第五节　呼吸机外管路的管理

一、管理依据

呼吸外管路污染是导致VAP的外源性因素之一。NCU患者临床中使用呼吸机比较频繁且患者常因咳嗽、咳痰使分泌物污染呼吸机管路，文献报道神经重症病房(NCU)约有50%患者需要机械通气治疗，有报道显示，机械通气使用率最高的NCU可达80%，为此，呼吸机外管路管理显得最为重要。其中呼吸机外管路中冷凝水是最易发生感染、细菌集聚的部位，24小时冷凝水的菌落数可以超过10 000个菌落/m3，为此，在呼吸机使用过程中，加强对呼吸机外置管路的管理，做好预防感染的干预，可以提高呼吸机使用的安全性，有效控制呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生。

二、护理干预

（一）呼吸机外管路的更换

呼吸机外管路是细菌寄生的主要场所，研究显示定期更换(2天或7天)与非常规更换管路相比，VAP发生率更高。神经重症患者呼吸机管路有明显污染或破溃时，须随时更换管路，每7天更换1次比较合理。

（二）更换步骤

1.洗手，在治疗室正确连接呼吸机外管路(图4-5-1)，连接时下垫无菌小巾。

2.更换前评估患者生命体征(图4-5-2)、呼吸机模式、参数、自主呼吸情况，必要时应用简易呼吸器。

3.充分清理呼吸道(图4-5-3)，并给予2分钟纯氧吸入(图4-5-4)。

4.先摘掉患者人工气道开口处(图4-5-5)呼吸机管路，再断呼吸机端(图4-5-6)，上机时先连接呼吸机端，再连接患者人工气道端。

5.更换完毕后，再次给予2分钟纯氧吸入，要求责任护士进行核对导管连接的正确性，再次评估患者生命体征。

6.污管路直接放入原包装袋中，传染病及特殊感染者管路放入原包装袋后加外套黄色垃圾袋中，并注明科室、传染病及特殊感染患者类型及时送供应室消毒。

（三）使用中呼吸机外管路的维护

1.管路长短搭配适宜(图4-5-7)，过长、过短及时更换或调整，呼吸机回路保持通畅、密闭性。呼吸机管路放置低于人工气道开口平面和湿化罐。

2.机械通气患者加温加湿器应用时，会造成湿化罐内水量消耗，保持呼吸机加温加湿器内水位在刻度线上下浮动1cm之内(图4-5-8)。

3.集水罐应必须低于呼吸机加温加湿器，并保持垂直向下(图4-5-9)，旋口拧紧，保持密闭，及时倾倒集水罐内冷凝水，不能超过其容积的1/2。

4.呼吸机冷凝水倾倒小桶容量为1L(图4-5-10)，浓度为2000mg/L的含氯消毒液(保证24小时内小桶内含氯消毒液不得<1000mg/L)，每24小时更换一次。

5.呼吸机报警时(见文末彩图4-5-11)及时检查管路情况。

三、知识链接

（一）冷凝水的管理

呼吸机管道是密闭回路，如果一个部位感染就很容易导致整个呼吸机管道的感染。研究表明影响冷凝水感染的因素有管道长度、温度差、呼出气体的湿度、通气量。呼吸机管道的标准长度为183cm，但在临床工作中，护理人员会根据患者的体位取适当的长度，但都维持在150～180cm。冷凝水感染程度与影响因素呈正相关，且相关的密切程度依次为通气量、温度差、管道长度和呼出气体湿度。可能是因为温度和氧气是细菌繁殖所必需的，所以冷凝水感染程度受两者的影响较大，其次是细菌生长也需要一定的湿度和空间。

使集水罐处于最低位置，并及时倾倒冷凝水，防止冷凝水逆流到加湿器能够减少VAP的发生。因此，临床上在对使用呼吸机的患者进行治疗与护理的过程中，应该充分认识到控制冷凝水感染的重要性并科学管理冷凝水。预防及减少VAP的发生，减少患者的生理及经济负担，缩短住院时间。

（二）呼吸机加温加湿器水位控制

重型脑损伤机械通气患者的气道湿化主要采用主动加温加湿装置来控制加热罐内气体温度和湿度。

目前呼吸机湿化罐内注水方法较多的是人工添加，添加方式主要有间断注水和持续注水法，有研究表明通过对重型脑损伤有创机械通气患者加温加湿器水位控制的多元素分析，发现重型脑损伤机械通气患者平均每日消耗加温加湿的灭菌注射用水量为1166.40±329.04ml，同时推荐Y=1.586+0.057(小壶滴速)-0.077(气道温度)回归方程在临床中的运用，可将加温加湿器注水速度调控在12.68～26.18gtt/min，这样不仅减少护士持续向湿化罐内注水的频次，也避免了医护人员在急救与繁忙时容易忽略造成的湿化不足的影响，确保了机械通气患者应用呼吸机的安全性，同时大幅度降低了ICU护士的工作量。

（龚立超　刘华华）