病例3：直肠癌伴同时性肝转移

病例提供者：

江苏省人民医院，肿瘤科，顾艳宏、孙婧、陈晓锋

（1）病情介绍：

基本信息：

男，48岁。

主诉：

便血伴肛门坠胀2月余。

现病史：

患者2014-09无明显诱因出现大便带血，鲜红色，每日3～4次，伴肛门坠胀，便血次数渐增多。2014-11至我院门诊行肠镜检查示：距肛门9cm可见一肿块，环周约2/3，表面有出血。病理示：腺癌。CEA：236ng/ml。2014-11胸腹盆增强CT示：直肠占位，周围多发淋巴结，考虑直肠癌；肝右后叶多发占位，考虑转移瘤（图3-1）；肺部未见明显转移。2014-11直肠MRI（3T）检查示：中上段直肠癌（T3N2M1）（图3-2）。基因检测示：KRAS基因检测（Gly12Asp）为突变型，Condon12其余位点及Condon13为野生型，BRAF基因V600E突变检测为野生型，NRAS基因突变检测：Exon2、Exon3、Exon4均为野生型。病程中无畏寒、发热，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，体重无明显减轻，小便如常。

特殊合并症与家族史：

既往体健，少量饮酒，无吸烟史，无肿瘤家族史。

体检阳性体征与重要阴性体征：

一般情况尚可，心肺腹部未及明显异常，浅表淋巴结未及肿大，距肛缘约9cm可及一肿物，环周约2/3，质硬，指套染血。ECOG：1级。

重要辅助检查与影像检查结果：

2014-11江苏省人民医院电子肠镜：

距肛门9cm可见一肿块，环周约2/3，表面有出血。病理示：腺癌。

2014-11江苏省人民医院胸腹盆增强CT：

直肠占位，周围多发淋巴结，考虑直肠癌；肝右后叶多发占位，考虑转移瘤；肺部未见明显转移。

2014-11江苏省人民医院直肠MRI（3T）：

中上段直肠癌（T3N2M1）。

诊断：

直肠癌伴肝转移，cT3N2M1，IV期

（2）MDT讨论：

讨论目的：

确定治疗策略。

讨论时间：

2014-11

参与科室：

影像科，放疗科，肿瘤科，结直肠外科。

讨论意见：

影像科：

胸腹盆增强CT提示：直肠占位，周围多发淋巴结，考虑直肠癌。肝右后叶（S5、S6、S8段）多发占位，最大直径为6.8cm，考虑转移瘤。直肠MRI（3T）提示：肿块位置：主要位于中上段直肠；肿块大小：长径6.6cm；T：肿瘤侵犯肠管全层，累及壁下脂肪组织；N：直肠周围见多发淋巴结，大部分位于直肠筋膜内，较大直径8.6mm；M：结合CT，有肝脏转移，考虑M1。综合CT和MRI结果，影像学诊断为：cT3N2M1，Ⅳ期，肝转移。

放疗科：

患者MRI提示：直肠肿瘤位于腹膜返折处，部分骑跨于腹膜返折以上，该部位肿瘤放疗有损伤盆腔脏器的风险。患者同时有肝脏多发占位，此时治疗应以全身治疗为主，以期控制转移灶。若全身治疗后转移灶控制较好，且直肠局部病灶疗效欠佳，有望达到手术后NED（no evidence of disease，NED）状态，可酌情考虑放疗。

结直肠外科：

患者胸腹部CT结果提示，肝脏多发占位，根据病灶位置评估，转移灶可以同时切除。综合直肠MRI阅片结果，分期为cT3N2M1。参照ESMO指南，患者归类为可切除结肠癌肝转移。该类患者预后参考因素为：①多个转移灶﹥ 3；②最大径≥5cm；③原发灶切除距离转移瘤出现的时间﹤ 12个月（同时性转移为0）；④原发灶淋巴结阳性；⑤CEA升高﹥ 200ng/ml。若有其中任何一项，建议先行化疗。患者该项评分为5分，属于复发高危人群，建议先于肿瘤科行化疗。

肿瘤科：

患者诊断明确，为直肠癌cT3N2M1，Ⅳ期，肝转移。患者年轻（48岁），体力评分良好（1分），依据ESMO指南，患者属于适合治疗的人群，可以承受较高强度的治疗。同意外科意见，患者需先行化疗。根据临床实验，靶向药物在可切除结肠癌肝转移的患者中使用，未见有明显临床获益。因此，不建议患者使用靶向药物，该患者可选择以5-FU为基础的双药化疗，2～4周期治疗后评估疗效。

讨论结论：

该患者为直肠癌，cT3N2M1，Ⅳ期，伴同时性可切除多发肝脏转移灶，KRAS突变，ECOG1级。患者复发风险较高，建议先行化疗控制全身病灶。因直肠肿瘤骑跨腹膜返折线，暂不考虑放疗。

执行情况：

患者于2014-11-27开始行CapeOx方案化疗4周期，化疗期间复查CEA进行性下降，第4周期降至57ng/ml。化疗后复查胸腹CT提示：肝脏S5、S6、S8段病灶较前明显缩小（图3-3）。直肠MRI（3T）提示：直肠局部病灶和周围淋巴结缩小（图3-4）。2015-04行“直肠癌根治术（TME）+肝脏转移灶切除术”。术后病理：直肠腺癌Ⅱ～Ⅲ级，部分为微乳头状腺癌，溃疡型；肿块大小4.5cm×3.5cm×2cm，肿瘤距远切缘3.5cm；肿瘤侵犯管壁全层达浆膜下脂肪结缔组织，脉管内可见癌栓，上下切缘及吻合圈未见癌残留；肠周淋巴结可见癌转移（2/13），CRM﹤ 1mm；另送两块肝脏组织见癌转移，肿块大小为9.5cm×6cm×4cm和1.5cm×1cm×1cm；肝脏切缘未见癌残留。术后复查CEA下降至正常范围内，胸腹盆CT提示肝脏和盆腔未见转移病灶，继续以CapeOx方案化疗4周期。

治疗结局：

患者治疗结束后定期随访，可从事日常正常生活和工作，末次随访2016-08-17，体格检查，血液检查及影像学检查均正常，无明显复发征象。

（3）病例点评：

内科（北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，李健）：

这是一个典型的高复发风险的可切除的直肠癌肝转移患者，采用单纯化疗方式完成术前化疗，后期行原发灶与转移灶的联合切除，继续完成后续术后化疗；病例诊疗均符合目前国际指南规范，最终也获得了较好的生存结果；该高复发风险患者（MSKCC-CRS评分﹥ 3），术前治疗是否完全排除分子靶向药物存在一定争议，还需要前瞻性研究证实。

外科（北京大学肿瘤医院，肝胆胰外二科，钱红纲）：

患者直肠中上段癌同时性肝转移，无明显出血及肠梗阻，MSKCC评分5分，预后较差，应先行化疗。与右半结肠癌不同的是，左半结肠及直肠癌属于VEGF依赖型，部分患者可考虑加贝伐珠单抗靶向治疗。新辅助化疗2～4周期后应及时评估病灶是否可以手术切除，避免多次化疗错过手术时机。手术后继续应用术前有效方案的化疗。该患者治疗效果满意，生存已超过5分患者的中位生存22个月。