第三节简介了SOAP文件记录格式，本节将分别简要介绍叙述形式、问题导向医疗记录（POMR）、SOAP以及功能性治疗结果报告（FOR）等其他康复治疗文件记录格式（见图2-1），以及这些格式的特点。

在叙述形式这种格式中，记录者通常会以段落形式记录患者的状况。

叙述形式曾经是一种最受欢迎的记录格式，当记录那些按顺序发生的事件、与患者的简短交流、与其他提供治疗或看护服务者的对话或是一些需要详细解释的问题时，这个记录格式无疑是最好的。如果想生动地描述一个情景的细节时，叙述形式是最容易使用的。

日期：2012年2月15日

患者：李×

今天与患者的主管医生进行了交谈，讨论内容是患者在用拐杖步行时左上肢能承受的最大负重量。他表示患者的尺骨与桡骨的骨折部位已比较稳定而且愈合良好，左上肢能进行持久的负重，因此允许患者使用他的左上肢持拐杖练习步行。

但这样的记录形式会造成以下问题：

（1）首先，叙述形式缺乏结构性，记录者有可能会遗漏重要的细节。由于在整个康复过程中中途可能会变更文件的记录者，医疗记录缺乏结构性，将会增加后续记录者的阅读难度，并且难以查找必需的信息。例如，物理治疗师如果想要在一份没有结构性可言的叙述记录中查找出关于患者的转移及步行能力的信息，这将耗费大量时间。

（2）其次，叙述形式这种方式可能难以跟上治疗的进程。

虽然叙述形式有不少的缺点，但目前仍然有使用的价值，而且也有学者提出两点改良的建议：①在使用这种记录形式时，可以在首页为所有信息列一个目录，以避免重要细节的遗漏；②使用标题可以方便他人查找信息。

日期：2012年5月6日

患者姓名：李×

患者复诊时说在上次治疗后或在执行家庭运动方案时没有任何不良影响。他表示他的手腕和踝关节的活动有一点进步，手部的水肿也减轻了。他说他现在能在浴盆独立洗澡，而且自己穿衣服时也更轻松了。目前手腕（左）的主动活动度如下：屈曲30°，伸展30°，尺偏15°，桡偏20°，旋前45°，旋后60°。左膝：0°～135°；左踝：跖屈45°，背屈5°。患者表示他能使用拐杖在家中步行，左侧下肢的负重能力有所增加。他述说现在能独立完成所有的转移活动和生活自理。治疗方案包括柔和的主动和被动活动度训练：腕关节的屈曲/伸展，前臂的旋前/旋后，左踝关节的跖屈/背屈、内翻/外翻。患者在主动活动度方面的进步与水肿的减轻让他能独立步行与生活自理。建议患者继续执行家庭训练方案，并在2012年5月10日复诊。

POMR是一种以患者的问题为中心的结构性文件记录，最初是由Lawrence Weed所提出的。这位学者认为叙述格式的记录会使人迷惑并且没有组织性，使治疗师难以分辨患者的问题并进行治疗。随着问题导向型医疗记录的推广，这种格式逐渐变成了治疗师们常用的一种记录格式。

在POMR中，第一页用于列出患者存在的问题，这份列表也作为这份记录剩余内容的目录。

患者：李×

问题1：左侧腕关节的主动、被动活动度下降

问题2：左侧踝关节的主动、被动活动度下降

问题3：左侧腕关节周围肌群的力量减弱

问题4：左侧踝关节周围肌群的力量减弱

问题5：步行与功能性活动能力减弱

跟进治疗、进展记录会根据每个问题单独展开。治疗师将用以下的标题分别讨论每个问题的治疗手段：①主观资料（记录由患者叙述的各种症状与问题资料）；②客观资料（记录由治疗师执行的各项检查与测试的结果）；③印象（记录治疗师对患者以及该问题的印象）；④治疗措施（记录当天或某时期对该特定问题所执行的治疗措施）；⑤治疗计划（记录对该问题的治疗计划）。

日期：2012年5月6日

患者：李×

问题1：左侧腕关节的主动、被动活动度下降

主观资料：患者说接受了上次治疗后没有任何不良影响；他表示他的手腕和踝关节的活动有一点进步，手部的水肿也减轻了。

客观资料：主动活动度（左侧）腕关节：屈曲30°，伸展30°，尺偏15°，桡偏20°，旋前45°，旋后60°。

印象：训练使主动与被动活动度都有所增加。

治疗措施：对腕关节与前臂进行主动与被动活动度训练，包括屈曲、伸展，旋前、旋后，重复2×10次。

计划：让患者继续执行家庭训练方案并在4天后复诊。

通过这种记录形式，阅读治疗记录的人能分辨出针对不同问题所使用的不同治疗措施。POMR的优点主要有以下方面：①让医疗信息更有组织性与结构性；②对患者的问题以一个全面的列表形式呈现；③对患者的每个问题的处理都有一个具体的计划；④治疗师如果对某一个特定的问题感兴趣，可直接查阅该部分的记录，提高了信息交流的效率；⑤按时间顺序记录了每一个问题的干预治疗，能更好地展现问题解决过程。

虽然POMR有不少的优点，但这种格式也有其缺陷。首先，这种格式把患者的问题单独分开讨论，在病情复杂的案例中，会使治疗师看不到“患者的整体”。例如，作业治疗师可能不会留意阅读关于下肢问题的记录。另外，如果患者同时存在多个问题，POMR将会变得非常复杂，对一个治疗师来说将花费大量时间来分别书写各个问题的资料、治疗措施与计划。因此，这种格式并不适用于记录病情复杂的患者。

目前也出现了很多以患者的问题为中心的POMR新版本。这些新的格式通常包括了问题部分、相关目标、患者近况以及针对该问题的治疗措施。这些版本通常以一个图表或者模板的形式出现。

FOR在康复工作中的应用也日趋广泛。这种类型的格式将重点放在患者的功能上，清楚地阐明了患者的功能损伤与执行功能性活动的能力之间的关系。与其他格式的文件记录比较，非医学专业的人员能更容易读懂。近年来不少学者推荐将FOR与SOAP结合使用，临床实践中可通过在SOAP格式中添加以下内容以达到这个目的。

清晰与客观地阐明患者的功能状态，包括患者的功能活动情况与机体损伤状况。

评定部分包括：①只列出目前的治疗措施所针对的功能损伤；②详细描述机体损伤的改善是如何使功能得到提高的；③列出合并症；④治疗师在书写功能目标时应使用功能性术语。

把当天进行治疗时所强调的功能性目标列在日常与进程记录的开头。

以下例子同样采用了与叙述形式、POMR、SOAP相同的患者信息，并且将FOR与SOAP格式联合使用。

日期：2012年5月6日

患者：李×

目标：①增加手部、腕关节和前臂的主动活动度，以提升日常生活活动能力（ADL）、工作参与能力，并且能照顾孩子；②增加踝关节的主动活动度，使步态恢复正常。

S：

患者复诊时表示在上次治疗后或在执行家庭运动方案时没有任何不良影响。他表示他的手腕和踝关节的活动有一点进步，手部的水肿也减轻了。他说他现在能在浴盆里独立洗澡，而且自己穿衣服时也更轻松了。

O：

左腕关节：屈曲30°，伸展30°，尺偏15°，桡偏20°，旋前45°，旋后60°。左膝关节：0°～135°；左踝关节跖屈45°，背屈5°。

步态：可用左上肢持腋拐作家庭性步行，部分负重50%。转移活动：所有转移活动能独立完成。生活自理能力：洗澡和穿衣能独立完成。工具性日常生活活动（IADL）：无法参与工作，无法与妻子一起照顾孩子。

对腕关节与前臂进行主动与被动活动度训练，包括屈曲、伸展，旋前、旋后，治疗时间为30分钟。

A：

患者在主动活动度方面取得了一定的进步，水肿也有所减轻。这些进步让患者的左下肢目前只能部分负重，所以在步行时仍需辅助器具的帮助。

P：

建议患者继续执行家庭训练方案，并在2012年5月10日复诊。

为了增加文件记录的效率与节省时间，治疗师有时会使用各种文件的模板与填空表格。这些表格可以是纸质版的也可以是电子版的。这些表格不但能节省时间，还可以减少文字的书写，保持文件记录的一致性与精确性，让治疗者只记录有必要的信息，而且医疗保险或其他第三方的医疗费用支付者也会对文件记录格式有明确的要求。初始评估、进展性记录、再评估、出院总结以及治疗师的进展更新可使用各自机构改良的标准表格。另外，使用一份表格就能收集各个部门的资料，方便文件的整理。

虽然填空表格和模板能够节省时间，但治疗师应当注意不能让表格“指挥”你的工作，这一点对实习生与刚毕业的治疗师尤其重要，他们或许会过度依赖表格的作用。上级治疗师可以让这些新人先学会使用上述的各种记录格式（POMR、SOAP等）。另外，表格的使用也可能会使信息记录不完整。因此，制作者除了要确保表格能记录所有重要信息以外，还必须要留有空间给治疗师添加叙述评论，以记录标准表格所不能包含的患者有关的信息。使用模板的另外一个缺点是：医疗部门往往会根据主要接诊的病种对常用的模板进行改良，从而导致接诊较少见的病种时无法使用该模板进行记录。

本章简介了几种不同的物理治疗记录格式，包括：SOAP叙述形式、POMR、FOR、模板与填空表格。不同的医院或医疗机构，可能使用不同的记录格式。就目前来看，并没有任何证据显示其中哪一种格式优于其他格式，在实际工作中这些格式也可能联合起来使用。本书将选择SOAP格式作为框架来讲述基本的文件记录技巧。选用这种格式的原因是它在临床实践中被广泛地使用，而且这种格式能适应多种文件记录方式，例如电子记录。当治疗师将SOAP记录作为信息处理的基础架构时，应做到：①将重点放在患者的功能状态上；②将功能损伤、活动功能与康复治疗联系在一起；③突出治疗对功能进步的贡献；④把患者目前的状态与起初的评估记录作比较；⑤制定明确、实际的功能目标与合适的治疗计划。