病例1：直肠癌同时性肝转移

病例提供者：

北京大学肿瘤医院，消化肿瘤内科，沈琳、李健、韦青

（1）病情介绍：

基本信息：

男，51岁。

主诉：

直肠癌同时性肝转移3年余，分期术后2年余。

现病史：

患者3年前（2013-10）体检发现肝脏多发占位，转移可能大。2013-10-24肠镜：距肛缘5～10cm直肠中上段溃疡隆起型肿物，侵及近全周。病理：中分化腺癌。RAS/BRAF基因检测为野生型，CEA：221.4ng/ml。

特殊合并症与家族史：

无。

体检阳性体征与重要阴性体征：

无。

重要辅助检查与影像检查结果：

2013-10-29盆腔MRI：

直肠中下段溃疡型病变，长约5.5cm，厚处1.8cm，穿透肌层，直肠系膜脂肪内见索条影。病变下缘距肛提肌与直肠交界水平1.5cm。直肠肠周散在淋巴结，较大0.6cm×0.5cm。cT3Nx（图1-1）。

2013-10-26腹部MRI：

肝右叶多发转移瘤，﹥9枚，最大者3.0cm×2.2cm、1.9cm×1.9cm，肝左叶未见异常（图1-2）。

PET/CT：

直肠中下段肠壁代谢（+），肠周淋巴结代谢（−）；肝右叶转移灶代谢（+）；右肺胸膜下小结节代谢（−）。

诊断：

直肠癌同时性肝转移，cT3NxM1，Ⅳa期。

（2）首次MDT讨论：

讨论目的：

直肠癌伴同时性肝转移可否R0切除？

讨论时间：

2013-10-30

参与科室：

消化肿瘤内科，放疗科，胃肠外科，肝胆外科。

讨论意见：

消化肿瘤内科：

患者肝转移病灶较多，但均在右肝，且并无其他脏器转移，故评估为潜在可切除的人群。可先行新辅助放化疗后再评估。方案上，因患者RAS/BRAF基因检测为野生型，可加用EGFR单抗提高有效率及转化切除率。

放疗科：

患者原发灶病变在直肠中下段，若追求根治，首选新辅助放化疗后再评估。

胃肠外科：

直肠中下段病变合并同时性肝转移，且患者并无梗阻、出血症状，可先行新辅助放化疗。

肝胆外科：

肿瘤负荷较大，CEA升高明显，目前切除复发概率较高，先行新辅助放化疗减低瘤负荷，提高R0切除率。

讨论结论：

新辅助放化疗后行手术治疗。

执行情况及治疗结局：

2013-10-31始行FOLFOX+西妥昔单抗治疗4周期，末次2013-12-16。2013-11-05至2013-12-05行直肠癌术前放疗GTV 50.6Gy/CTV 41.8Gy/22f。治疗副反应：腹泻2级，皮疹1级，骨髓抑制0级，外周神经毒性0级。新辅助放化疗后评效：PR，CEA降至正常（图1-3）。

（3）二次MDT讨论：

讨论目的：

同期还是分期切除？

讨论时间：

2014-01-10

参与科室：

胃肠外科，肝胆外科。

讨论意见：

胃肠外科：

患者新辅助放化疗明显获益。直肠原发灶切除难度并不大，但是肝转移灶能否切除决定了R0根治的关键。

肝胆外科：

肝转移病灶较多，但均在右肝，新辅助治疗后明显获益，若同期切除，手术创伤较大，可先行肝转移灶切除，看能否达到肝转移灶的R0切除。

讨论结论：

分期手术治疗。

执行情况及治疗结局：

2014-01-17行全麻下右半肝切除术+胆囊切除术。术后病理：肝脏组织中见中分化腺癌浸润（多灶），直径0.3～0.5cm，符合直肠癌肝转移，化疗后残留肿瘤约15%，淋巴结0/4，切缘（−）。术后于院外择期拔除膈下引流管，拔管后出现发热38.5℃。2014-02-11超声示：右侧胸腔积液，行胸腔穿刺引流出脓性液1100ml。2014-02-18行全麻下胸腔镜探查、胸腔闭式引流术。术中见：右肺大部分壁层胸膜纤维性粘连，可见脓性液1000ml，部分呈包裹性；予大量温盐水冲洗并留置闭式引流管。多次引流液细菌培养：金黄色葡萄球菌，抗感染治疗后好转。复查盆腔MRI示：直肠病较前好转。2014-03-26行直肠低位前切术+回肠保护性造口术，术中见：病灶位于腹膜反折线以下直肠前壁，距肛缘5cm。术后病理：浸润性中分化腺癌；80%癌细胞变性坏死及间质纤维化。侵至肌层，癌栓−，切缘−；肠周仅见淋巴结3枚，0/3；分期：ypT2N0。术后1周出现吻合口瘘，引流液培养为铜绿假单胞菌、屎肠球菌，予抗感染治疗及盆腔冲洗后好转。原发灶切除术后1月余后复查MRI：术区边缘及S4小强化灶，考虑转移（图1-4）。CEA正常。

（4）三次MDT讨论：

讨论目的：

新发肝转移灶的处理。

讨论时间：

2014-05-19

参与科室：

消化肿瘤内科，介入科，肝胆外科。

讨论意见：

消化肿瘤内科：

患者出现新发病灶，既是说明肝内有可能存在肉眼不可见的其余转移病灶，建议全身化疗，且患者既往方案显著有效，可沿用。

肝胆外科、介入科：

同意内科意见，局部治疗可能无法控制其他微转移灶，故目前阶段以内科治疗为主。

讨论结论：

原方案化疗后再评估。

执行情况及治疗结局：

术后2014-05-20开始FOLFOX+西妥昔单抗治疗4周期，皮疹2级。3周期评效：肝脏病灶CR。2014-07-23至2014-08-25予5-FU+西妥昔单抗维持治疗3周期。目前已停治疗，定期复查，肿标正常。治疗期间发现双下肢血栓，目前予华法林抗凝治疗。

（5）病例点评：

影像科（烟台毓璜顶医院，胃肠外一科、甲状腺外科，姜立新）：

本例为局部进展期直肠癌并同时性肝转移患者，转移灶多达9枚以上，但影像学检查显示局限于右肝，属潜在可切除病例。对此类人群的转化性治疗方案一般首选FOLFIRI/FOLFOX+西妥昔单抗（RAS野生型），或FOLFOXIRI ±贝伐珠单抗；其次可选择FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI ±贝伐珠单抗。本例为RAS野生型，经第一次MDT讨论后选择新辅助放化疗后手术治疗，化疗方案为FOLFOX+西妥昔单抗。从治疗后评效来看，显然患者受益较大，显示出该方案制定合理、有效。转化治疗开始后一般应在2个月内重新评估可切除性，一旦可以手术应立即手术切除，术后继续使用有效的转化化疗方案。第二次MDT后决定分期切除转移灶及原发灶减少了同期手术的创伤，手术时机选择恰当。右肝切除术后4个月发现肝内出现新的转移灶，经第三次MDT讨论后继续应用原转化治疗方案获得影像学CR，病情稳定。

从该例患者多次MDT讨论中可以看到其得到了规范、专业、个体化的治疗，而患者的配合也使其从中获益。

内科（河南省肿瘤医院，肿瘤内科，罗素霞）：

肝脏是结直肠癌主要的转移部位，大约20%～40%的患者存在肝转移。MDT讨论对于结直肠癌单个脏器转移的患者非常重要。经过讨论，对患者进行进一步分类。对于潜在可切除病人，经过积极的转化治疗，20%左右的患者可以进行同期或者分期手术。但是能否做同时性切除，主要还是取决于患者的体质和手术范围。手术之后的患者，中位生存时间为35个月，5年生存率能够达到30%。因此，不同于其他消化道恶性肿瘤，结直肠癌单个脏器的转移，只要能够转化为可切除病灶，手术切除均能够延长患者的生存时间。而对于术后再次出现转移或复发的患者，经过积极的内科治疗能够继续控制肿瘤生长。不论是转化治疗还是再次复发后的内科治疗，靶向药物（西妥昔单抗、贝伐珠单抗）联合细胞毒药物均证实在传统化疗的基础上进一步延长患者的生存时间。

放疗科（复旦大学附属肿瘤医院，放疗科，章真）：

患者为直肠癌cT3Nx同时性肝转移，肝转移为潜在可切除。治疗的目标为争取根治。对于这类患者，治疗选择包括化疗和放疗后评估手术。涉及内科相关的问题主要有：化疗和放疗的顺序；化疗方案的选择；放疗方案的选择。

化疗和放疗顺序：

影响患者根治的主要因素为肝转移灶，其转移灶技术上可切，但数目较多，提示可能较差的生物学特性，因此以化疗为先较宜。

化疗方案的选择：

根据临床研究和其基因检测结果，FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗都可选择。

放疗方案：

其盆腔为T3Nx，短程放疗和长程放疗都可以作为治疗的选择。波兰的Ⅲ期研究局部晚期直肠癌，短程放疗+化疗与长程放疗的疗效相似。如果采用短程，因时间仅一周，可以放疗后系统化疗。

在肝切除后出现新的肝转移灶，化疗后CR，如再出现，可以考虑立体定向放疗（SBRT）、射频消融等局部治疗。