肝硬化（liver cirrhosis）是由多种原因导致肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现纤维组织增生及肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶结构被破坏，肝内血液循环发生改建，肝变形、变硬而形成。肝硬化是一种常见的慢性肝病，早期可无明显症状，晚期则出现不同程度的门静脉高压和肝功能障碍。

由于导致肝硬化的病因及发病机制较为复杂，至今尚无统一的分类方法。一般按照病因或依据形成结节的形态进行分类。国际形态分类将肝硬化分为小结节型、大结节型、大小结节混合型及不全分割型。我国常采用的是结合病因、病变特点及临床表现的综合分类方法，分为门脉性肝硬化、坏死后性肝硬化、胆汁性肝硬化、淤血性肝硬化、寄生虫性肝硬化和色素性肝硬化等。下面介绍我国分类法中常见的三种类型。

门脉性肝硬化（portal cirrhosis）是最常见的肝硬化类型，相当于国际形态分类中的小结节性肝硬化。

门脉性肝硬化的常见病因包括：

是我国肝硬化发生的主要原因，主要是乙型和丙型病毒性肝炎。

长期酗酒是欧美国家肝硬化发生的主要原因，酒精代谢产生的乙醛对肝细胞有直接损伤作用。

食物中长期缺乏蛋氨酸或胆碱类物质时，肝脏合成磷脂障碍，导致肝细胞经脂肪变性发展成肝硬化。

许多毒性物质（如四氯化碳、磷、砷等）和一些药物对肝有损伤，长期作用可引起肝硬化。

上述各种因素均可造成肝细胞反复变性、坏死、炎症和修复。肝内纤维组织增生，增生的纤维来源于成纤维细胞、贮脂细胞和肝细胞坏死后塌陷融合的网状纤维。增生的纤维组织形成间隔，逐渐穿插分割肝小叶，包绕结节状再生的肝细胞团，形成假小叶（pseudolobule），最终肝内血液循环改建，肝变形、变硬而发生硬化。

肉眼观，肝硬化早期，肝体积和重量可正常或稍增加，质地正常或稍硬，表面光滑。晚期肝体积明显缩小，重量减轻，硬度增加。肝表面及切面呈弥漫性颗粒状或小结节状。结节大小较为一致，直径多在0.1～0.5cm之间，最大结节直径一般不超过1.0cm。结节周围有纤维间隔包绕，间隔较窄，厚薄比较均匀（图7-9）。镜下见：正常肝小叶结构被破坏，被假小叶所取代（彩插图7-10）。假小叶是指由广泛增生的纤维组织分割包绕肝小叶及肝细胞再生结节，形成大小不等、圆形或类圆形的肝细胞团。这是肝硬化的重要形态学标志。假小叶内肝细胞索排列紊乱，肝细胞可有变性、坏死及再生现象，假小叶内中央静脉偏位、缺如或多个，有时汇管区也被包绕在内。假小叶周围增生的纤维间隔一般较窄且比较一致，其内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，增生的纤维组织常压迫、破坏小胆管，引起小胆管内（肝细胞间）淤胆；同时也可见到新生的细小胆管和无管腔的假胆管。

门静脉内压力升高主要是因为肝的正常结构被破坏，肝内血液循环被改建引起，其发生机制主要为：①窦性阻塞：肝内广泛的纤维组织增生，使肝血窦闭塞或窦周纤维化，导致门静脉循环受阻；②窦后性阻塞：假小叶及纤维结缔组织压迫小叶下静脉，使肝窦内血液流出受阻，继而阻碍门静脉血流流入肝血窦；③窦前性阻塞：肝动脉小分支与门静脉小分支在汇入肝窦前形成异常吻合支，使压力高的动脉血流入门静脉，导致门静脉压力升高。

门静脉高压使门静脉所属器官的静脉血回流受阻，患者出现一系列的症状和体征。主要表现如下：

门静脉高压时使脾静脉回流受阻，导致脾慢性淤血，结缔组织增生。脾体积增大，重量增加，一般在500g以下（正常140～180g），少数可达1000g。脾大后可引起脾功能亢进，血细胞破坏增多，患者可出现贫血及出血倾向。

门静脉高压使胃肠静脉回流受阻，导致胃肠壁淤血、水肿，患者可出现食欲减退、腹胀和消化不良等症状。

腹水形成的原因主要有：①门静脉压力升高使门静脉系统的毛细血管流体静压升高，管壁通透性增大，液体漏入腹腔；②肝细胞受损后，肝合成白蛋白的功能降低，同时蛋白类食物的摄入不足和消化吸收障碍以及血浆白蛋白不断漏入腹腔，导致血浆胶体渗透压下降，与腹水的形成有关；③假小叶压迫小叶下静脉或小叶中央静脉导致肝窦内压力升高，液体自窦壁漏入腹腔；淋巴液生成增多，超过了胸导管的回流能力，使淋巴液通过肝被膜及肝门淋巴管漏出入腹腔；④肝灭活醛固酮、抗利尿激素能力减弱，导致水钠潴留，加重腹水形成。腹水多发生于肝硬化晚期，为淡黄色、透明的漏出液。量较大时，患者腹部明显膨隆。

因门静脉内压力升高，部分门静脉血经门-体静脉吻合支不入肝脏直接通过上、下腔静脉回流至右心房。主要的侧支循环及并发症有：①食管下段静脉丛曲张：大量门静脉血经胃冠状静脉→食管静脉丛→奇静脉→上腔静脉，导致食管下段静脉丛曲张，如发生破裂可引起致命性大呕血；②直肠静脉丛（痔静脉）曲张：门静脉血经肠系膜下静脉→直肠静脉丛（痔静脉）→髂内静脉→下腔静脉，引起直肠静脉丛曲张，形成痔，破裂可发生便血；③脐周及腹壁静脉曲张：门静脉血经附脐静脉→脐周静脉网，向上经胸腹壁静脉→上腔静脉，向下经腹壁下静脉→下腔静脉，引起脐周浅静脉高度扩张，形成“海蛇头”现象。

肝细胞长期反复损伤导致。主要表现为：

肝硬化时肝细胞被大量破坏，合成白蛋白减少；另一方面从胃肠道吸收的一些抗原性物质不经肝细胞处理，直接经过侧支循环进入体循环，刺激免疫系统合成球蛋白增多，导致患者血浆白蛋白降低且白/球蛋白比值下降或倒置。

肝细胞坏死及胆汁淤积导致胆色素代谢障碍，患者常有黄疸表现。

因肝合成凝血物质减少、脾功能亢进导致血小板破坏过多，患者出现出血倾向，可有鼻出血、牙龈出血、黏膜和浆膜出血或皮下瘀斑等临床表现。

肝细胞受损使肝对雌激素灭活作用减弱，导致雌激素水平升高，患者体表的小动脉末梢扩张形成蜘蛛状血管痣和肝掌。女性患者可出现月经不调、不孕，男性患者可发生睾丸萎缩、乳腺发育等。

肝功能极度衰竭，肠内含氮物质不能在肝内解毒而引起氨中毒，有毒物质经侧支循环直接到达脑部，导致中枢神经系统功能障碍。是肝硬化患者死亡的又一重要原因。

肝硬化早期，如能及时消除病因，病变可相对静止甚至减轻，肝功能有所改善；即使病变发展到相当程度，只要及时、恰当的治疗，可使病变处于相对稳定或停止发展的状态；肝硬化病变如持续进展，晚期则预后不良，最终可因食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病、合并严重感染等而死亡。部分肝硬化患者可合并肝癌。

坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis）相当于国际形态分类中的大结节型和大小结节混合型肝硬化，是在肝细胞发生大片坏死的基础上形成。

多由乙型、丙型肝炎病毒感染所致的亚急性重型肝炎迁延而来；少数慢性肝炎反复发作并且坏死严重时也可发展为坏死后性肝硬化。

某些药物或化学物质中毒可引起肝细胞弥漫性坏死，导致坏死后性肝硬化。

肉眼观，肝体积不对称缩小，以左叶为重，变形明显，质地变硬。肝表面及切面呈弥漫性结节状，结节大小悬殊，最大结节直径可达5～6cm。切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。镜下，假小叶大小不等、形状极不一致，较大的假小叶内有时可见数个完整的肝小叶，有时可见残存的汇管区集中现象，肝细胞有不同程度的变性和坏死。假小叶之间的纤维间隔较宽且厚薄不均，其内有多量炎细胞浸润和小胆管增生。

坏死后性肝硬化因肝细胞坏死较严重，病程较短，故肝功能障碍较门脉性肝硬化重而且出现较早，而门脉高压症较轻且出现较晚，此型肝硬化癌变率较高，预后较差。

胆汁性肝硬化（biliary cirrhosis）相当于国际形态分类中的不全分割型。是由于胆道阻塞、胆汁淤积引起的肝硬化，较少见。可分为原发性和继发性两类。

在我国很少见，病因不明，可能与自身免疫反应有关。

与长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染两种因素有关。长期胆管阻塞，胆汁淤积，使肝细胞变性、坏死，继而纤维结缔组织增生导致肝硬化。

肉眼观，早期肝体积增大，晚期则体积缩小，但不如前两型肝硬化明显，中等硬度，颜色呈深绿色或绿褐色，表面及切面呈细小结节或无明显结节，结节间纤维间隔亦较细。镜下，原发性胆汁性肝硬化早期小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围淋巴细胞浸润，形成肝内小胆管的慢性非化脓性炎症，最后小胆管破坏而致纤维组织增生并伸入肝小叶内，不全分割肝小叶。继发性胆汁性肝硬化镜下见肝细胞明显淤胆、变性、坏死，坏死肝细胞胞质疏松呈网状，核消失，称网状或羽毛状坏死，假小叶周围纤维结缔组织分割包绕不完全。