征，立即开通绿色通道，收住重症医学科。入科后予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、抗休克、抗感染、输血、补液、保肝、镇静镇痛、肠外营养等治疗，急诊外科立即准备急诊手术，行左侧胫腓骨开放性骨折外固定架固定+左胫骨结节骨牵引术+左小腿清创+左小腿负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）术，术后继续返回重症医学科进一步治疗，之后患者续持续昏迷状态，考虑呼吸机短时间无法撤离，改气管插管为气管切开，经过1个月呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、抗休克、抗感染、输血、补液、保肝、镇静镇痛、肠外营养等治疗，患者神志逐渐转清，复查：血常规：白细胞计数8.9×10 ⁹/L，中性分叶核73.4%，血红蛋白80g/L，血小板计数441×10 ⁹/L。降钙素原0.07ng/ml。生化：白蛋白32g/L，谷氨酰转移酶79U/L，碱性磷酸酶777.3U/L，乳酸脱氢酶305U/L。微生物：痰液：培养五天无真菌生长。尿常规：隐血（红细胞）+，白细胞++，红细胞数 46.7 个/μl，白细胞数 99.3 个/μl，细菌 303 个/μl。 凝血指标：凝血酶原时间15.5秒，国际标准化比率1.36，活化部分凝血活酶时间 38.1秒，抗凝血酶Ⅲ62.4%，D-二聚体7.59mg/L。颅脑CT：①双侧颞叶、左侧额顶叶脑挫裂伤，较前略有吸收；双侧半卵圆区、放射冠区密度改变，为弥漫性轴索损伤可能，建议MRI检查。②蛛网膜下腔少量出血，较前略有吸收。③左侧顶骨、颞骨、蝶骨双侧部及鼻中隔多发骨折；左上颌窦外侧壁骨折，断端移位。④诸鼻窦及左侧中耳乳突内积血积液，较前稍吸收。予二期行左侧股骨骨折切开复位钢板内固定术，术后恢复可，后期拔除气管插管，重新评估颅脑状态为GCS评分15（E4V5M6），病情逐渐稳定，转回普通病房继续治疗。

1.多发伤（ISS 34）

1.1　头面部损伤

1.1.1　双侧颞叶、左侧额顶叶脑挫裂伤（AIS 3）

1.1.2　蛛网膜下腔少量出血（AIS 3）

1.1.3　左侧顶骨、颞骨、蝶骨骨折（AIS 2）

1.1.4　鼻中隔及左上颌窦外侧壁骨折（AIS 1）

1.2　胸部损伤

1.2.1　双肺肺挫伤（AIS 4）

1.2.2　左侧胸腔少量积液（AIS 1）

1.3　四肢损伤

1.3.1　左胫腓骨开放性粉碎性骨折（AIS 3）

1.3.2　左侧股骨中下段骨折（AIS 3）

2.损伤并发症

2.1　失血性休克

ISS＝4 ²+3 ²+3 ²＝34

此患者为典型交通事故引起的多发伤，在救治过程，遵循多发伤抢救流程指南，优先解决影响生命的紧要问题，分清主次，按轻重缓急进行处理，暂不急处理的待病情稳定后再行处理，在抢救患者生命同时，更有效地恢复患者各受损器官的生理功能，对于新入职急诊外科医师，掌握多发伤抢救流程，面对严重复杂多发伤时，可从容不迫地应对急诊救治，提高生存率和生活质量。

多发伤患者往往存在两个或两个以上解剖部位受损，因此经常会涉及到多个科室共同协作处理同一个患者，因此多学科会诊联合治疗对于多发伤患者明确诊断和共同协作紧急救治显得尤为重要。本例患者院前对接及时，第一时间启动了多发伤应激预案，院内急诊抢救高效规范为挽救患者生命赢得了时间，在急诊科抢救室组织了相关科室进行多学科会诊，及时明确了诊断及收住科室。

颅脑损伤常是多发伤的一部分，其处理原则包括以下方面：通畅气道，持续通气与氧合；控制出血；避免二次脑损伤。根据ABCDE原则，本例患者初次评估GCS3分，一般低于8分就考虑行气管插管；患者同时合并休克，对于一般休克患者，可予低压复苏，但对于合并颅脑损伤的患者，复苏时应保持平均动脉压在80mmHg以上以保护脑细胞的功能。本例早期进行了气管插管，建立人工气道、呼吸机控制呼吸保证氧合，同时进行了早期的输血等抗休克治疗，保证了颅脑的氧供，实现了对脑功能的最大保护，这是救治成功的关键。在此基础上，对于肺挫伤、骨损伤进行初步的稳定，保护了肺功能、稳定了骨折，为早期稳定提供了便利。本例的成功能为合并颅脑损伤的多发伤患者的救治提供了可借鉴的经验。

传统的救治观念认为，失血性休克的液体复苏应该“早期、足量”，在尽可能短的时间内，补液量要达到失血量的2～3倍。休克时间越长，程度越严重，需要输注的液体量就越多，这被称为充分复苏或即刻复苏，基于对休克的发病机制的研究不断深入，随之新的一些复苏理念被提出，应用于临床，并取得了较好的效果。此外，液体复苏在不同时期、不同阶段，有着不同的策略和救治目的。休克早期阶段，允许性低压复苏的目的是为了寻求一个复苏平衡点，既可适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。在有活动性出血存在的情况下，提升血压可加重出血；液体复苏使血压升高后，可机械破坏已形成的血凝块，使已停止的出血重新开始；随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张，不利于止血；大量补液可以因稀释凝血因子、降低血液黏稠度，而使出血加重。但对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8）的患者，应维持平均动脉压在80mmHg以上以保护脑功能，不适合低压复苏；同时气道是严重颅脑损伤患者的关注重点，早期插管、早期呼吸机应用是以保证正常氧合也必要的 ^[1]。本例在早期进行了液体复苏，保证了血压的稳定；同时急诊即建立了人工气道，入院后即进行了人工辅助呼吸，保证了氧合，减少休克引起脑功能二次打击的可能，是最终脑功能恢复的关键。

休克状态下，长管状骨出血是重要的出血来源，早期救治过程中的搬动、护理的翻身均可加重出血和血栓的风险，早期的外固架固定对于稳定骨折、减轻疼痛及失血有重大意义，同时，维持肢体的长度对于后期手术有重大意义。一般而言，多发伤骨折内固定的最佳时机在伤后4～10天左右 ^[2]，两周以后患者处于免疫抑制期，感染风险增大，更长时间的延期手术加大手术难度。而对于氧合不良及颅脑损伤的患者，早期禁忌长骨髓内钉内固定，可能加重肺损伤及脑损伤。本例是早期进行了下肢的外固定架及牵引稳定，避免了干扰肺及脑功能，优先保证了生命体征的稳定。后期进行了股骨的髓外固定，避免了对呼吸及脑功能的干扰，不失为一合理的选择 ^[3]。

本例的救治根据初次及二次评估的原则，根据轻重缓急，优先保证气道、纠正休克，从而最大限度保护了脑功能，ICU进行复苏，二期进行了肢体损伤的重建，从而取得了较好的临床效果。为类似的病例提供了参考。

[1]张连阳，李阳.大出血的损害控制性复苏——挽救战伤伤员的关键[J].解放军医学杂志，2017，42（12）:1025-1028.

[2]SCHMITNEUERBURG KP，JOKA T.Principles of treatment and indications for surgery in severe multiple trauma[J].Acta Chirurgica Belgica，2015，85（85）:239-249.

[3]SCHOENEBERG C，SCHILLING M，BURGGRAF M，et al.Reduction in mortality in severely injured patients following the introduction of the“treatment of patients with severe and multiple injuries”guideline of the German society of trauma surgery-a retrospective analysis of a level 1 trauma center（2010-2012）[J].Injury，2014，45（3）:635-638.