第六节　糖尿病合并脂代谢紊乱的处理

血脂是血浆中所有脂质的总称，高脂血症（hyperlipidemia）是由于脂肪代谢或运转异常导致血浆中血脂水平过高，可表现为高胆固醇血症（hypercholesterolemia）、高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia）和两者皆有（混合性高脂血症）。由于高脂血症已经不能涵盖血脂紊乱的全部内容，如高密度脂蛋白降低也是一种血脂代谢的状态，所有类型的血脂代谢紊乱统称为血脂代谢异常（dyslipidemia）。

一、疾病定义

任何原因引起的血浆总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白-胆固醇（LDL-C）升高、甘油三酯（TG）升高、和高密度脂蛋白（HDL-C）降低，4种临床表现中只要有一项异常，即称为血脂代谢异常。

二、常见的病因

具有血脂代谢异常基因的致病性，或血脂相关基因的变异，如脂蛋白脂酶ApoⅡ基因异常、ApoE基因异常，导致血脂代谢异常。

由于我国经济的发展，目前我国居民饮食中胆固醇的摄入过多，以及摄入过量的单糖，均可导致高TC，TG。饮食中饱和脂肪酸的含量增加，亦是高胆固醇血症的原因。饮酒对升高血中的甘油三酯有明显的影响，酒精可以增加体内脂质的合成率，降低脂蛋白脂酶的活性。

习惯于久坐的患者，血浆甘油三酯的水平要明显高于平日有运动锻炼的人。吸烟也会增加甘油三酯的水平。

体重的增加可以使人体血胆固醇水平增加0.65mmol/L，而目前中国超重和肥胖的患病率已达到30%。因此，减重是降低血脂代谢异常患病率的重要方面。

随着年龄的增加，LDL受体活性减退，LDL分解代谢降低，因此随年龄的增加，血中胆固醇的含量会有所升高，不能完全用饮食的因素来解释。

在40～50岁前，女性的胆固醇低于男性，但是在绝经后，则高于男性。绝经后的女性，体内雌激素水平下降，导致绝经后胆固醇水平升高。

三、临床表现

黄色瘤是一种异常的皮肤局限性隆起，其颜色为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节，斑块或丘疹形状，质地一般柔软，发生率并不是很高。

其发生发展是一个渐进的过程，在通常的情况下，多数患者并没有明显的症状和异常体征。早期经过仪器的检查才能发现血管动脉粥样硬化的发生。

四、实验室检查与诊断

血脂代谢异常的诊断主要依赖于实验室的检查，目前临床一般对于血脂代谢的诊断为总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白。在抽血检查血脂水平时，需告知患者，在抽血前的最后一餐，应忌高脂肪食物，以及饮酒，并在抽血前12小时不再进食。

胆固醇是脂质的组成成分之一，受年龄、家族、性别、饮食等多种因素的影响。一般男性高于女性，但是在女性绝经期后，胆固醇水平会明显上升，而高于男性。脑力劳动者高于体力劳动者。总胆固醇的水平与动脉粥样硬化的发生相关，是作为动脉粥样硬化的预防、发病估计、疗效观察的参考指标。

甘油三酯是机体恒定的供能来源，三分之二为饮食摄入。受饮食、血糖、年龄等因素的影响。高甘油三酯对机体最大的危害有二：一为长期的高甘油三酯，导致糖尿病的发生；二为TG的增高，引发急性胰腺炎。当TG>5.65mmol/L时，为了预防急性胰腺炎的发生，应积极降甘油三酯治疗。

低密度脂蛋白富含胆固醇，是动脉粥样硬化发生的独立危险因素。在经过化学修饰后，其中的apoB-100变性，通过清道夫受体被吞噬细胞摄取，形成泡沫细胞停留在血管壁内，导致胆固醇沉积，形成动脉粥样硬化斑块。是目前临床上极为重视的血脂成分。

HDL增高对防止动脉粥样硬化，预防冠心病的发生起到重要作用。绝经前的女性HDL-C水平相对较高，但在绝经后会有所下降。

五、血脂代谢异常的治疗

减少饱和脂肪酸的摄入，和胆固醇的摄入，饮食清淡，限制盐分的摄入。减少油炸食品，猪内脏等食品的摄入。

运动可以降低胆固醇和甘油三酯水平，升高高密度脂蛋白水平。一般来说，以中速步行、慢跑、游泳、健身操为主。每周至少活动3～4次，每次30分钟，另加10分钟的预备活动时间和10分钟的运动后放松时间，最终应根据机体的反应来确定运动的种类和运动量。

肥胖的患者容易出现血浆胆固醇和甘油三酯的升高。体重指数（BMI）和身体脂肪的分布与血脂水平以及血浆脂蛋白水平明显呈正比，一般来说，中心性肥胖者更容易发生血脂代谢异常。在减重后，部分患者的血脂水平可以恢复正常。

已有研究证实，吸烟可以升高胆固醇和甘油三酯水平。停止吸烟1年，血浆高密度脂蛋白的水平升高，冠心病的危险程度可以减少50%。

除已诊断的冠心病以及冠心病的等危症外，具有下列高危因素者，均应使用调脂药物：

（1）已诊断的高血压或正在接受高血压治疗者；

（2）吸烟者；

（3）低HDL-C，≤40mg/dl者；

（4）肥胖，BMI≥28kg/m²；

（5）早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病<55岁，一级女性亲属发病<65岁）；

（6）年龄，男性≥45岁，女性≥55岁。

在决定采用药物进行调脂治疗时，需要全面了解患者患冠心病及伴随的危险因素情况。在进行调脂治疗时，应将降低LDL-C作为首要目标，血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值见表3-7。

临床上供选用的调脂药物可分为5类：他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类和胆固醇吸收抑制剂。在社区工作中最常用的是他汀类和贝特类药。

贝特类能增强脂蛋白脂酶的活性，加速极低密度脂蛋白的分解代谢，抑制肝脏中极低密度脂蛋白的合成，以降低TG为主。

其代表药物为微粒化非诺贝特（立平之）：0.2克，1次/日；非诺贝特：常用剂量0.1克，3次/日；吉非贝齐：又名诺衡、康利脂，常用剂量为0.6克，2次/日；苯扎贝特：又名必降脂、阿贝他，常用剂量0.4克，1次/日。

胃肠道不适，多为轻微的恶心，腹泻和腹胀等，一般为一过性的，不需要停药。偶见皮肤瘙痒，皮疹，多见于服药之初的几周内。值得提出的是肝脏损害，有患者表现为肝脏转氨酶的增高，甚至黄疸，后者偶见，但必须停药。也有少数患者表现为肌酶含量增加，肌痛，如出现后者，需停药。建议在起始治疗的两个月内，每月需检查肝功能，血脂，肌酸激酶。

是羟甲基戊二酸单酰辅酶A还原酶抑制剂，主要为降低低密度脂蛋白胆固醇和总胆固醇，对甘油三酯有轻微的降低作用。他汀类药物在降脂的同时，可以稳定血管斑块，使其不易破裂而降低心脑血管意外事件的发生，是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病非常重要的药物。

目前常用的他汀类药物见表3-8。

他汀类药物的安全性已经得到大量的临床研究所证实。少数患者会出现副反应：①肝酶异常：部分患者可以出现肝酶增高，轻度的增高无须停药，严重肝损罕见，且不可预测；②肌病：表现为肌痛和肌无力，有的伴有肌酸激酶的增高，临床上要及时发现横纹肌溶解和由此导致的急性肾功能衰竭；③失眠，头痛，腹泻，便秘等。

尽管美国FDA并没有建议对使用他汀类药物的患者常规进行肝功能以及相关副作用的检测，但是我们依然建议，在启用他汀类药物初期的两个月，每月检测血脂变化，肝功能和肌酸激酶，询问相关症状出现的情况。

六、转诊指征

1.难治的血脂代谢异常，即临床上使用标准治疗后，仍不能使血脂降至满意水平的患者。

2.血脂代谢异常的原因为继发性的因素，如肾病等，需到上级医院治疗原发疾病。

3.临床上需要他汀类与贝特类联合治疗的患者。

4.出现服药后严重副反应的患者，如横纹肌溶解，急性肾功能衰竭，严重肝损，出现黄疸。