第三节 SOAP文件记录格式
一、SOAP的定义
SOAP是英文首字母的缩写，这四个字母分别代表患者信息的四个部分。S即subjective，指主观资料；O即objective，指客观资料；A即assessment，指对患者的评估；P即plan，指计划。
二、SOAP记录的起源
早在20世纪，美国人Lawrence Weed提出了一种组织康复治疗记录的系统，称为问题导向医疗记录（problem-oriented medical record，POMR），SOAP是这个系统中的一部分。POMR表格的开头有一系列关于患者的问题，每位治疗人员都要分别书写对应于某个问题的一份SOAP记录。但中国的医疗机构并未采纳POMR系统，而是采用了来源导向医疗记录（source-oriented medical record，SOMR）。但无论如何，POMR系统的一大贡献就是推广了SOAP记录的使用。
许多医疗卫生领域的专家改进了原始的SOAP记录的格式，使之成为康复治疗记录的实用工具。每个治疗领域都有其独特的SOAP记录方法。在治疗师教育和未来的执业过程中，随着电脑的应用，SOAP记录方法将会与时俱进，不断改进。本书将介绍书写SOAP记录的综合方法，使之与各机构自有的康复治疗记录方法一致，旨在适应任何机构治疗师们的需求。
三、SOAP记录的内容
SOAP记录是从POMR这种格式演变而来的（见本章第四节有关内容）。
（一）主观资料
与POMR一样，“S”中应该包括治疗师在患者处获取的关于他（她）的损伤或问题的所有信息，由患者的家属或陪护所提供的信息同样应纳入主观资料的信息中（图2-2）。
图2-2 主观资料
（二）客观资料
“O”中应包括相关的测试与检查、患者近期的功能状态以及当天所接受的治疗措施。在物理治疗方面应包括日常性的治疗，例如力量锻炼和活动度训练，同时也应包括与其他部门的合作以及对患者与家属的康复教育（图2-3）。
图2-3 客观资料
（三）评估
而关于患者问题的解释与印象方面，则被包括在“A”当中（图2-4）。
（四）计划
在SOAP中，“P”代表计划（图2-5）。
图2-4 评估
一般来说，一份SOAP记录应包括了患者所有功能障碍问题的信息，而在记录的开头往往是问题部分。问题部分包括以下的信息：临床诊断、治疗回顾或者是在医疗记录中所获得的信息。
SOAP格式现已被广泛应用于临床康复治疗工作之中。与POMR一样，这种记录方式提供了结构性医疗信息，而在使用这种格式的时候应该逻辑性地根据主观资料与客观资料来展开后续的评定与计划内容。
图2-5 计划
举例
日期：2012年5月6日
患者：李×
问题：患者现27岁，病史：左侧腕关节与左侧踝关节骨折；治疗回顾：近期开始对腕关节与踝关节进行柔和的主动、被动活动度训练。
S：患者复诊时表示在上次治疗后或在执行家庭运动方案时没有任何不良影响。他表示他的手腕和踝关节的活动有一点进步，手部的水肿也减轻了。他说他现在能在浴盆独立洗澡，而且自己穿衣服时也更轻松了。
O：主动活动度：左腕关节：屈曲30°，伸展30°，尺偏15°，桡偏20°，旋前45°，旋后60°。左膝关节：0°～135°；左踝关节：跖屈45°，背屈5°。
治疗措施：对腕关节与前臂进行主动与被动活动度训练，包括屈曲、伸展，旋前、旋后，治疗时间为30分钟。
A：患者在主动活动度方面取得了一定的进步，水肿也有所减轻。这些进展提升了他的步行与生活自理能力。
P：建议患者继续执行家庭训练方案，并在2012年5月10日复诊。
治疗师：王×
（五）优缺点
虽然SOAP记录能系统地、简洁地记录患者的主观信息、客观评估结果、治疗手段、治疗者的解释说明以及整个治疗计划，但这种格式的优劣仍然是有争议的。首先，客观资料一般是记录身体功能损伤的程度，例如活动度、肌力、平衡能力等。而关于功能损伤与活动功能之间的联系、身体功能损伤的恢复与活动功能的进步之间的关系往往并没有详细描述。这个问题将导致记录的重点集中于患者的陈述与功能损伤，而不是集中于功能上的改变。此外，SOAP记录也没有明确描述治疗的干预是如何改善患者的问题和功能的。但总体而言，SOAP格式仍然被广泛地接受，如果这种格式能更加强调功能损伤、功能活动与治疗干预之间的关系，它将是一种非常适合、非常实用的文件记录格式。
（戴 萌 窦祖林）