二、春温热结阳明

王皱石弟患春温，始则谵语发狂，连服清解大剂，遂沉昏不语，肢冷如冰，目闭不开，遗溺不饮，医者束手。孟英诊其脉弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷。投承气汤加银花、石斛、黄芩、玄参、石菖蒲，下胶黑矢甚多，而精神稍清，略进汤饮。次日去硝黄，加海蛰、莱菔、黄连、石膏，服两剂而战解，肢和，苔退，进粥，不劳余力而愈。（选自《王孟英医案》）

【教材按】春温伏热自发，初则神昏谵语，但未见营血证候，知其病在气分。前医使用清解之剂亦可，唯其连投大剂而失于透达，以致伏热为寒凉所遏，故药后病加，反见昏沉不语，肢冷如冰，目闭不开等状似阳气虚衰而实为热深厥逆之候。但其脉弦大而缓滑，黄腻之苔满布，秽气直喷，故其病仍在气分，唯阳明壮热已与燥屎互结，热逼膀胱则遗尿；燥热结于阳明，胃气不降，则秽浊之气上泛而不欲饮食。故王氏以承气荡涤腑实，加银花、黄芩清热解毒，石斛、玄参生津润燥，石菖蒲以辟秽。药证相符，故服后便下胶黑矢甚多，燥热浊气得以下泄，则精神稍清，略进汤饮。后去硝黄，加清热解毒之品以扫余邪。待邪却正复，则病从战汗而解。

【作者按】此案有趣，篇幅甚短，道理甚深。我在讲授《温病学》时，常以此案病情做课堂讨论，同学们会给出五花八门的答案，而当公布正确答案之后，不少同学认为答案“匪夷所思”。我还发现了一个奇怪的现象，在本科班里，同学们诸多的答案中常包括正确的治法——下法，研究生班的水平虽然高于本科班，却常无正确答案。这说明一个道理：不积跬步，无以至千里（《荀子·劝学》）。本科班的同学们，刚刚学习了《温病学》课程，掌握着基础知识；而研究生们已经淡忘了温病学的基础知识。下面，就从这个病例出发，谈谈它到底涉及了哪些基础知识。

首先，第一个知识点是“神昏谵语”，据教材讲，温病中出现神昏谵语，共计五种情形：热闭心包、营热扰心、血热扰心、热结肠腑、小儿肺经风热内迫心包（“病案一”即是这种情况）。在本案中，第5种情形肯定不可能，那么前4种情形中到底像哪个？看起来该患者似乎并没有营分或血分的表现，营血分的表现一般很有特征性，如斑疹、出血、舌绛等，不易漏诊。再往下看：

其次，第二个知识点是“身热肢厥”。患者出现“肢冷如冰”，但观其舌脉，必属实热证，所谓真热假寒。教材里怎么讲“身热肢厥”？“为热郁于里，阳气不能外达四肢，是邪热深伏，阳盛于内，拒阴于外，此为内真热外假寒。多见于营血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁”。分析到这里，思路已经渐渐地清晰了，大致有两个方向：一是营血分热，二是腑实证。至于气分无形热盛，已经基本排除了，因为“连服清解大剂”也未能获效，另外“神昏谵语”和“身热肢厥”都不是气分热盛证的典型表现。

再次，舌为心之苗窍，舌苔乃胃气熏蒸所成。一般来说，卫、气分之舌红，局限在舌边尖，罩有薄白苔；气分之舌红，多罩黄苔；而营血分则全舌质纯红无苔。本案之“黄腻之苔满布，秽气直喷”反映的是邪在胃肠。

最后，再将思维发散至其他的知识点。吴鞠通《温病条辨》下焦篇原文第28条：“风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。”看来，若“邪在阳明久羁”，未入营血，大致可分为两种情形，鉴别点在于“脉实”还是“脉虚”。“若实证居多，正气未至溃败，脉来沉实有力，尚可假手于一下”，脉虚者就法当救阴了。本案脉象属于实脉，按照吴鞠通先生的观点，遇到这种病情时，首先应当想到的就是用下法，与王孟英先生不谋而合了。

所以，薄薄教材很深刻，真正读懂不容易。