病例2：直肠癌伴腹膜后淋巴结、肝转移

病例提供者：

四川大学华西医院，腹部肿瘤科，陈烨

（1）病情介绍：

基本信息：

男，65岁。

主诉：

反复下腹痛4月。

现病史：

4月前患者出现反复下腹痛，肠镜示：距肛门4cm可见溃疡型新生物，表面充血糜烂，累及管腔1/2。病理活检：查见中分化腺癌，RAS/BRAF野生型。行全腹CT：直肠下段癌，伴腹膜后淋巴结、肝转移（图2-1）。胸部CT未见明显异常。CEA：8.36ng/ml。ECOG：1级。

特殊合并症与家族史：

无。

体检阳性体征与重要阴性体征：

无。

诊断：

直肠下段中分化腺癌伴肝、腹膜后淋巴结转移，cT3N2M1b，IVb期。

（2）首次MDT讨论：

讨论目的：

诊断及治疗方案。

讨论时间：

2015-04-01

参与科室：

胃肠外科，肝脏外科，放疗科，肿瘤内科，影像科，病理科。

讨论意见：

胃肠外科及肝脏外科：

患者为同时性转移性直肠癌，肝脏及腹膜后均有病变，不可治愈，以姑息治疗为主，暂不考虑手术治疗。

放疗科：

病灶广泛，局部症状不明显，暂不考虑放疗。

肿瘤内科：

患者肿瘤病灶广泛，体力状态好，能耐受强力化疗，为ESMO分类2类患者，以全身治疗为主。建议行两药化疗联合靶向治疗。

讨论结论：

建议行两药化疗联合靶向治疗。

执行情况及治疗结局：

于2015-04-02至2015-08-30行9周期mFOLFOX6联合西妥昔单抗治疗。期间每3周期复查，肝脏及淋巴结变化不明显，直肠肿块有缩小，总体疗效评估为SD（图2-2）。患者疼痛消失，排便正常。CEA下降至5.83ng/ml。

（3）二次MDT讨论：

讨论目的：

患者下一步治疗方案。

讨论时间：

2015-09-03

参与科室：

胃肠外科，肝脏外科，放疗科，肿瘤内科，影像科。

讨论意见：

肿瘤内科：

患者已行靶向联合化疗9周期，肿标下降，症状缓解，CT疗效评估为SD，无新病灶，全身控制好，可考虑化疗基础上加局部治疗。

胃肠外科：

建议行PET/CT进一步排除新病灶，若无新病灶可手术切除原发灶及腹膜后淋巴结。

肝脏外科：

若无新病灶可行肝脏病灶手术或射频消融术，争取NED（无疾病证据）机会。

放疗科：

针对原发灶及腹膜后淋巴结可行放疗。

讨论结论：

化疗联合靶向的基础上联合腹膜后淋巴结及直肠病灶手术或放疗+肝切除。

执行情况及治疗结局：

行PET/CT未见新发病灶。因患者不知情，家属不考虑手术，同意同步放化疗。于2015-09-15至2015-10-15行mFOLFOX6联合西妥昔单抗3周期。于2015-10-08至2015-11-13行腹膜后淋巴结及盆腔放疗66Gy/33f。放疗结束后复查肿瘤标记物升高，复查CT示：肝病灶增大，腹膜后淋巴结和直肠病灶缩小，无新病灶（图2-3）。放疗后患者出现腹泻、肛门疼痛1级。2015-11-05、2015-11-21行二线伊立替康联合贝伐珠单抗治疗2周期。复查CT提示肝内病灶继续增大，腹膜后淋巴结、直肠病灶明显缩小（图2-4）。行PET/CT示肝脏左外叶及右后叶见多处稍低密度结节及肿块影，边界不清，最大者约4.4cm×3.8cm，最大SUV为7.5。腹膜后、盆腔淋巴结、直肠未见摄取18F-FDG异常增高（图2-5）。复查肠镜：距肛3cm处可见直径2.0cm结节样病变，活检质韧。肠腔无狭窄。活检：（直肠）慢性炎症，未见肿瘤细胞；（结肠）管状腺瘤，局灶区腺上皮高级别上皮瘤变。直肠超声：uT0-1?N0。

（4）三次MDT讨论：

讨论目的：

患者下一步治疗方案。

讨论时间：

2016-01-04

参与科室：

胃肠外科，肝脏外科，放疗科，肿瘤内科，影像科。

讨论意见：

肿瘤内科：

PET/CT和直肠镜检等提示腹膜后淋巴结和直肠病灶控制好，肝脏病灶对内科治疗不敏感，请外科医生评估肝脏病灶手术的可能性。

肝脏外科：

肝内各病灶均位于肝脏表面，手术技术难度小（腔镜），对患者身体影响不大。

讨论结论：

在充分沟通的前提下可以考虑肝脏病灶切除。

执行情况及治疗结局：

于2016-01-29行“腹腔镜肝右后叶切除术+左侧肝癌局部切除术”。术后病理：3个肝脏肿物符合转移性中分化腺癌伴灶性黏液腺癌分化；切缘未见肿瘤累及；治疗后反应：TRG 3级，部分TRG 2级。基因检测：肝转移灶组织KRAS基因12密码子突变、NRAS野生型。建议患者换用三线治疗或观察。患者选择观察，定期每2～3月复查。随访至2016-09，复查CT未见复发转移，CEA降至正常。目前患者OS为19个月。

（5）病例点评：

病理科（复旦大学附属肿瘤医院，病理科，盛伟琪）：

本例为距肛4cm直肠下段癌伴同时性腹膜后淋巴结和肝脏转移，治疗前肠镜病理证实为腺癌，RAS、BRAF野生型。经化疗联合靶向治疗以及局部同步放化疗后，病情缓解，直肠局部病灶消退明显，原直肠腺癌部位肠镜活检未获得肿瘤成分。肝脏病灶切除后也证实为腺癌转移，但RAS检测结果KRAS为突变型、NRAS为野生型。文献报道，经过化疗后，部分肠癌病例可以发生获得性RAS突变。

建议：

原文第7条中“术后病理：3个肝脏肿物符合转移性中分化腺癌伴灶性黏液腺癌分化。切缘未见肿瘤累及。治疗后反应：TRG 3级，部分TRG 2级”建议改为“3个肝脏肿物均为转移性中分化腺癌，局灶为黏液腺癌”，肝脏转移性肠癌的TRG分级目前没有统一，建议行描述性评价。

内科（北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，王晰程）：

该患者是一个相对比较复杂的直肠癌同时性肝和腹膜后淋巴结转移的病例。患者全程治疗均在多学科的指导下进行，故尽管患者本身生物学行为较差，但是取得了较好的治疗效果。本例有两大亮点值得关注：①在一线全身系统治疗后，对局部病灶考虑到不同的局部治疗手段。尽管患者二次MDT后拒绝手术，但是通过放疗达到对直肠和腹膜后淋巴结的长期控制，这为肝脏多次进展后手术创造了条件。②患者初诊时RAS基因野生型，在西妥昔单抗治疗无效后，对肝脏病变再次测序时发现了KRAS基因突变。近期国外也有报道在EGFR单抗治疗RAS野生型肠癌进展后，当再次接受组织活检或液体活检时发现约40%患者可检测出RAS突变。这提示动态监测RAS等基因状态在晚期结直肠癌的全程管理中将会占据越来越重要的位置。

外科（河北医科大学第四医院，外三科，李勇）：

该病例是直肠癌伴肝转移初治IV期患者。成功的经验：①MDT在肿瘤综合治疗中具有不可替代的作用。②治疗全程序贯严谨，并准确进行了疗效评价；PET/CT检查、肝转移病灶的病理检查对治疗后效果评价有重要价值。

本病例尚有可完善之处，如在二次MDT时建议手术切除肝转移病灶，但此时由于患者不知情，没有选择手术。这里就引出另外一个话题——医患沟通之“如何告知坏消息”、“肿瘤患者是否应知情”，患者及家属的依从性可能更有利于治疗。此外，在三次MDT之后，肝转移病灶切除术后发现KRAS基因12密码子突变，对于肿瘤空间异质性的判定是否需要在初治的时候就明确，将更有利于靶向药物的选择。

放疗科（北京大学人民医院，放疗科，陈亚林）：

根据患者的腹部及盆腔CT扫描、临床检查和病理活检，诊断为直肠癌伴肝转移、腹膜后转移，是Ⅳ期患者。为不能手术切除患者。应该先行全身转化治疗，不考虑局部放疗。根据转化治疗结果。再决定下一步治疗。

患者经过全身转化治疗后，有所好转。可考虑行全身治疗基础上行局部治疗。可考虑行直肠原发灶及腹膜后淋巴结放疗。肝脏病灶可行手术、射频及伽玛刀治疗。放疗可以控制局部病变，增加直肠病变的局部控制率。如果全身病灶能够控制，可以增加保留肛门的机会。

放疗在直肠癌的治疗中，除了术前放疗外。还可以行术后放疗。一般术后病理为T3及以上病变或有淋巴结转移的中低位直肠癌，就需要行术后放疗。一般为50Gy/25f/5周。

当然，放疗还常用于直肠癌复发（吻合口、骶骨前）、淋巴结转移、远处转移（骨转移、肺转移、肝转移、脑转移等）的姑息放疗。