第一节 慢性阻塞性肺疾病的诊断依据

一、临床表现

（一）症状

1．慢性咳嗽

慢性咳嗽常为慢性阻塞性肺疾病的首发症状，初期为间断性咳嗽，早晨较重，以后早、晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不显著。少数患者无咳嗽症状，但肺功能检查显示明显气流受限。

2．咳痰

咳痰一般为白色黏液或浆液性泡沫状痰，偶可带血丝，清晨排痰较多。合并感染时痰量增多，常有脓性痰。少数患者咳嗽不伴咳痰。

3．气短或呼吸困难

气短或呼吸困难是慢性阻塞性肺疾病的典型症状，也是造成患者焦虑不安的主要原因。早期仅在活动后出现，以后逐渐加重，严重时患者在日常活动甚至休息时也感气短，是慢性阻塞性肺疾病突出的临床症状。

4．喘息和胸闷

部分患者特别是重度患者有喘息症状，而胸部紧闷感通常于劳累后发生。

5．其他症状

晚期患者常有体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等，合并感染时可咳血痰或咯血。

（二）体征

慢性阻塞性肺疾病早期体征不明显，随着疾病进展可出现以下体征：

（1）一般情况：低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时患者常取前倾坐位；球结膜水肿，颈静脉充盈或怒张。

（2）呼吸系统：呼吸浅快，辅助呼吸肌（如斜角肌和胸锁乳突肌）参与呼吸运动，严重时可呈胸腹矛盾呼吸。桶状胸，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽。双侧语颤减弱，肺叩诊可呈过清音，肺肝界下移。两肺呼吸音减低，呼气相对延长，有时可闻干性啰音和（或）湿性啰音。

（3）心脏：可见剑突下心尖搏动；心脏浊音界缩小；心音遥远，剑突部心音较清晰、响亮，三尖瓣区可闻收缩期杂音；肺动脉高压和肺源性心脏病时，第二心音肺动脉瓣部分（P2）＞主动脉瓣部分（A2）。

（4）腹部：肝浊音界下移；右心功能不全时，肝-颈静脉回流征阳性；出现腹水时，可有移动性浊音阳性。

（5）其他：长期低氧者可见杵状指/趾，高碳酸血症或右心衰竭病例可出现双下肢可凹性水肿。

二、辅助检查

1．肺功能检查

（1）第一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in first second, FEV1）占用力肺活量（forced vital capacity, FVC）的百分比（FEV1/FVC %）下降。FEV1/FVC是评价气流受限的一项敏感指标。FEV1所占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，常用于慢性阻塞性肺疾病病情严重程度的分级评估。FEV1变异性小，易于操作，故可作为慢性阻塞性肺疾病肺功能检查的基本项目。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC% ＜70%，提示不能完全可逆的气流受限。

（2）肺总量（total lung capacity, TLC）、功能残气量（functional residual capacity, FRC）、残气量（residual volume, RV）是深呼气后肺内剩余的气量，其增高，而肺活量（VC）减低，提示肺过度充气。由于TLC增加不及RV增加程度明显，故RV/TLC值增大。

（3）肺一氧化碳弥散量（lung diffusion for carbon monoxide, DLCO）及DLCO与肺泡通气量（alveolar ventilation, VA）比值（DLCO/VA）减小，表明肺弥散功能受损，提示肺泡间隔破坏及肺毛细血管床丧失。

（4）支气管舒张试验：以吸入短效支气管扩张剂后FEV1改善率≥12% 且FEV1绝对值增加超过200ml作为支气管舒张试验阳性的判断标准。其临床意义和注意点如下：①有助于慢性阻塞性肺疾病与支气管哮喘的鉴别，或提示两者可能同时存在；②不能可靠预测患者对支气管扩张剂或糖皮质激素治疗的反应及疾病的进展；③受药物治疗等因素影响，敏感性和可重复性较差。

2．胸部X线检查

早期胸片无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特异性改变；发生肺气肿时主要X线征象为肺过度充气，可见肺容积增大，胸廓前后径增加，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺野外周血管纹理纤细、稀少等，有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线特征外，还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大、右下肺动脉增宽和出现残根征等。胸部X线检查对确定是否存在肺部并发症及与其他疾病（如气胸、肺大疱、肺炎、肺结核、肺间质纤维化等）鉴别有重要意义。

3．胸部CT检查

高分辨率CT可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，具有很高的敏感性和特异性，有助于慢性阻塞性肺疾病的表型分析，对判断肺大疱切除或外科减容手术的指征有重要价值，对慢性阻塞性肺疾病与其他疾病的鉴别诊断有较大帮助。

4．血气分析

慢性阻塞性肺疾病患者可表现为血气分析异常，首先表现为轻、中度低氧血症；随着疾病进展，低氧血症逐渐加重，并可伴有高碳酸血症。可根据血气分析来判断低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调、呼吸衰竭及其类型。

5．其他检查

低氧血症时，红细胞计数及血红蛋白可增高。并发感染时，痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出病原菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯杆菌等，可帮助诊断细菌、真菌、病毒及其他非典型病原微生物感染。血液中的病原微生物核酸及抗体检查、血液培养可有阳性发现。病原菌培养阳性行药物敏感试验有助于合理选择抗菌药物。

三、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

对于任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰，且有暴露于危险因素病史的患者，临床上需要考虑慢性阻塞性肺疾病的可能。慢性阻塞性肺疾病的诊断应根据病史、危险因素接触史（尤其是吸烟史）、临床症状、体征及肺功能检查等资料综合分析确定。存在不完全可逆的气流受限是慢性阻塞性肺疾病诊断的必备条件，吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC % ＜70% 即可明确存在持续的气流受限，排除其他疾病后可确诊为慢性阻塞性肺疾病。凡有逐渐加重的气急史者，肺功能测试示RV/TLC值增大，FEV1/FVC值减小，最大通气量（maximal voluntary ventilation, MVV）降低，气体分布不均；经支气管扩张剂治疗，肺功能无明显改善，诊断即可成立。

早期轻度气流受限时，慢性阻塞性肺疾病患者可有或无咳嗽、咳痰、明显气促等临床症状，胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别，肺功能检查时发现FEV1/FVC % ＜70%，在排除其他疾病后，亦可诊断为慢性阻塞性肺疾病。因此，持续存在的气流受限是诊断慢性阻塞性肺疾病的必备条件，肺功能检查是诊断慢性阻塞性肺疾病的基本条件。

（二）鉴别诊断

部分已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等，有其特定的发病规律、临床特点和诊疗方法，不属于慢性阻塞性肺疾病范畴，故临床上须加以区别。

支气管哮喘的气流受限大多呈可逆性，但部分患者由于气道炎症持续存在而导致气道重塑，可发展为固定性气流受限，表现为兼有哮喘和慢性阻塞性肺疾病两种疾病的临床和病理特点，目前认为其可能是慢性阻塞性肺疾病的临床表型之一。

1．支气管哮喘

多在儿童或青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。部分患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。咳嗽变异型哮喘以刺激性咳嗽为特征，灰尘、油烟、冷空气等易诱发咳嗽，常有家庭或个人过敏疾病史。对抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性可鉴别。

2．支气管扩张

支气管扩张的典型表现为反复大量咳脓痰，或反复咯血。合并感染时咳大量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性啰音。部分胸部X线片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨率CT可见支气管扩张改变。

3．肺结核

患者可有午后低热、乏力、盗汗及消瘦等症状，痰液检查可发现抗酸杆菌，胸部X线检查可发现病灶。

4．弥漫性泛细支气管炎

大多数患者为男性非吸烟者，几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；胸部X线片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征，红霉素治疗有效。

5．支气管肺癌

多数支气管肺癌患者有多年吸烟史，顽固性刺激性咳嗽或过去有咳嗽史，刺激性咳嗽、咳痰，可有痰中带血；或原有慢性咳嗽，咳嗽性质发生改变。有时表现为反复同一部位的阻塞性肺炎，经抗生素治疗未能完全消退。胸部X线片及CT可发现占位病变、阻塞性肺不张或阻塞性肺炎。痰细胞学检查、纤维支气管镜检查以及肺穿刺活检有助于明确诊断。

6．其他原因所致呼吸气腔扩大

肺气肿是一病理诊断名词。呼吸气腔均匀、规则扩大而不伴肺泡壁破坏时，虽不符合肺气肿的严格定义，但临床上也常习惯称为肺气肿，如代偿性肺气肿、老年性肺气肿、Dow n综合征中的先天性肺气肿等。临床表现可以出现劳力性呼吸困难和肺气肿体征，但肺功能测定没有气流受限的改变，即FEV1/FVC % ≥70%，与慢性阻塞性肺疾病不同。

7．肺间质纤维化

临床进展缓慢，开始仅有咳嗽、咳痰，偶有气短感。仔细听诊在胸部下后侧可闻爆裂音（Velcro啰音）。血气分析显示动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen, PaO2）降低，而二氧化碳分压（arterial partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）可不升高。