第五节　糖尿病合并高血压的处理

一、糖尿病合并高血压的诊断以及控制目标

高血压是糖尿病的常见的并发症，有资料表明我国门诊就诊的2型糖尿病患者中约30%伴有高血压。在糖尿病人群中，高血压发生率比年龄匹配的非糖尿病人群高1.5～3倍。2型糖尿病和高血压都是代谢综合征的组成成分，两者具有一定的共同发病机制。同时，糖尿病合并高血压也是多种心血管代谢危险因素并存的表现，可以使心脑血管病、肾病及视网膜病变等血管病变的发生和进展风险明显增加，控制高血压可显著降低糖尿病并发症发生和发展的风险。

糖尿病患者中高血压的诊断标准与其他人群的诊断标准一致。即收缩压大于140mmHg，舒张压大于90mmHg。糖尿病患者就诊时，无论此前是否有高血压病史，均应常规检测血压，以尽早发现高血压并予以干预。血压升高的患者，应择日另测。

近年来糖尿病合并高血压患者的血压控制目标有所放宽，《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》中建议糖尿病合并高血压患者收缩压控制目标应该<140mmHg，舒张压应控制在<80mmHg。目前大多数的研究并无可靠证据证实将糖尿病患者血压降到130/80mmHg以下可以使患者更多获益，因此，近年欧洲和美国更新的高血压或糖尿病指南均放宽了糖尿病患者的血压控制目标，由原来的<130/80mmHg放宽到<140/80～90mmHg不等。尤其是对于老年患者，不建议药物治疗将血压降到<130/70mmHg以下。

二、24小时动态血压检测的意义以及分析

就是使用动态血压监测仪器测定和记录患者昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值。该技术避免了单次性测血压之间的客观差异和 “白大衣效应”，与随测血压相比，ABPM的优点在于有助于筛选临界或轻度高血压和早期高血压病的诊断，评价降压疗效并协助指导合理用药，探讨靶器官损伤程度并估计预后，因此在临床得到广泛应用。

ABPM检测结果参数中应用较多的是平均血压值，国内有学者建议24h动态血压均值<130/80mmHg，白昼均值<135/85mmHg，夜间均值<125/75mmHg为正常参照值，这与国外提出的ABPM参考值基本一致。除此之外，目前临床常用的ABPM检查还可提供夜间血压下降率、血压晨峰、血压变异性、动态脉压、血压负荷值、计算谷峰比值和平滑指数等参数以多层面评价血压情况，了解这些参数，能够更准确、更全面地诊断高血压。

三、糖尿病合并高血压的治疗

当糖尿病患者血压升高时，应开始生活方式干预以减低和预防高血压的发生，包括健康教育、合理饮食、限盐、规律运动、控制体重、戒烟、限酒、心理平衡等。血压超过140/80mmHg者可考虑在生活方式干预的基础上开始降压治疗，收缩压超过160mmHg时必须启动降压治疗。

降压药物的选择应综合考虑疗效、心肾保护作用、安全性、依从性及对代谢的影响等因素。可供选择的药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂等，其中ACEI或ARB为首选药物。为达到降压目标，通常需多种药物联合应用，推荐以ACEI或ARB为基础，联合使用钙通道阻滞剂、小剂量噻嗪类利尿剂或小剂量选择性β受体阻滞剂。常用的降压药见表3-6。

表3-6　常用的降压药

续表