第7章 头颈部肿瘤(2)

由于脑膜瘤一般为良性肿瘤，因此手术切除为首选，但必须谨慎选择手术指征，不同部分切除情况如下：

1.凸面、嗅沟、矢状窦前1/3和一些天幕、颅后窝脑膜瘤常选择肿瘤全切。

2.蝶骨嵴内侧、矢状窦后1/3脑膜瘤以及斜坡脑膜瘤不行肿瘤全切除，可减轻创伤。

3.其些脑膜瘤（如视神经鞘脑膜瘤）只进行活检或开颅探查。脑膜瘤处理的一般原则为：

（1）对无症状脑膜瘤观察数月后再决定治疗方案。

（2）伴瘤周水肿者，有占位效应、伴智力下降者以及某些颅底脑膜瘤（如蝶骨嵴、鞍结节等）应手术。

（3）幕上大脑凸面、矢旁、镰旁脑膜应早期手术。

（4）扁平脑膜瘤、海绵窦内脑膜瘤、斜坡脑膜瘤如无症状，暂可不必手术。

4.手术方法

（1）彻底切除（G1）：脑膜瘤及其附着的硬膜、受侵的颅骨均切除。

（2）全切除（G2）：瘤体完全切除，附着的硬脑膜，仅作电灼。

（3）肉眼全切除（G3）：瘤体切除，粘连的硬脑膜及颅骨未做处理。

（4）次全或部分切除（G4）：有相当一部分瘤体未切除。

（5）开颅减压（G5）：肿瘤仅活检。

（二）放疗

γ刀、X刀和粒子刀等立体定向放疗适用于术后肿瘤残留或复发、颅底和海绵窦内肿瘤，肿瘤最大直径以3cm为宜。

物理性栓塞和化学性栓塞方法是术前的辅助疗法，但是均限于颈外动脉供血为主的脑膜瘤。物理栓子以硅橡胶钡剂小球（直径1mm）最理想，化学性栓塞有应用雌激素（如马雌激素），每天1.5～2.0mg/kg给药，连续6～12d。根治性手术一般在栓塞1周后进行。

放疗作为血供丰富脑膜瘤术前的辅助治疗适用于：肿瘤的供血动脉分支在瘤内有许多不规则的分支形成；肿瘤以脑实质动脉供血为主；肿瘤局部骨质破坏而无骨质增生。放疗用于恶性脑膜瘤和非典型脑膜瘤术后的辅助治疗可延缓复发。

术前放射剂量一般40Gy为1个疗程，照射对头皮的影响消退后即可施行手术。

（三）化疗

用于复发、不能手术的脑膜瘤，常用药物有枸橼酸他莫昔芬、米非司酮、曲匹地尔等。

1.枸橼酸他莫昔芬：是雌激素拮抗剂，20mg/d，分1～2次服用。治疗期间检查肝功能、周围血象（白细胞、血小板、红细胞），若出现异常，即应减量或停药。不良反应可出现严重消化道反应如恶心等，另外，还可能产生子宫内膜异常增生、白带增多，因此女性在用药前和用药期间，应定期进行妇科检查。对于长期服用者应定期检查凝血功能。

2.米非司酮：是孕酮拮抗剂，25～50mg/次，2～4次/d。不良反应主要为消化道反应。

3.其他

（1）曲匹地尔：口服1～2片/次，3次/d。用药期间应定期检查肝功能、血白细胞计数，发现异常应停药。

（2）羟基脲：口服20mg/（kg·d），连服3个月，复查CT或MRI，瘤增大应停服，否则继续服用。不良反应为骨髓抑制。

（3）干扰素：皮下注射4mU/（m2·d），共5d，休息2d，如此持续6～14个月。不良反应为感冒样症状和注射局部疼痛等。

（李祥、李震、彭震）

§§§第三节颅内动脉瘤

颅内动脉瘤是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，好发于40～60岁的中老年人，青少年少见。

一、临床表现

（一）动脉瘤破裂出血症状

动脉瘤出血后，病情轻重不一，国际常采用Hunt五级分类法。

一级：无症状，或有轻微头痛和颈强直。

二级：头痛较重，颈强直，除动眼神经等脑神经麻痹外，无其他神经症状。

三级：轻度意识障碍，躁动不安和轻度脑症状。

四级：半昏迷、偏瘫，早期去脑强直和自主神经障碍。

五级：深昏迷、去大脑强直，濒危状态。

多数动脉瘤破口会被凝血封闭而出血停止，病情逐渐稳定，当然也可能再次破溃出血，常出现在初次出血2周内，部分患者出血还可引起视力障碍。

蛛网膜下腔出血后可发生血管痉挛，多发生在出血后的3～15d，而局部血管痉挛只在脑血管造影上显示。广泛脑血管痉挛会导致脑梗死发生，患者意识障碍、偏瘫，甚至死亡。

（二）局灶症状

取决于动脉瘤的部位、毗邻解剖结构及动脉瘤大小。

1.动眼神经麻痹常见于颈内动脉—后交通动脉瘤和大脑后动脉的动脉瘤，表现为单侧眼睑下垂、瞳孔散大，不能内收、上下视，直、间接光反应消失。

2.局灶症状出现在蛛网膜下腔出血之前，常出现轻微偏头痛、眼眶痛，继之出现动眼神经麻痹，应警惕蛛网膜下腔出血的发生。

3.大脑中动脉的动脉瘤出血或其他部位动脉瘤出血后，脑血管痉挛脑梗死，患者可出现偏瘫、运动性或感觉性失语。

4.巨大动脉瘤影响到视路，患者可有视力、视野障碍。

二、诊断

（一）确定有无蛛网膜下腔出血

常选择CT确诊，在出血急性性阳性率高，安全迅速可靠，但出血一周后不易诊断。

（二）颅内动脉瘤

1.直径小于1.0cm的动脉瘤，一般CT不易查。直径大于1.0cm，可选择注射对比剂再用CT扫描。

2.MRI优于CT，动脉瘤内可见流空。

3.MRA可提示不同部位动脉瘤，常用于颅内动脉瘤筛选。

4.三维CT可用于帮助做出手术夹闭动脉瘤的决策。

（三）脑血管造影

一般作为确诊颅内动脉瘤必需的方法，DSA更为清晰，经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。

需要注意的是，病情在三级以下者，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上患者可待病情稳定后，再行造影检查。

三、治疗

颅内动脉瘤应手术治疗。

（一）手术时机

病情一、二级患者应争取在一周内手术。病情属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，需待数日病情好转后再进行手术。

（二）手术方法

1.开颅夹闭动脉瘤蒂：是最理想的方法，不会阻断载瘤动脉且可以完全彻底消除动脉瘤，是临床手术治疗首选。

2.孤立术：在未能证明脑的侧支供血良好情况时应慎用。

3.动脉瘤壁加固术：疗效不肯定时应尽量少用。

4.导管技术：可选气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗，术后应复查脑血管造影，证实动脉瘤是否消失。

（三）围手术期治疗

1.动脉瘤破裂后，患者应绝对卧床休息，尽量减少不良刺激，最好将患者置ICU监护。

2.经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化，有利于观察病情进展。

3.便秘者应给缓泻剂。维持正常血压，适当镇静治疗。

4.合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。

5.采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂时，肾功能障碍者应慎用，不良反应有血栓形成等。

§§§第四节垂体腺瘤

垂体腺瘤是一种良性颅内内分泌肿瘤，发病率仅次于脑胶质瘤和脑膜瘤，常发生于20～50岁，近年来有增多的趋势。

一、临床表现

（一）内分泌系统症状

1.生长激素（GH）细胞腺瘤：早期瘤仅数毫米大小，主要表现为分泌生长激素过多。未成年患者多生长过速，成人以后为肢端肥大的表现。重者可出现全身乏力、头痛、关节痛、性功能减退、闭经不育，甚至并发糖尿病。

2.泌乳素（PRL）细胞腺瘤：主要表现为闭经、溢乳、不育，重者腋毛脱落、皮肤苍白细腻、皮下脂肪增多、乏力、疲乏、嗜睡、头痛、性功能减退等。

3.促肾上腺皮质激素（ACTH）细胞腺瘤：临床表现为身体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质，腹部大腿部皮肤有紫纹、毳毛增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，甚至卧床不起，还可能合并高血压、糖尿病。

4.甲状腺刺激素（TSH）细胞瘤：少见，常引起甲亢症状，垂体瘤摘除后即消失。原有甲状腺功能低下若发展成垂体腺瘤，长大后也可引起蝶鞍扩大，附近组织受压迫的症状。

5.促性腺素（GnRH）细胞腺瘤：非常少见，临床可有性功能减退、闭经或不育等。

6.内分泌功能不活跃腺瘤：早期患者无特殊感觉。肿瘤长大，可压迫垂体，致垂体功能不足的临床表现。

（二）神经系统症状

与肿瘤大小及其生长方向有关。一般无分泌功能腺瘤常引起明显的神经症状，而分泌性腺瘤临床不产生或仅有轻微的神经症状。

1.头痛：无分泌性垂体瘤患者多见。位于双颞部、额部、鼻根部或眼球后部，头痛呈阵发性。肿瘤穿破鞍隔后头痛减轻或消失。涉及由三叉神经或后组脑神经支配的硬脑膜时，头痛位于前额部或后枕部。肿瘤向第3脑室生长阻塞室间孔引起颅内压增高可引起弥漫性头痛。肿瘤内出血或肿瘤破裂时可引起急性剧烈头痛。

2.视力视野障碍

（1）早期垂体腺瘤常无视力视野障碍。

（2）肿瘤长大，向上伸展，压迫视交叉，出现视野缺损，红视野最先表现出来。

（3）肿瘤增大后，白视野也受影响并扩大至双颞侧偏盲。

（4）可出现“颞侧小岛”。

（5）如果仍未得到治疗，视野缺损可再扩大，并且视敏度减退，最终全盲。

3.其他：可出现多饮、多尿、动眼神经或展神经麻痹以及精神症状。常伴颅内压增高、昏迷、瘫痪或去大脑强直等症状。

二、辅助检查

（一）内分泌学检查

应用放免法直接测定垂体的不同激素水平，对垂体腺瘤的早期诊断有很大帮助。

（二）影像学检查

诊断垂体腺瘤需作蝶鞍X线平片、蝶鞍薄分层片、CT扫描及MRI等检查，脑血管造影可了解肿瘤供血及血管受压移位的情况或排除动脉瘤。对疑有空蝶鞍者或有脑脊液鼻漏者可选用碘水CT脑池造影检查。

1.X线头颅平片及分层摄片：典型垂体瘤蝶鞍呈球形扩大，鞍底呈双边，后床突及鞍背骨质吸收、变薄及向后竖起。采用分层摄片可使诊断率进一步提高。

2.CT检查：薄层扫描，可提高发现率。

（1）微腺瘤典型表现为垂体前叶侧方的低密度灶或少许增强的圆形病灶。

（2）垂体柄向肿瘤对侧偏移。

（3）鞍底局部骨质受压下陷变薄。大腺瘤常均匀强化，有时瘤内出血、坏死或囊性变，则不规则强化。

3.MRI检查：T1WI增强前后证实微腺瘤的准确率较高，若肿瘤直径<5mm，发现率下降。肿瘤呈低信号灶，垂体上缘膨隆，垂体柄向健侧移位。瘤内出血可呈高信号灶。

三、诊断

主要根据患者内分泌改变，视力、视野障碍及其他神经系统损害，内分泌学检查和放射学检查等，典型的垂体瘤诊断不难。

（一）局限型

I级（微腺瘤）。

Ia级：肿瘤直径4～5mm，蝶鞍大小正常（正常前后径7～16mm，深径7～14mm，横径8～23mm），蝶鞍面积（正常<208mm2）及蝶鞍体积（正常147～1176mm3）均在正常范围，鞍结节角110°。CT难以发现异常。MRI亦较难显示。

Ib级：肿瘤直径<10mm，蝶鞍大小正常，鞍结节角减少（<110°），鞍底有局限性轻微骨质变薄，凸出，双鞍底，病侧鞍底倾斜。CT和MRI可以发现肿瘤。一般仅有内分泌障碍表现。

Ⅱ级（鞍内型）：肿瘤直径>10mm，位于鞍内或轻度向鞍上生长，蝶鞍扩大，不对称，鞍结节角呈锐角，鞍底有局限性改变较Ib型明显）。CT和MRI可见鞍内有肿瘤阴影或长到鞍上池前部。临床有内分泌功能障碍，多无视力及视野改变。

（二）侵袭型（Invasive type）

Ⅲ级（局部侵蚀型）：肿瘤直径>2cm，可向鞍上生长，蝶鞍扩大较著，蝶底有局限性侵蚀，破坏，鞍结节呈锐角。CT和MRI示肿瘤长向视交叉池，第3脑室前下方可有轻度抬高。临床除内分泌功能障碍表现外，有或无明显的视力、视野障碍。

Ⅳ级（弥漫侵蚀性）：肿瘤直径达4cm，向鞍上生长，或向蝶窦内生长，有时突入鼻腔，蝶鞍显著扩大，鞍壁广泛破坏，呈幻影蝶鞍形态，鞍结节呈锐角。CT和MRI示第3脑室前下部明显变形抬高。有明显视力视野改变及内分泌功能障碍，或伴有下丘脑症状。

V型（巨型腺瘤）：肿瘤直径>4cm，肿瘤可向鞍上、鞍旁（颅前、中、后窝）、蝶窦内生长，或沿硬脑膜外长入海绵窦等处，第3脑室室间孔阻塞，有脑积水。临床可有视神经受压症状、内分泌症状以及相应鞍外症状及颅内压增高征。

四、鉴别诊断

1.高泌乳素血症：女性患者因停经、泌乳和不育，常早期发现泌乳素增高，CT或MRI检查能发现垂体腺瘤。肿瘤较小时，须与引起高泌乳素的其他原因相鉴别。男性往往缺乏特异的症状，仅在肿瘤长大，产生神经压迫症状时才引起重视。

2.高生长激素血症：异位生长激素释放因子综合征可异位分泌促生长激素释放因子，分泌过多生长激素。下丘脑神经节细胞瘤可异位分泌生长激素，多见于40～60岁，出现肢端肥大、头痛、视力视野障碍、糖尿病、闭经、溢乳、性腺及肾上腺皮质功能低下等症状。血中生长激素、生长介素-C及免疫反应性生长激素释放因子（IR-GRF）均增高。全身CT或MRI有时可查出异位肿瘤。

3.库欣综合征：多数ACTH及其有关多肽腺瘤可引起库欣综合征，另外，还包括肾上腺肿瘤（包括肾上腺皮质腺瘤及癌肿），异位ACTH腺瘤（多见于肺癌）。临床有少数单纯性肥胖病患者亦可有类似皮质醇增多的症状，肾上腺CT和详细的全身检查有助于发现肾上腺肿瘤和异味肿瘤。

4.颅咽管瘤：多见于儿童及青少年，发生于鞍上多见，可向第3脑室、鞍旁、鞍后等处发展。临床表现为下丘脑、垂体功能损害症状如尿崩、发育迟缓等，视野改变多不规则，常有颅压增高。蝶鞍改变为鞍背缩短，鞍底平坦，出现钙化斑。CT为鞍上囊性低密度区，囊壁呈蛋壳样钙化，实体肿瘤为高密度区，可有强化。MRI示鞍区囊性占位，鞍内底部往往可见正常垂体。成人颅咽管瘤常见于鞍内，多为实质性，手术可用于确诊难以鉴别的情况。

五、治疗

垂体瘤的治疗方法包括手术治疗、放疗以及药物治疗。患者的治疗方案需在综合考虑各种因素的影响之后再做决定。

（一）手术治疗

手术切除肿瘤是目前治疗垂体瘤的主要手段，可以解除肿瘤对视觉通路和其他结构的压迫，恢复激素水平，保护正常垂体功能。手术方式主要有以下2种：

1.经颅手术：常规经颅手术包括经额下、经额颞（翼点）和经颞下入路，每一种入路均有各自优缺点。目前新手术入路和改良的手术入路有扩大的额下硬膜外入路、经眶额蝶联合入路和经硬膜外海绵窦入路。

经颅手术指征有：

（1）肿瘤向鞍上生长呈哑铃状。

（2）肿瘤长入第3脑室，伴有脑积水及颅内压增高者。

（3）肿瘤向鞍外生长至颅前、中或后窝者。

（4）有鼻或鼻窦炎症及蝶窦气化不良且无微型电钻设备，不适合经蝶窦手术者。

（5）肿瘤出血伴颅内血肿或蛛网膜下腔出血者。

2.经蝶手术：经蝶窦入路切除垂体瘤包括经口—鼻—蝶窦、经鼻—蝶窦，经筛、蝶窦，经上颌窦、蝶窦入路等术式，手术安全度高，采用显微手术技术，对微腺瘤可作选择性全切除，保留正常垂体组织，恢复内分泌功能。垂体腺瘤以及有视神经及视交叉受压的大腺瘤可采用经蝶入路手术，能达到尽可能多地切除肿瘤，视路减压满意及保存垂体功能的目的。