第五章　NCU疾病护理评估

第一节　NCU基础护理评估

一、体温的评估

（一）评估依据

体温是影响重症脑损伤患者预后的主要因素之一。在重症脑损伤患者的急性期，体温的控制可改善患者的预后，重症脑梗死在发病72小时～7天之间，体温波动范围控制在36℃～37.2℃，可提高患者的远期存活率和生存质量。因此，对体温>37.5℃的重症脑损伤患者应给予降温。依据2015年神经重症低温治疗中国专家共识推荐，降温方式优先选择具有温度反馈调控装置的新型全身体表低温技术或血管内低温技术。如果不具备条件，可选择传统全身体表降温，(包括冰毯、冰帽、冰袋)。还可选择4℃生理盐水静脉输注、头部表面低温技术等方式进行降温。

（二）评估方法

1.体表温度测量

常采用体温表腋下测温或使用传感器进行持续的腋下测温。

2.核心温度测量

核心体温监测的“金标准”是肺动脉导管温度，其与脑部温度最接近。核心温度监测部位可选择直肠、膀胱、鼓膜、食管、阴道等，这些部位温度与脑或肺动脉温度差异较小。临床常用直肠温度与膀胱温度测量核心温度。

（三）测温步骤

见表5-1-1。

（四）关键环节的提示

1.体表腋下温度测温

(1)注意躁动不安、抽搐患者需用人工协助，或者采用膀胱温度的监测(核心温度)。

(2)有精神障碍患者，可使用电子体温计进行温度测量。

(3)冰袋降温后对腋温的影响可达50分钟，药物降温1小时后体温降幅比较明显，建议高热患者腋温测量最好在降温1小时后进行复测。

(4)若采用传感器进行腋下温度测量时，注意显示屏出现数值后10分钟，当传感器完全与身体的温度达到平衡时，方可读取数据并记录。

2.核心温度的测量

(1)带有体温监测探头的测温结果准确可靠，推荐首选膀胱或直肠温度监测技术，以发挥其无创、易操作和最接近脑温的优势。

(2)直肠温度监测时：注意防止患者便秘，以防温度出现偏差。翻身前后注意温度数值的变化，防止传感器脱出，常规给予传感器置入深度为距离肛门6cm处，放置时让患者配合，肛周扩约肌肉松弛时置入；

(3)选择膀胱温度监测时，禁行膀胱冲洗，影响温度的变化；导尿管留置持续时间为<7日，减少泌尿系感染的发生；导尿管勿牵拉，应给予固定膜固定在大腿内侧(图5-1-11)。

二、心电监护的评估

（一）评估依据

心律失常发生率占急性脑卒中患者的72.4%，其中重症患者(GCS≤12分)高达85.7%。脑卒中后心源性猝死的发生率为2%～6%，与严重心律失常密切相关，因此急性脑卒中患者的心率、脉搏的动态检测最为重要，推荐在患者新入院立即给予心电监护(1a级证据)，以便早期发现心房颤动，有效检测与分析心率变异(1b级证据)。同时要求监护仪示波器脉搏与心率同时监测，护士需掌握心电监护知识并熟练使用监护设备。

（二）评估方法

床旁心电监测通过导线将患者的心电图信息输入床旁或中央监测台的示波器，对所有的危重症患者进行心电监测。优势在于：无创、动态监测；导联简单可靠，不影响医疗与护理实施；功能全面，如自动检测、识别、诊断、报警等，可对心率/律和其他变化作出早期诊断。

（三）监测步骤

见表5-1-2。

（四）关键环节的提示

1.电极安置要求

(1)选择易固定、活动度小的部位，放置电极片时避开伤口、瘢痕、中心静脉插管、起搏器及电除颤时电极板的放置部位。

(2)放置电极的皮肤应先用乙醇清洁，合理固定导联线，以防止患者翻身、活动等导致电极脱落。

(3)每2～3天更换一次电极，以减少对皮肤的刺激。

2.心电监护仪报警范围设置参考值

报警限设置合理，设置范围波动患者实时参数的±10%～20%，并根据患者病情变化，每班适时调整。

(1)心率(HR)报警值一般依患者实际心率值±30%范围作为上下限；下限不得低于45次/分，上限不得高于150次/分，否则易引起血流动力学障碍。

(2)血氧饱和度(SPO2)报警限的设置将Ⅱ型呼吸衰竭患者设定在85%以上，没有Ⅱ型呼吸衰竭患者设定在95%以上，氧气高流量吸入，SPO2仍低于95%可根据患者的实际数据下浮5%作为报警下限，下限不得低于85%。

3.床旁心电监护的影响因素

床旁心电监护所选取的导联通常为监测导联，因此在监测仪上描记的图形为综合波形，只能粗略地看到患者心电的变化趋势，而不能精确地显示心电图变化，且床旁心电监测应易受各种因素影响，如电磁设备的干扰、皮肤油脂或汗液过多对电极接触的影响、意识障碍、精神症状、癫痫发作、呼吸不规则等对示波准确性和稳定性的干扰等，护理人员应善于鉴别和正确判断，对于排除各种干扰和电极脱落因素的异常心电波形，及时通知医师处理，带有起搏器的患者要区别正常心律与起搏心律，如需更详细了解心电图变化，需做常规导联心电图。心电监护要注意调节患者模式(图5-1-16)，避免对心电监护的影响。

4.常见神经系统疾病对于心电监护的影响

心率指每分钟心跳的次数，以第一心音为准。

正常值为60～100次/分，心律整齐。当血容量不足、循环障碍时出现心率加快；心肌受损时出现早搏，甚至更严重的心律失常；休克的中、晚期出现心率减慢；延髓是心血管运动调节中枢，而端脑、扣带回以及部分额叶皮质均参与心血管运动中枢的调节，这些部位受损时将影响血压和心脏功能；胼胝体、下丘脑以及脑干等中枢神经系统病变时，可出现窦性心动过速、窦性心动过缓或相互交替变化，并且有发生突然、变化幅度大、无规律等特点；颅内压增高时，还可出现心动过缓；下丘脑功能障碍时，可出现心房颤动或房室传导阻滞等。

5.常见异常心电图识别(图5-1-17～5-1-21)。

三、呼吸的评估

（一）评估依据

呼吸驱动功能障碍与脑实质受损有关，如大脑半球、脑干、脊髓、周围神经、神经肌肉接头和呼吸肌等。当这些部位因血管疾病、炎症、肿瘤或中毒而受到严重影响时，可引起中枢性呼吸功能障碍。此外，神经系统疾病常常并发非感染性急性肺损伤或下呼吸道感染，因此，对重症卒中患者实施呼吸功能监测有着重要的意义。临床上呼吸功能监测项目有一般呼吸运动功能监测、肺功能监测、呼吸力学监测外，还有呼吸中枢功能监测和呼吸肌功能监测。但对于护理人员需要对患者进行快速准确的评估，因此护士需要选择可靠简便易行的监测方法，对于重症卒中患者进行监护与治疗，可通过临床查体及多功能心电监护仪，实时动态监测患者的呼吸方式、频率、节律、幅度及血氧饱和度，对重症患者进行评估，采取适当的护理措施。

（二）评估方法

1.一般呼吸运动功能监护

对呼吸方式、频率、节律、幅度的监测，通过临床查体及多功能心电监护仪上呼吸波形及频率的显示，既简单方便，又实用可靠。

2.脉搏血氧饱和度监护

是将血氧饱和度探头固定在患者指端甲床，通过红外线测定光传导强度，来计算血氧饱和度的监护手段。正常SpO2>95%，当SpO2<90%时提示低氧血症。由于它简单、无创、迅速且能连续动态地观察机体的氧饱和情况及早发现低氧血症，为临床抢救及护理提供依据。

（三）评估步骤

1.呼吸监测

详见表5-1-3。

2.血氧饱和度监测

见表5-1-4。

（四）关键环节的提示

1.呼吸方式

呼吸方式包括胸式呼吸和腹式呼吸，前者以胸廓运动为主，后者以隔肌运动为主。女性以胸式呼吸占优势，男性和儿童则以腹式呼吸占优势。观察时应注意胸、腹式呼吸是否同步、呼吸活动度是否对称，以及有无异常呼吸体征等。胸、腹式呼吸不同步为反常呼吸，提示膈肌麻痹，见于吉兰-巴雷综合征、重症肌无力等神经肌肉疾病。呼吸活动度不对称，提示气胸、肺不张等。吸气时间延长和吸气性三凹征提示吸气困难，与上呼吸道梗阻有关。呼气时间延长提示呼气困难，为下呼吸道梗阻的特征。

2.呼吸频率

呼吸频率反映呼吸功能和呼吸中枢的兴奋性，以每分钟呼吸次数计算，正常成人为12～20次/分，小于6次/分或大于35次/分均提示呼吸功能障碍。

3.呼吸幅度、呼吸节律和呼吸比

正常人呼吸幅度(胸、腹部起伏)大小均匀适度，呼吸节律规则，吸气与呼气时间比(吸呼比)平均为1∶1～1.5。胸、腹式呼吸幅度的大小可大致反映通气量的大小。当呼吸伴有喘鸣和呼气延长时表明气道狭窄，多由慢性阻塞性肺疾病所致。当呼吸急促或浅快而无气道狭窄或阻塞时，提示肺和胸廓限制性通气障碍、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或心脏疾病等。

4.中枢性呼吸功能障碍时呼吸频率、节律和幅度的变化

当病变位于大脑半球时，中脑或间脑失去呼吸调整中枢的控制，出现呼吸幅度大小不一的波动，甚至呼吸逐渐消失(暂停)后再逐渐出现的潮式呼吸。当病变位于中脑、间脑时，脑桥网状结构呼吸中枢失去控制，出现中枢性过度换气，表现为深快的丛集式呼吸。当病变位于脑桥时，延髓呼吸中枢失去控制，出现吸气时间长且与呼吸暂停交替的长吸式呼吸。当病变位于延髓时，呼吸的最低级控制中枢功能丧失，出现呼吸暂停、Boit呼吸(呼吸几次后又暂停)或下颌呼吸。脊髓、周围神经、神经，肌肉接头或肌肉病变时，呼吸驱动功能障碍，呼吸变得无力而浅表。

5.血氧饱和度探头的正确使用

临床常见的血氧饱和度探头为粘贴式血氧饱和度探头、指夹式血氧饱和度探头及套入式血氧饱和度探头，经研究发现使用粘贴式血氧饱和度探头可有效减少脱落发生率。粘贴式血氧饱和度探头是粘贴在指端，与甲床面贴合(图5-1-28)，接触面积小、透气性好、病员未感觉明显不适、不易脱落，能有效保证血氧饱和度持续监测。血氧饱和度监测探头是心电监护仪上重要的传感器，使用时护士除了观察病情，防止水肿、营养状况差等高危患者出现指端压疮，及早发现压疮的危险因素，采取有效的预防措施，减少压疮的发生。护士在患者行SpO2监护时，必须1～2小时将探头取下换手指继续监护，患指禁止继续使用SpO2探头。

6.重症脑卒中患者呼吸功能障碍的处理

由于患者感染加重造成的肺衰竭，或是因为患者的呼吸驱动功能受损导致患者出现泵衰竭。因此护士需要动态监测患者呼吸频率、节律、幅度以及呼吸类型的变化。当患者出现呼吸暂停时，应观察患者的血氧饱和度，使用口鼻咽通气道与氧疗一起，保证患者正常的血氧饱和度；当患者呼吸驱动功能障碍，呼吸会由于病情的加重而变得无力或浅表，此时需要动态监测患者的呼吸方式、频率、节律、幅度及血氧饱和度，一旦患者血氧饱和度<95%时，应及时给予患者氧供支持，必要时建立人工气道或者呼吸机辅助呼吸。

四、血压的评估

（一）评估依据

动脉血压是一个波动明显的动态参数，正常收缩压100～120mmHg，舒张压60～80mmHg，平均动脉压=(收缩压+2×舒张压)/3，重症卒中患者进行血压测量非常关键。建议对收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg的患者，或平均动脉压>130mmHg时，可谨慎降压。血压偏低或波动较大者，可建立有创动脉测压为更准确地反映患者的低血压状态。当双上臂血压差持续>10mmHg，意味着心血管风险增加。极端的动脉高血压显然是很不利的，它会导致脑病、心功能不全及肾功能损害。适度的血压升高可以增加缺血区域的血液灌注，反之，则可能加重缺血区域的水肿及出血风险。低血压在急性卒中罕见，提示存在心肌缺血、心律失常、主动脉夹层或休克等。在卒中急性期，由于脑血管的自动调节功能受损，所以低血压更容易造成大脑的损伤，它减少了多器官的灌注，尤其是缺血区域，加重缺血损伤。由此可见，为最大限度减少血压对脑功能造成的损伤，必须对血压予以紧急评估、诊断和及时纠正。

（二）评估方法

无创血压监测法：定时应用袖带血压计间接测量，还可以应用仪器自动定时测量血压。可根据病情需要调节测量时间间隔，以及时发现血压异常，但准确性不如有创的方法。

有创血压监测法：即通过动脉内插管连接测压管直接测量动脉压力，测压准确，但为有创性检查，易引起并发症，临床并不常用。

（三）评估步骤

血压监测步骤详见表5-1-5。

（四）关键环节的提示

1.无创血压监测

血压监测时袖带应根据患者的臂围进行选择，袖带的高度与心脏同水平，测量时给予固定的体位进行测血压。上肢肱动脉血压测量值被临床普遍视为标准血压，但在无法或者不宜监测上肢血压时，可采用测量足背动脉血压换算成肱动脉血压，公式为肱动脉收缩压(mmHg)=44.81+0.635×足背动脉收缩压(mmHg)，其舒张压与肱动脉呈显著正相关，侧卧位、平卧位与俯卧位均可作为测量下肢血压的体位，而避免用屈膝仰卧位测下肢血压。急性偏瘫患者健侧血压与患侧血压无显著差异性。注意更换测量血压的部位，血压测量间隔时间≤5分钟、间隔15～30分钟者、间隔31～60分钟者、间隔>1小时者，需每1小时、2小时、4小时、每班更换监测部位，减少压力性紫癜的发生。一侧肢体正在输液或施行过手术，应选择对侧肢体测量。

2.有创动脉血压监测

是将套管针置于动脉血管内，连接延长管、传感器及监护仪，持续动态的监测动脉血压的方法。常见的穿刺部位：桡动脉、股动脉、足背动脉、肱动脉。

(1)保证测压管道的各个接头应连接紧密，妥善固定穿刺针、延长管及测压肢体，防止穿刺针受压或扭曲，同时在进行各项护理操作时应避免牵拉导管，防止因穿刺针位置移动或脱出而导致的出血。

(2)对清醒患者做好解释工作，避免穿刺侧肢体进行大幅度的活动。对躁动患者应做好充分的评估，进行穿刺侧肢体的保护性约束，必要时使用镇静剂。

(3)保证测量过程的动态精确性，压力传感器的高度应与右心房在同一水平。当病患者改变时应随时调整传感器的高度，进行系统校零，以避免造成测量误差。保持测压装置通畅，避免导管阻塞。

(4)监护仪显示屏上描记出动脉内测压动力波形，正常血压波形为规律波，分上升支、下降支。上升支：在心室快速射血期，动脉血压迅速上升，动脉管壁被扩张，形成波形中的上升支。下降支：心室射血的后期，射血速度减慢，由主动脉流向外周的血量大于进入主动脉的血量，故被扩张的大动脉开始回缩，动脉血压逐渐降低，形成波形中下降支的前段。随后，心室舒张，动脉血压继续下降，形成下降支的其余部分。下降支中段常出现一降中波，此系主动脉瓣关闭后，主动脉血液向心室方向反流，使主动脉根部的容积增大所致。降中波与其前的下降支之间的凹陷，称为降中峡(图5-1-40)。若波形过高、过低或消失时应根据患者情况进行综合考虑，及时排除可能的干扰因素，准确判断患者的病情变化。

(5)预防血栓形成，密切观察穿刺侧肢体有无肿胀或缺血征象。对穿刺部位勤观察，发现局部有出汗或渗出时应及时更换敷贴。预防感染，注意患者体温及血常规的变化，置管时间<7天，每日消毒穿刺点及更换无菌敷贴。

五、瞳孔的评估

（一）评估依据

对于NCU患者瞳孔大小、形态、对称性以及直接和间接对光反射的检查有重要价值。一侧瞳孔散大和对光反射消失见于各种原因造成的动眼神经麻痹(颞叶钩回疝、后交通动脉瘤)，以及外伤、手术或白内障等局部病变。一侧瞳孔缩小、上睑下垂和面部无汗(Horner综合征)可能是幕上占位病变压迫下丘脑最先出现的体征，也见于同侧脑桥外侧部、延髓、颈髓腹外侧部以及颈交感神经节后纤维损害。双侧瞳孔散大、对光反射消失见于严重的中脑损害或胆碱能拮抗剂中毒。针尖样瞳孔是脑桥损害的特征，下行交感神经纤维损伤造成。中毒或代谢性疾病引起昏迷的患者，通常瞳孔光反射保留。对颅脑损伤患者瞳孔的评估是非常重要的，这不仅反映病情的轻重、演变、治疗效果，而且反映患者的预后。瞳孔变化曲线图可以直观了解早期脑疝的形成，评估病情、分析预后，并选择最佳手术时机。

（二）评估方法

临床通常选取聚光手电，观察瞳孔大小、形状，比较双侧等大、等圆情况，昏迷患者可用手分开上下眼睑进行检查。

（三）评估步骤（表5-1-6）

（四）关键环节的提示

1.瞳孔观察注意事项

瞳孔的改变是卒中患者重要的神经系统体征，正常瞳孔的直径2～5mm，平均3.5mm，圆形，边缘整齐，对光反射灵敏，双侧等大等圆，位于眼球中央，双侧对称。临床上观察瞳孔时首先看双侧瞳孔是否等大、等圆，即在自然光线下让患者睁眼同时对比瞳孔的大小，然后用聚光手电筒垂直照射瞳孔，检查左眼时要遮蔽右眼，反转亦然。正常时直接感光瞳孔缩小称直接光反射灵敏；未直接感光的瞳孔也缩小称间接光反射灵敏。观察瞳孔的频次以及间隔时限，可结合GCS评分来确定，GCS评分是意识水平障碍的评估量表，即轻度意识障碍(13～14分)，中度意识障碍(9～12分)，重度意识障碍(3～8分，脑死亡时3分)。因此，观察瞳孔时对于重度、中度、轻度意识障碍患者可每15分钟、30分钟、60～120分钟观察一次，瞳孔的大小可通过图片参照法进行观察(图5-1-45)，从而避免护士因主观判断而出现观察者个体的差异。

2.神经系统疾病对瞳孔的影响

双侧瞳孔等大正圆，光反应灵敏，眼球对称，各方向运动灵活，代表脑部损伤较轻；一侧瞳孔散大，光反应消失是颅内血肿或脑挫裂伤的重要客观表现；双侧瞳孔缩小并固定，形状规则，光反应弱，是蛛网膜下腔出血并波及桥脑所致；如一侧瞳孔由小变大，光反射消失，提示继发性出血或脑水肿；原发性脑干损伤后双侧瞳孔可不等大、忽大忽小、不圆、双侧瞳孔散大，眼球固定、凝视，光反射迟钝或消失；桥脑损伤时，双侧瞳孔极度缩小，呈针孔样，光反应消失，双眼同向偏斜或双侧眼球分离；动眼神经损伤时，伤后一侧瞳孔立即扩大，直接与间接光反应皆消失；若直接光反应消失而间接光反应存在，常因视神经损伤所致；如先一侧散大，后两侧散大，对光反应消失，甚至眼球固定，提示深昏迷、颅内高压和脑疝的形成。

六、压疮的评估

（一）评估依据

压疮是因身体局部过度受压引起血液循环障碍，造成皮肤及皮下组织坏死而形成，是NCU护理中最为常见的并发症之一。压疮的出现不仅显示出患者病情的严重程度，同时也体现了护理质控的效果。诱发压疮的危险因素很多，如身体移动能力、压力、摩擦力、剪切力、潮湿、营养、年龄等。长期卧床患者尤其是神经重症患者，出现认知动能障碍、瘫痪、感觉功能障碍，其住院、卧床时间长，且常伴有尿便失禁及营养不良等，是住院患者发生压疮的高危人群。所以，压疮的预防、治疗及护理是神经重症患者护理工作中的重要内容之一。如何选择合理的评估工具对重症患者的压疮风险做到准确的预测，且在压疮防治方面做到正确评估及护理，是神经重症监护病房护士护理工作的重点。

（二）评估方法

压疮风险的评估：目前国内外有40余种压疮风险评估量表，其中只有6种经过了预测效度检验，多个临床指南中推荐使用Norton量表、Braden量表、Waterlow量表3种量表。

1.Norton量表是最早用于压疮评估的量表，其具有简单、快速、易于使用等优点，但缺少对摩擦力、剪切力及营养状态等的评估，其信效度相对较低。

2.Braden量表是目前国内外医疗机构应用最广的量表，其从病因学的角度对压疮发病风险予以评估，更有利于对压疮的早发现、早诊断、早干预和早治疗，经过信度与效度测试，其敏感性及特异性较为平衡，但是不利于为患者设计个体化的预防措施。

3.Waterlow量表包括9项临床指标。其与Norton、Braden量表相比较，该量表涵盖项目最全，且每类指标包含相应的描述及对应分值，因其较高的敏感性和特异性逐渐在临床推广使用，但其评估过程也相对复杂。3种量表各有侧重，临床护理人员在应用各种量表时，除充分考虑其信效度外还应考虑其方便性及适用性，应结合患者实际情况选择使用，也可根据特定人群自行拟定量表或在现有量表基础上进行改良修订。现将三种量表的具体评估内容如下(表5-1-7)。

（三）评估步骤

1.压疮的分期

目前针对压疮的分期主要有以下系统：Shea压疮分期系统、Daniel压疮分期系统、以及美国国家压疮专家咨询组(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)在Shea、Daniel基础上更新的压疮分期系统。NPUAP和欧洲压疮专家咨询组(EPUAP)联合编写的《压疮预防和治疗临床实践指南(2014版)》中再次确认压疮分期，目前该分期在全世界应用较为广泛。下面将该分期及护理要点介绍如下(表5-1-8)。

2.护理干预

见表5-1-9。

3.伤口感染的评估

美国伤口造口失禁护理协会(Wound Ostomy and Continence Nurses Society，WOCN)指出，压疮感染主要发生在Ⅲ期或Ⅳ期的压疮。

(1)压疮局部感染体征：

伤口破溃或扩大、出现局限于溃疡周围组织的红斑、渗出量增加、渗出物的黏性或脓性增加、疼痛增加或不明原因的疼痛、溃疡周围组织水肿或温度升高、臭味增加、组织内形成潜行、窦道或探测到骨骼。

(2)压疮感染的诊断：

对伤口组织或分泌物进行定量培养是微生物负荷测定的金标准，培养结果显示细菌生物负荷≥105CFU/g或存在β溶血链球菌时，考虑诊断为压疮感染。伤口分泌物细菌培养阳性时可使用含银抗菌敷料进行潜行和窦道的填塞抗感染；待培养结果转阴性后，选择藻酸盐敷料填充伤口，使用聚氨酯泡沫敷料覆盖。

4.压疮愈合的评估

为了能使护理工作者更好地掌握压疮的恢复进程，及时为患者选择更为适合的压疮治疗方案，逐渐发展了以量化方式为主的压疮愈合评价量表。国内外使用的压疮愈合评价量表主要有压疮状态评价工具(PSST)、压疮愈合评价量表(PUSH)、Bates-Jensen伤口评估工具(BWAT)，Sessing量表等。有研究PUSH具有很好的信、效度和内部一致性，以及可接受的反应度(在2～4周之间)，该表已成为监测伤口清创或愈合的重要工具。PUSH(表5-1-10)由NPUAP于1997年形成，1998年修订。包括压疮范围、渗出液量及组织类型3个项目。量表总分范围0～17分，分值越大表示压疮越严重，使用频率可达每周1次以上，如果患者创面恶化随时进行评估。

（四）关键环节的提示

神经重症患者生活完全依赖于医护人员，护理人员需根据病情的评估、压疮风险的评估、营养状态的评估等及时有效采取防范措施避免发生压疮，一旦发生压疮应由专业人员介入治疗。任何一期的压疮，在治疗时除了根据分期采取有效的治疗措施外，还需结合局部减压和全身干预才能取得更好的疗效。局部减压措施包括使用波动式气垫床、软枕悬空足跟、30°侧卧位、靠背向后倾斜坐姿、抬高床头角度≤30°等、预防性使用泡沫敷料等。全身的干预措施可根据患者的自身营养状况、实验室指标及创面渗液量等制订适合个体的全身营养支持治疗方案，保证充足的蛋白摄入并严格控制血糖。

七、疼痛的评估

（一）评估依据

国际疼痛学会(International Association for the Study of Pain，IASP)将疼痛定义为一种与组织损伤、潜在损伤相关的，或以损伤来描述的不愉快的主观感受和情感体验。国际上已将疼痛列为第五生命体征，并有疼痛与体温、脉搏、呼吸和血压一起对所有患者进行评估和记录的趋势。疼痛是重症患者的常见问题之一，大部分患者在NCU治疗期间均经历了中到重度疼痛，患者不但要经受由病理、生理的改变带来的疼痛，还暴露在许多有疼痛的护理操作或侵入性治疗当中，并处在强烈的应激环境中，疼痛的可能性相对更高。所以，疼痛管理是NCU护理管理的重要方面，系统的疼痛评估和记录是患者疼痛缓解的第一步。患者的主诉是疼痛评估的“金标准”，但由于神经重症患者病情的影响以及治疗的特殊性，大部分患者不能进行正常的语言交流，使得患者的疼痛评估较为复杂。Herr等关于疼痛评估的临床实践指南中指出，成年重症患者的疼痛评估应使用分层法：首先应尽可能获得患者的主诉，通过主观疼痛评估量表进行评估；在不能获得主诉时，应注意识别可能导致疼痛的病理生理状态及医疗护理操作；然后注意观察疼痛相关的行为，使用客观疼痛评估量表来评估。

（二）评估方法

现有多种自我报告的主观疼痛评估工具(图5-1-52)用于可交流的重症患者，如水平视觉模拟量表(VAS—H)、垂直视觉模拟量表(VRS-V)、面部表情疼痛评分表(FPS)文字描述评定量表(VDS)、口述数字评定量表(NRS—O)、视觉放大数字评定量表(NRS—V)，有良好的效度和可行性。NCU患者常伴有意识障碍，或使用镇静镇痛和机械通气治疗等，护理人员无法通过交流进行主观的疼痛评估，需要通过观察患者的行为表现结合临床各项生理指标等进行客观的疼痛评估。客观疼痛评估是指应用单维或多维的观察工具对患者进行疼痛评估，如行为疼痛量表(BPS)、重症疼痛观察工具(CPOT)、非语言疼痛评估工具(NPAT)等，通过研究评价具有良好的内部一致性及信效度。

（三）评估步骤

NCU患者因其病情的影响以及治疗的特殊性，常不能使用自我报告的主观疼痛评估工具评估疼痛，可根据疼痛测量重要性等级的原则对此类患者进行疼痛评估，具体评估流程图如下(图5-1-53)。

（四）关键环节的提示

1.及时有效的评估是疼痛管理的基础，医护人员必须适时对重症患者进行疼痛评估，根据评估结果采取适合的护理措施，并及时再评估来确定疼痛治疗的效果。对NCU患者进行疼痛评估时，首先尽可能获得患者的主诉，选择NRS、VAS、VRS、FPS-R等主观疼痛评估工具，其中NRS可作为首选。在不能获得患者主诉时可选择临床适用性和可操作性强、测量性能较好的客观疼痛评估工具。JBI的循证护理指南推荐在选择疼痛评估工具时需要考虑以下10个方面：满足测量的内容和概念模型；信度；效度；反应性；解释力；评分的准确性；被评估者和管理者的接受程度；被评估者和管理者的负担和可行性；不同评估方式和方法(自我陈述或他评)的有效性和一致性；与不同文化和语言版本的有效性和一致性。美国重症医学院2013年《成人ICU患者疼痛、躁动和谵妄临床实践指南》推荐使用BPS或CPOT对ICU患者进行疼痛评估。

2.患者无法交流不能使用主观评估工具时，应全面评估患者的状况：对暴露于可能引起疼痛的操作与特定情况下，假设疼痛存在，可能引起疼痛的操作如：吸痰、动静脉穿刺、留置导尿、留置胃管等。

3.综合评估生理指标作为行为指标的补充，对反映疼痛没有特异性，易受其他因素(如健康状况、药物、情绪等)的影响，不能单独使用。

4.镇静剂并没有镇痛的效果，但他们可混淆疼痛的行为反应。对不能交流的重症患者如严重创伤、休克等疾病即使没有可以诊断为疼痛的行为证据，也要假设疼痛存在，进行镇痛尝试，并再次评估和记录。

八、跌倒/坠床的评估

（一）评估依据

NCU患者常伴有不同程度的意识障碍、躁动不安、精神异常等，是跌倒/坠床发生的高危人群。如脑炎、脑膜炎、癫痫持续状态等患者，如何防止此类患者发生跌倒/坠床就成为护理人员的工作重点。同时跌倒/坠床目前已成为卫生部评价医院医疗护理质量的重要指标之一。患者在治疗期间发生跌倒/坠床等事件，不仅影响身心健康和生活自理能力，增加患者的痛苦及经济负担，而且也会给医院带来负面影响，极易引发医疗纠纷。为此针对NCU患者预防跌倒/坠床的评估、干预以及动态的评价显得非常重要。

（二）评估方法

目前国内外跌倒/坠床风险评估工具包括：St Thomas风险评估工具、Morse跌倒评估量表、Berg平衡量表，Hendrich模型等。各种评估工具在跌倒/坠床风险因素评估上均各有侧重，临床护理人员在选择和使用时应充分考虑其敏感性、特异性以及准确性，还要做到操作简便，能快速作出判断。目前国内外有很多医疗机构根据特定的患者人群以及跌倒/坠床的危险因素，在原有评价工具的基础上进行改良或自行设计了跌倒/坠床风险的评估量表，现以Morse跌倒/坠床评估量表为例进行以下评估。

（三）评估步骤

1.以宣武医院跌倒风险评估量表为例，见表5-1-11。

2.跌倒/坠床的防控

(1)通过评估，分值>13分处于高风险者给予“防止跌倒/坠床”的标识悬挂(见文末彩图5-1-54)。

(2)使用床档予以保护，必要时使用保护性约束，有镇静患者做好镇静评估。

(3)对于清醒患者需加强宣教。

(4)烦躁不安，精神症状患者遵医嘱使用镇静药物。

(5)做好记录及交接班，将高危患者作为重点交接班的内容，尤其是中午、夜间。

(6)一旦发生跌倒/坠床的不良事件，立即进行上报，同时启动应急预案，悬挂已发生跌倒的标识(见文末彩图5-1-55)见第三章第三节跌倒/坠床应急预案。

（四）关键环节的提示

国内关于跌倒风险评估的研究有很多，该类研究在探讨跌倒/坠床风险因素、要求护士实施风险评估的同时，需要根据不同的分值提出低危、中危、高危风险的防控措施。2015年北京市地方标准《老年护理常见风险防控要求》中所叙述的跌倒评估内容，详见表5-1-12。

九、营养的评估

（一）评估依据

营养评估是确定患者存在何种营养不良风险和明确营养失调程度，进行营养筛查，帮助选择一个最佳治疗方案的营养检测工具。营养筛查、营养评定与营养干预是营养诊疗的3个关键步骤。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)将营养风险筛查定义为“判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定。营养评定的定义为“使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、用药史，体检、人体测量学方法、实验室数据”。本节的营养评估包含了营养筛查和营养评定。

重症脑卒中患者同时伴有躯体功能障碍、吞咽功能障碍、意识障碍等，急性期脑卒中患者吞咽功能发生率可在37%～78%，可导致患者误吸的发生和饮食摄入量的减少，吞咽功能障碍是卒中后营养不良的主要原因。若不及时给予患者进行营养风险筛查、营养评定与干预，会导致患者营养不良的发生，进而延缓了患者神经功能的恢复，增加患者住院天数及并发症的发生，增加了患者的病死率。因此，对神经系统疾病的患者进行全面、及时的营养评估是临床医护工作的重要内容之一。

（二）评估方法

1.营养筛查工具

(1)营养风险筛查工具(NRS2002)：适用于成人住院患者的营养筛查，2016版ASPEN《成人重症患者营养支持疗法提供与评定指南》中推荐，对入住ICU的患者进行早期的营养风险筛查，推荐NRS2002，结果>3分说明患者存在营养风险，建议进行营养评估。

(2)主观全面评定法(SGA)：该方法适用于已经发生营养不良的患者，主要依靠主观分析来进行营养筛查。

(3)营养不良通用筛查工具(MUST)：适用于社区人群的营养筛查，主要用于功能受损所致的营养不良筛查。

(4)微型营养评定法(MNA)：可用于65岁以上老年人的营养筛查，此种方法快速简单。

2.营养评定

(1)人体测量学指标：

体质指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)和上臂肌围(AMC)。BMI是反映蛋白质能量、营养不良的可靠指标，且最为简单、实用，但对于卧床的患者应用受限，也不适用于水肿患者。

(2)实验室指标：

白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、淋巴细胞计数等。ASPEN专家意见：白蛋白和前白蛋白不能单独作为营养状况评定指标，因为本质上两者应为炎症代谢标志物。

（三）评估步骤

1.对所有患者进行早期的营养风险筛查应用NRS2002初筛表(表5-1-13)

2.根据初筛表结果，对患者进行筛查，见最终筛查表(表5-1-14)。

（四）关键环节的提示

1.营养风险筛查

营养风险是指现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响。强调的是营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险，此概念是由ESPEN提出。营养风险筛查是指临床医护人员用来判断患者是否需要进一步进行全面营养评定和制订营养治疗计划的一种快速、简便的方法。美国医疗机构评审委员会要求有资质的医院在入院24小时内给予患者进行营养筛查，及早的筛查便于发现患者存在的问题，病情允许下尽可能早的给予营养支持。NRS2002营养风险筛查是目前唯一与疾病诊断挂钩的营养风险筛查工具，能够预测患者的预后及并发症，已广泛应用于临床工作中，但其不适用于神志不清、无法站立、水肿、明显的胸水、腹水的患者，在应用中应明确其使用范围。

2.肥胖患者的营养评估

我国营养不良的定义是因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。肥胖也是营养不良的一种，肥胖常会导致高血压、高血脂，进而发展为神经系统相关疾病，在临床工作中，不应忽视肥胖患者的营养评估。对于肥胖危重患者，建议给予允许性低热卡的肠内营养。BMI>30的各级别肥胖患者，肠内营养不要超过目标能量需求的60% ～70%，或者11～14kcal/(kg·d)实际体重［或22～25kcal/(kg·d)理想体质量］。Ⅰ级和Ⅱ级肥胖患者(BMI 30～40)的蛋白质供应量为每天≥2.0g/kg理想体质量，Ⅲ级肥胖患者(BMI≥40)为每天≥2.5g/kg理想体质量。

3.其他合并症或并发症患者的营养评估

应全面评估患者的病情，结合实际进行营养评估。如出现急性呼吸衰竭的患者在营养需求量评估时，应考虑患者呼吸费力、机械通气所引起的能量消耗。肾功能损伤的患者在蛋白质需求量评估时应根据病情，来限制蛋白的摄入。躁动、高热的患者应根据其能量消耗，做系统全面的营养评估，完成营养支持治疗。

4.人体测量学指标评估

BMI：体重/身高2，<18.5为营养不良。肱三头肌皮褶厚度、上臂肌围：用于推算脂肪厚度及肌肉含量。

5.实验室检查指标评估

白蛋白：正常值40～55g/L，<35g/L为低蛋白血症，半衰期为21天，不能动态及时的反映患者的营养状况，且患者感染较重、合并其他肝功能疾病时，不能准确反映患者的营养状态。前白蛋白：半衰期2天，能及时反映患者的营养状态。指导临床营养计划。其他：如转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数等都可反映患者营养状态，应结合实际情况选择。

6.吞咽功能评估

对于神经系统疾病患者，在患者入院时需要给予吞咽功能评估，以确定患者的营养支持方式，避免误吸与吸入性肺炎的发生。应用洼田饮水试验，详见第二节专科护理评估三。

7.胃肠道功能评估

患者入院时还要对患者的胃肠道功能进行评估，是否存在腹胀、腹泻、消化道出血，既往有无胃肠道疾病，肠鸣音的情况等。通过胃肠道功能的评估进一步选择营养支持的方式。

8.营养需求量的评估

能量需求评估：轻症非卧床患者能量供给25～35kcal/(kg·d)，重症急性应激期患者能量供给20～25kcal/(kg·d)。恢复期给予30～35kcal/(kg·d)。蛋白质：对于无并发症，蛋白摄入至少1g/(kg·d)的患者，分解代谢叠加的情况下应将蛋白摄入量增至1.2～1.5g/(kg·d)。无论是能量还是蛋白质、脂肪的需求量，都应结合患者的实际病情进行评估，在减轻肝肾功能负担的同时保证机体的需要量。