三、暑温变证

许少卿妻，夏初患感，何某十进清解，病不略减，邀诊于孟英。脉至弦洪豁大，左手为尤，大渴大汗，能食妄言，面赤足冷，彻夜不瞑。孟英曰：证虽属温，而真阴素亏，久伤思虑，心阳外越，内风鸱张，幸未投温补，尚可无恐。予龙、牡、犀、珠、龟板、贝母、鳖甲、竹沥、竹叶、辰砂、小麦、玄参、丹参、生地、麦冬大剂投之。外以烧铁淬醋，令吸其气，蛎粉扑止其汗，生附子捣贴涌泉穴。渐以向愈，而阴不易复，频灌甘柔滋镇，月余始能起榻。季夏汛行，唯情志不怡，易生惊恐，予麦、参、熟地、石英、茯神、龙眼、甘、麦、枣、三甲等药善其后。（选自《王孟英医案》）

【教材按】本案为暑温阴竭阳浮之变证。患者本系外感暑热之邪，唯其真阴素亏，久伤思虑，无水以制火热，故虽十进清解，不仅病不略减而反生它变。若前医能详查体质，细询发病之由，而采用养阴清暑之法亦不致此。王氏接手之时，亦颇多迷惑之处：大渴大汗，面赤妄言，似属里热亢盛，但其脉弦洪豁大，且左手为尤，妄言而彻夜不瞑，面赤而足冷，则非实热之象。综观脉证，乃是真阴衰竭而阳无所恋，心气不足而神不守舍。此时若继投清解或改用温补皆非所宜，甚至可致患者于非命。故王氏谨守病机，而投以大剂龙、牡、龟、鳖等药，以滋填潜镇，清热豁痰，养心安神，并外用醋淬烧铁、牡蛎粉以急止津气之外泄，生附子捣贴涌泉以引纳浮阳。药与证符，且内外合治，故其病渐以向愈。

【作者按】此案可与“病案二”参照学习，仍可参照《温病条辨》下焦篇原文第28条所述的两种情形：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”既然已经“十进清解”，应该算得上“邪在阳明久羁”了。要“二选一”：实者用下法，虚者要救阴。由《温病条辨》的原文来指导辨证，就把病例分析题简化为单项选择题了，思路清晰多了。

为何“病不略减”呢？若是阳明腑实证，清气之法必不获效；如是真阴耗竭，则属于虚热，清气之法自然也无法获效。二者如何判断？首先，“病案二”中，“黄腻之苔满布，秽气直喷”说明胃肠实热，而本案中，“能食”说明病不在胃肠。其次，“面赤足冷”提示并非实热证，而属虚阳上越。再次，既往史也有助于判断，孟英先生言其“真阴素亏、久伤思虑”。综合各种因素，辨证为真阴衰竭，重剂救阴而愈。