本书将重点介绍治疗师如何书写SOAP记录。我们熟悉的病历记录包含的信息与之相类似，其中，诊断、预后和治疗计划记录的格式相似。不同的是它们组织编辑这些信息的方式，尤其是患者的检查记录的方式不同。治疗师在书写康复治疗记录的过程中，必须要理解SOAP记录和医生书写病历记录的关系。这可以帮助不同的专业人员在使用任何记录格式时都知道采集的信息应记录在何处。

大多数临床医生的思路包括了解疾病发生发展经过，检查患者，评估检查数据，做出诊断、判断预后，确定治疗计划等，每一个环节都是相对独立的，这与治疗师的评估与治疗过程类似，因而两者之间具有相通之处，每一步骤都应正确记录在案，但治疗记录内涵有不同的侧重。

患者资料的记录包括从图表、其他看护、患者本人及其家属/朋友处搜集有关信息，同时也包括治疗师所进行的客观检查结果。采集到的信息首先要根据信息来源的性质进行归类。从图表中搜集到的信息往往被记录在“问题”这一栏中，放在记录的开头。从患者本人、其家属、看护和朋友处搜集到的信息被记录在“主观资料”这一栏。治疗师进行的检测所获取的信息则被记录在“客观资料”一栏。

在病历记录的规范中，检查的信息一般按照其性质进行归类。患者的病史被记录在“病史”项中。简单的检查和筛查，各系统体格检查（包括心血管、皮肤、骨骼肌肉、神经等）所得到的信息被记录在“系统回顾”项中。患者语言交流能力、反应、认知、接受的教育也可包含在“系统回顾”内。患者接受的特殊检查和检验所得到的结果则被记录在“辅助检查”项中。

此外，患者的资料记录应当自始至终能反映患者被医治的整个过程，包括最开始的检查到最后的出院小结，康复治疗记录与病历记录都包含这些内容。在最开始的初次检查中，医生、治疗师都要搜集关于患者当前情况的资料。其中包括主观资料和客观资料。

主观资料是患者自己陈述的关于自身的情况，包括了现病史、发病时间，既往疾病史、受伤的原因等。康复治疗记录中的主观资料还应当包括患者生活状况的回顾、患者的主诉（包括他/她的功能受限情况、执行的活动能否完成）和他/她的治疗想要达到的目标。

除了主观资料，病历中的资料还应当包括通过检查和测评获得的客观资料。这一类客观资料包括关节活动范围的测量、力量、感觉、肢体围度、平衡和功能状态（如行走、移动和进行自理和家居的活动）等。客观资料需要通过专业人员进行的各种检查或测量获得或通过患者填写的量表获取。客观资料用来判断和检查患者损伤、活动受限和参与受限的程度。

患者功能状态的治疗记录还可以提供关于疾病和外伤对患者正常活动和生活方式是否带来不利影响的信息。而且，在个人回顾的记录中，一般认为患者的功能状态要比单纯病历记录损伤更有意义。尽管损伤的资料必须包含在记录内，但对功能状况的记录包括了活动受限和参与受限，这样能够给查阅病历的人提供更详尽的关于外伤对患者生活方式产生影响的信息。

评估是对临床发现的整理和讨论。在医生的病历记录中，这部分信息分成两个部分：诊断和预后。其中包括前文提到的问题讨论与分析。在治疗师的SOAP格式记录中，这一部分信息被命名为“评估”，被分别记录在评估栏下的两个子项目“存在的问题”和“预后”中。

病历记录中的诊断包括患者器质性损伤和功能障碍两个部分以及两者之间关系的探讨。在治疗记录中，如果可行，这部分也可以分析一下患者的躯体残疾、功能障碍（缺失）和器质性损伤的关系，可将患者归类于一种诊断，探讨针对患者的器质性损伤、功能障碍（缺失）所选择的治疗模式。如果可采取多种治疗模式，治疗记录应说明哪一种是最基本的。

预后的部分包括了患者能够达到的功能改善程度以及达到这一程度所需要的费用，这一部分还包括治疗师关于患者康复潜力的专业看法。患者出院后未来所需要接受的治疗也要在这一部分里体现。

在病历记录中，此部分记载临床检查、实验室、病理的发现，定性与定量的问题等；而康复治疗记录则侧重于对主观及客观记录区中所获资料进行分析，找出存在的功能障碍，对此作出解释。

治疗计划包括期望的结果（长期目标），期待的目标（短期目标），干预治疗以及对患者、照顾者及重要相关人员的教育。这一部分中也包括出院计划。

通常，治疗师对患者的治疗经过包括：最初的检查和评估，做出诊断、预后的判断以及制订治疗计划。治疗计划执行过程中，患者还需要接受复查及多次评估。最后出院时再次被检查、评估。以上各次检查和评估都会被分类分次记录。患者首次接受检查、评估后即应完成初始记录，内容包括患者接受的初次检查、评估、诊断、预后及治疗计划。如有需要，应定期完成中期记录，内容包括复查、再次评估的结果以及预后和治疗计划的变更。在最后的检查、评估完成后，即治疗结束的时候需完成出院记录，内容包括末次检查、评估的结果，预后和治疗效果，干预治疗的总结和患者的转归。

在国外，助理治疗师[包括PTA或OTA（occupational therapist assistant，助理作业治疗师）]在阅读包括检查、评估、诊断、预后、预期目标、治疗计划后，会按照所提到的治疗计划进行治疗。当PTA或OTA第一次探视患者后（探视时间要根据每个机构、医疗系统的规定确定），她/他必须写下进展记录，记录患者的治疗状态在治疗师最初记录后发生的改变。助理治疗师和治疗师就以上内容进行讨论后，还需要重新书写治疗预期的目标，根据治疗完成的情况相应地修订治疗计划。治疗师要审阅助理治疗师完成的记录，同时给予签名，表示其同意助理治疗师的记录。在国内，目前没有助理治疗师这一资质，笔者建议可以由实习治疗师替代助理治理师完成这项工作。

治疗师和助理治理师都应当认识到助理治疗师在康复治疗记录这项工作中的作用十分重要，在治疗中，助理治疗师应发挥他们应有的作用，应有相应的康复治疗记录来反映治疗的变化。康复治疗文件书写的技术对于助理治疗师和治疗师同等重要。因此，建议康复治疗专业的学生可从本书中学习相关知识与记录技巧。

尽管在临床上助理治疗师无需书写患者的初始记录，但相应的书写技巧也可用于书写中期进展记录。所以要鼓励治疗师专业的学生利用这一机会尝试填写所有工作表中的康复治疗记录样板。在每个康复机构中，助理治疗师工作有区分，可分为助理物理治疗师、助理作业治疗师和助理语言治疗师，但是无论他们的特定工作任务是什么，都需要具备良好的书写康复治疗文件记录的技巧。