- 2型糖尿病社区综合管理实用技术
- 张永青 卞茸文
- 3229字
- 2020-08-29 07:07:42
第四节 糖尿病大血管合并症识别与处理
糖尿病大血管病变是糖尿病患者死亡率高的重要原因，尤其是心脑血管病变，在糖尿病患者中最终死于心脑血管病变的患者可以占到70%，而下肢的血管病变可以导致糖尿病足病，甚至截肢，使患者生活质量不能得到保证。因此，早期预防大血管病变应该贯穿于2型糖尿病的整个诊治过程中。
男性，76岁，诊断糖尿病16年，目前以门冬胰岛素30及二甲双胍控制血糖，血糖控制一般，近期查糖化血红蛋白7.5%，偶尔发生低血糖。既往有高血压病史，一年前因急性心梗行支架置入治疗，目前以氯沙坦降压、并口服阿司匹林、氯吡格雷治疗。对该患者，应当进行哪些评估和综合治疗？
一、糖尿病心脑血管疾病的发生特点和临床防治
冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病变和下肢动脉病变是糖尿病常见的慢性大血管并发症，其中以心血管疾病最为常见和危害最大。CDS糖尿病慢性并发症调查组报告，在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压34.2%、脑血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%。其他资料显示，糖尿病患者发生心血管疾病的风险可以增加2～4倍。另外，糖尿病是冠心病的等危症，糖尿病患者常常存在的多重危险因素包括高血糖、脂代谢异常、胰岛素抵抗及高胰岛素血症等均能够促进糖尿病心血管疾病的发生与发展。在这些危险因素的共同作用下，患者逐渐出现血管弹性下降、血液流变学异常、血液黏度增高、血小板黏附和聚集增加等，并出现动脉粥样硬化和最终导致心脑血管疾病的发生。
糖尿病患者存在多重心血管病的危险因素，对这些危险因素的有效干预有助于降低心血管疾病的发生风险。UKPDS研究及其10年随访结果显示，如果在糖尿病早期严格管理血糖，可减少患者远期心血管疾病的发生风险和各种微血管并发症发生的风险。Steno研究提示应适当降糖并通过对其他危险因素（体重、高血压、血脂紊乱等）的综合管理来降低糖尿病患者心血管病变的风险。然而，资料显示我国在门诊就诊的2型糖尿病患者中，血糖、血压和血脂控制综合达标率仅为5.6%，阿司匹林的应用率也偏低。因此，控制血糖、血压和血脂是预防心脑血管疾病的关键措施。
对于合并心脑血管疾病的糖尿病患者，应综合考虑年龄、病程、低血糖风险、合并症等因素制定个体化血糖控制目标。对于普通患者降糖目标为HbA1c水平<7%；对于年长、有心血管疾病、预期寿命有限的糖尿病患者，HbA1c的目标值定可为7.5%～8.0%，并注意避免低血糖的风险。
高血压是糖尿病的常见并发症或伴发病，糖尿病与高血压的并存使心血管病、卒中、肾病及视网膜病变的发生风险明显增加，并增加糖尿病患者的死亡风险。糖尿病合并高血压的治疗详见”本章第五节糖尿病合并高血压的处理”。
2型糖尿病患者常见的血脂异常是TG及LDL-c降低，尤其是后者与心脑血管病变的高风险相关。多项研究证明他汀类药物通过降低TC和LDL-c水平进而降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡的风险。《中国糖尿病防治指南（2013版）》推荐，在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-c作为首要的目标。所有下列糖尿病患者，无论基线血脂水平如何，应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物，使用时他汀类药物时要注意以下几点：
1）有明确的心血管疾病，LDL-c控制目标是<1.8mmol/L；
2）无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂异常或蛋白尿），LDL-c的控制目标是LDL-c<2.6mmol/L；
3）对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40岁以下），如果患者LDL-c>2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。LDL-c控制目标是<2.6mmol/L。若TG超过11.0mmol/L，可在生活方式干预的基础上使用降低TG的药物（贝特类、烟酸或鱼油），以减少急性胰腺炎的风险。对于糖尿病合并高脂血症的治疗详见本章第六节 “糖尿病合并脂代谢紊乱的处理”。
糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，抗血小板治疗可有效预防包括卒中、心肌梗死在内的心脑血管事件。《中国糖尿病防治指南（2013版）》中对糖尿病患者的抗血小板治疗推荐如下：
1）有心血管疾病史的糖尿病患者应常规使用阿司匹林作为二级预防措施。
2）2型糖尿病患者应使用阿司匹林作为心血管疾病的一级预防措施，用药原则包括：①具有高危心血管风险（10年心血管风险>10%）者：包括大部分>50岁的男性或>60岁的女性合并一项危险因素者（即心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）；②在具有中度心血管风险，如有1个或多个心血管病危险因素的中青年（即男<50岁或女<60岁的患者，或无心血管病危险因素的年龄较大的患者（即男>50岁或女>60岁，或10年心血管风险为5%～10%的患者），应根据临床判断决定是否使用阿司匹林进行一级预防；③不推荐阿司匹林用于心血管低风险（男<50岁或女<60岁且无其他心血管危险因素，或10年心血管风险<5%的成年糖尿病患者；④21岁以下人群，不推荐在此人群中应用阿司匹林；⑤对于已有心血管疾病且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可考虑使用氯吡格雷（75mg/d）作为替代治疗；⑥对于发生急性冠状动脉综合征的糖尿病患者可使用阿司匹林+氯吡格雷联合治疗1年；⑦其他抗血小板药物可作为替代治疗药物用于以下几类患者：如阿司匹林过敏、有出血倾向、接受抗凝治疗、近期胃肠道出血以及不能应用阿司匹林的活动性肝病患者。
二、下肢血管病变的发生特点和临床防治
男性，66岁，诊断糖尿病12年，近一月前右足小趾外伤破溃后不愈合，目前以格列美脲格列苯脲及二甲双胍控制血糖，近期查糖化血红蛋白9.5%。右足小趾破溃，局部无明显红肿、渗脓，疼痛不明显。查体，双下肢肤温降低，肤色偏暗，双侧足背动脉搏动减弱。既往有高血压病史，目前以ARB类药物降压治疗。对于该患者，应当进行哪些评估和如何治疗？
糖尿病下肢血管病变通常是指下肢动脉粥样硬化性病变（LEAD）。LEAD虽然不是糖尿病的特异性并发症，但糖尿病患者的发生风险较非糖尿病患者明显增加，而且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差。LEAD的患病率随年龄的增长而增加，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者发生的风险增加2倍。流调资料数据显示，以ABI测定为诊断依据，我国50岁以上糖尿病患者中LEAD的患病率达6.9%～23.8%。
LEAD患者中只有不到20%的患者具有典型的间歇性跛行的表现，而大多数患者并无明显自觉症状，在50岁以上的人群中对LEAD的知晓率只有不足33.9%。即使在LEAD患者中，亦仅有一半患者接受抗血小板治疗。因此对于LEAD，存在着低诊断、低治疗和低知晓率以及高致残率和高病死率的状况，需要引起关注和重视。
对于50岁以上的糖尿病患者，应该常规进行LEAD筛查。伴有LEAD发病危险因素，如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上的糖尿病患者应该每年至少筛查一次。下肢动脉粥样硬化病变糖尿病患者筛查LEAD的流程见图3-1。
有以下三种情况可以诊断为LEAD：
（1）如患者静息ABI≤0.90，无论患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD；
（2）运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车或平板运动试验中ABI下降15%～20%，应诊断LEAD；
（3）如患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg，应诊断严重肢体缺血。
LEAD的治疗目的以预防为主，预防全身动脉粥样硬化疾病进展，预防心血管事件，预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽，预防截肢或降低截肢平面，改善间歇性跛行患者的功能状态。糖尿病性LEAD的规范化治疗包括3个部分：即一级预防——防止或延缓LEAD的发生；二级预防——缓解症状，延缓LEAD的进展；三级预防——血运重建，降低截肢和心血管事件的发生。
所有糖尿病患者均应接受糖尿病足病预防教育，并应进行每年一度的足部检查，包括检查有否存在足部畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化等，检查足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否有感觉异常等，进一步检查还包括10g尼龙丝检查、ABI及感觉阈值测定等。
主要包括以下几点：
不要赤足行走，以免足部皮肤受损。洗脚时要先用手试水温，避免水温高而引起足部烫伤；洗脚后用毛巾将趾间擦干。
尽量穿干净舒适的棉袜，袜子太紧会影响足部血液循环。鞋子宜宽大一些，透气要好一些。穿前应看看鞋里是否有异物，鞋跟不可过高。
控制好血糖和血压。戒烟，吸烟可引起血管收缩，吸烟严重者容易发生周围血管病变。
剪趾甲时，应该平剪，不可为了剪趾甲而损伤甲沟皮肤，甚至引起甲沟炎。足部皮肤干燥时，可涂抹油脂。足底如有胼胝（过度角化组织，又称为鸡眼），不要自己处理，应请专业人员修剪。
糖尿病足溃疡常见的主要有神经性溃疡神经性溃疡和缺血性溃疡，对于不同性质溃疡，采取不同的治疗措施：
常见于反复受压的部位，如跖骨头的足底面、胼胝的中央，常伴有感觉的缺失或异常，而局部供血好。缺血性溃疡多见于足背外侧、足趾尖部或足跟部，局部感觉正常，但皮肤温度低、足背动脉和（或）胫后动脉明显减弱或不能触及。对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适。
要重视解决下肢缺血，对轻度-中度缺血的患者可行内科治疗。病变严重的患者可接受介入治疗或血管外科成形手术。
及时去除感染和坏死组织。只要患者局部供血良好，对于感染的溃疡，须彻底的清创。根据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料。在细菌培养的基础上选择有效的抗生素。