病例2　咽后壁脓肿

【病例介绍】

患儿，男，2月龄。

主诉：

发现双侧颈部包块11天，呼吸急促2天。

现病史：

11天前患儿家长给患儿喂奶时无意间发现患儿左颈部肿物，约鸡蛋黄大小，右侧约蚕豆大小，红肿明显，无破溃及异常分泌物，伴触痛，无发热，无恶心、呕吐，无腹泻，遂就诊于当地医院，住院治疗。住院期间完善相关检查后给予“美罗培南、头孢哌酮钠舒巴坦钠”等抗炎对症支持治疗，未见明显好转。双侧颈部包块逐渐增大，左侧约3cm×4cm，右侧大小约2cm×3cm，伴红肿触痛，无破溃及异常分泌物。患儿家属为求进一步诊治，就诊于笔者医院新生儿外科门诊，以“右颈部淋巴结炎”为诊断收入院。患儿发病以来无发热，无恶心、呕吐，进奶及睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。患儿入院后呼吸急促，血常规（急诊）显示：白细胞21.94×109/L，中性粒细胞百分比66.9%，血红蛋白115g/L，C反应蛋白（C reactive protein，CRP）11.6mg/L。予以盐酸头孢替安抗炎对症治疗，胸片提示双肺纹理增强，给予患儿叩背、吸痰，加用雾化沐舒坦治疗。入院第2天行颈部脓肿诊断性穿刺，抽出约1ml淡黄色脓汁样物送细菌培养。因考虑患儿患有肺炎，入小儿呼吸病房继续治疗。

既往史：

患儿近日反复出现喘鸣，外院曾怀疑“喉软骨发育不全”。否认手术、外伤及输血史，否认遗传病史。

过敏及接触史：

否认药物、食物过敏史。否认传染病接触史。

个人及家族史：

36周+3顺产，出生时体重3 000g，出生史正常。生后2小时开奶，24小时内排胎便。

入院查体及相关检查：

神志清楚，状态反应可。双侧颈部可分别见一肿物，左侧肿物约3.0cm×4.0cm，右侧肿物约2.0cm×3.0cm，皮肤略红，质稍硬，界清，略有压痛，表皮无破溃，未见异常分泌物。口唇无发绀，呼吸急促，约48次/分，三凹征（+）；颈软，前囟未闭，张力不高，双肺呼吸音粗，吸气及呼气可闻及双相痰鸣音，吸气相可闻及喘鸣音，心、腹及神经系统查体未见确切异常。

辅助检查：

（入院前13天外院）彩超：双颈部可见多枚淋巴结肿大聚集，左侧大小约1.9cm×1.0cm，右侧大小约1.8cm×0.8cm。提示：双颈部淋巴结肿大，炎症不除外，建议定期复查。（入院前2天笔者医院门诊）血常规检查：WBC 21.94×109/L，NE% 66.9%，Hb 115g/L，血细胞压积22%，血小板630×109/L，CRP 11.6mg/L，肝肾功心肌酶未见确切异常；肺CT提示右肺中叶炎症。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①2月龄男孩，发现双侧颈部包块11天，无发热；②颈部诊断性穿刺，抽出淡黄色脓汁样物；③外周血白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，CRP升高。

2.诊断思路

患儿吸气性呼吸困难明显，肺CT提示右肺中叶炎症，但不能解释患儿为何吸气性呼吸困难明显，应考虑同时存在上气道梗阻。本患儿无声音嘶哑，无犬吠样咳嗽，可排除急性喉炎。患儿发现双侧颈部包块11天，于笔者医院外科穿刺可吸出淡黄色浓汁样物，且化验结果提示WBC升高，以NE升高为主，CRP升高，均提示细菌感染。患儿年龄小，免疫力差，颈部化脓性病灶可向周围组织扩散，如在咽喉部形成脓肿灶，可出现上气道梗阻表现，应完善患儿颈部影像学检查，必要时进行喉镜或支气管镜检查，以明确病灶。另外注意患儿是否有先天性喉发育异常。

【诊治经过及反应】

入笔者科室后予红霉素联合拉氧头孢钠抗感染治疗，完善相关检查：血常规提示白细胞19.70×109/L；以淋巴细胞升高为主，CRP降至正常，脓汁细菌培养结果回报：金黄色葡萄球菌，其他病原学检查均为阴性，因对现用抗生素敏感，暂未予调整药物。喉CT+三维重建（图1-2-1）提示：右侧咽旁至颈部包块，中心坏死？淋巴结炎不除外，双侧颈部多发肿大淋巴结。颈部三维彩超提示右侧颈部软组织内可见窦道样包块，包块上端位于右后颈部，向前下方走行，下端位于气管后方，大小约5.6cm×1.8cm×1.4cm，边界模糊，形态不规整，包块周边呈低回声，彩色多普勒血流显像可检出血流信号，中心部呈液性伴密集点状回声，包块周边可见少许淋巴结，较大者约0.9cm×0.4cm，边界清，内呈低回声。左侧颈部可见少许淋巴结，较大者约1.2cm×0.6cm，边界清，内呈低回声。喉镜提示双声带光滑，声带运动正常，声门闭合可。双侧梨状窝、会厌谷及舌根黏膜光滑。下咽后壁膨隆，表面光滑。因影像学检查均提示咽部肿物，考虑为咽后壁脓肿，建议行咽后壁肿物穿刺探查，家属拒绝。入院第5天加用利奈唑胺抗感染治疗。吸气相呼吸困难逐渐缓解，入院第15天复查颈部三维彩超提示双侧颈部包块较前缩小，颈部肿大淋巴结较前缩小，复查血象较前下降，CRP降至正常。患儿出院。出院医嘱：口服利奈唑胺50mg/次，间隔12小时，连服10天；水调散双侧颈部包块处外敷，1周；10天后耳鼻喉科门诊复诊。

【确定诊断】

1.咽后壁脓肿。

2.双侧颈部化脓性淋巴结炎。

3.急性支气管肺炎。

【诊治体会】

1.咽后壁脓肿临床症状不典型，易出现漏诊。本例患儿仅2月龄，表现为颈部脓肿，吸气性呼吸困难，无明显喂养困难，临床表现不典型，所以对于颈部脓肿的婴幼儿，因颈部软组织松软，易出现炎症扩散，应常规检查咽后壁。对于上呼吸道细菌感染的患儿，如出现吸气性呼吸困难，可能意味着并发咽后壁脓肿。对于婴幼儿，查体多不合作，凡是有上呼吸道感染史、发热、喂养困难及呼吸困难的患儿，应首先想到咽后壁脓肿。对于有吸气性呼吸困难的患儿，应常规完善喉镜或支气管镜，明确诊断。

2.注意与其他咽喉部疾病相鉴别。咽后壁脓肿除发热症状外，其他症状与喉部梗阻有关，需与其他喉部梗阻性疾病相鉴别。小儿急性会厌炎、扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿均有上气道梗阻表现，均可出现本例患儿临床表现，需完善喉镜或纤维支气管镜明确诊断。

3.积极应用抗生素治疗，必要时切开引流。咽后壁脓肿病情变化快，可随时出现呼吸困难。另外，脓肿如果出现破溃，严重时可出现窒息。治疗上需应用敏感抗生素，血氧监护。一般来说，脓肿成熟时即应切开引流，避免脓肿破溃导致意外发生。

【关于本病】

1.因为5岁以后咽后壁淋巴结会出现退化，咽后壁脓肿多见于4岁以下儿童，较大儿童及成人患本病少见。近2/3患儿有近期耳、鼻或喉部感染史。其病原多样，包括A族链球菌、β溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，厌氧菌感染有增多趋势。

2.咽后壁脓肿无特异性临床表现，临床上可见发热、易激惹、饮食量减少、流涎、颈部僵硬及斜颈。较大的患儿可能描述为喉部或颈部疼痛。其他表现包括音量减小、喘鸣、呼吸困难，甚至出现睡眠呼吸暂停。少于50%患儿可见咽后壁鼓起。

3.鉴别诊断包括急性会厌炎、异物吸入、咽部肿瘤、血肿及颈部骨髓炎。小婴儿伴有颈部活动受限，需注意与脑膜炎鉴别。

4.切开、引流及脓汁细菌培养可确诊本病。颈部侧位片可见咽后壁软组织广泛增宽，脓肿内可见液平或气体，若见到咽后壁异物影对诊断更有价值。喉部CT检查可确定脓肿部位，但仅有63%患儿可发现脓肿形成。喉部增强CT有助于本病诊断。

5.本病治疗包括静脉应用抗生素和外科切开引流。三代头孢联合阿莫西林舒巴坦或克林霉素对于大部分患者治疗有效。有研究表明超过半数的患者通过静脉应用抗生素可以治愈，不需外科切开引流。如患儿出现呼吸困难或抗生素升级失败需进行外科切开引流治疗。

6.咽后壁脓肿的并发症包括：①严重上呼吸道梗阻；②脓肿破裂导致吸入性肺炎；③纵隔脓肿。偶见颈内静脉血栓及侵袭颈动脉鞘。

（柳　新　尚云晓）