第一章　感染性疾病

病例1　急性会厌炎

【病例介绍】

患儿，女，6月龄。

主诉：

发热伴流涎5天，喉部咝咝声4天。

现病史：

患儿8天前无诱因出现发热，热峰为39.3℃，不伴寒战及抽搐。口服退热药后热能退，间隔4～6小时体温复升，每日发热3～4次。6天前患儿出现流涎，在家口服“芩翘口服液等”3天。4天前患儿出现咳嗽，为单声清咳，无痰，喉部可闻及“咝咝”声。患儿仍反复发热，流涎无缓解。为进一步诊治，于当地医院住院治疗3天，静脉滴注“头孢呋辛、喜炎平、氨溴索”，患儿热退，但咳嗽加重，单咳，有痰，喉部可闻及“咝咝声”。为进一步治疗而来笔者医院。门诊以“肺炎”收入笔者科室。患儿精神状态尚可，无皮疹，无意识障碍及抽搐，无吐泻，无盗汗及体重下降，奶量较前减少，睡眠可，大、小便正常。

既往史：

否认既往喘息史及异物吸入史。

过敏及接触史：

否认食物、药物过敏史。否认结核、手足口病、麻疹、病毒性感染等传染病接触史。

个人及家族史：

足月剖宫产，出生体重3.15kg，出生史正常；无湿疹史；4个月抬头，目前可独坐；按时接种疫苗。否认家族遗传代谢性疾病史。

入院查体及相关检查：

体温37.3℃，脉搏160次/min，呼吸50次/min，血压85/54mmHg。神志清楚，一般状态可。呼吸急促，鼻翼扇动（+），三凹征（+），喉部可闻及吸气相喘鸣音。口周无发绀，咽峡红，舌尖、唇周及面颊处可见散在疱疹及溃疡，部分破溃。扁桃体无肿大，表面无脓苔。双肺听诊呼吸音粗，可闻及呼气相喘鸣音及痰鸣音，心、腹查体未见异常。四肢末梢温，CRT（capillary refill time）< 2秒，指/趾无硬性水肿及蜕皮。四肢活动自如。神经系统查体无阳性体征。

辅助检查：

肺CT（当地医院2016年2月2日测）显示双肺纹理增强。

【病情分析及诊断思路】

1.病例特点

①6月龄女孩，发热、流涎、吃奶减少；②呼吸促，鼻翼扇动（+），三凹征（+）；③喉部可闻及吸气相喘鸣音。

2.诊断思路

患儿为6月龄，发热、咳嗽、呼吸困难，临床上往往最先考虑肺炎。但本患儿突出症状为吸气性呼吸困难，注意存在上气道梗阻。婴幼儿常见上气道梗阻性疾病有喉炎、喉软骨软化、先天性气管狭窄或气管受压（甲状腺肿大、咽后壁脓肿、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫、其他大血管病变压迫）、异物或白喉等。本例患儿年龄小，无异物吸入，喉部异物可能性不大；本例患儿无明显声音嘶哑，可排除喉炎及白喉。为确定诊断除需要完善相关病原学检查外，还需完善喉部相关影像学检查，排除气道压迫及先天性喉发育异常疾病。完善纤维喉镜或纤维支气管镜能较为直观地显示病变情况。

【诊治经过及反应】

入院时患儿存在呼吸困难，立即予以吸氧、心电监护、吸痰畅通呼吸道，完善相关检查：白细胞（white blood cell，WBC）15.2×109/L，中性粒细胞（neutrophil，NE）百分比67.5%，血红蛋白（hemoglobin，Hb）97g/L，血小板（blood platelet，PLT）496×109/L，C反应蛋白（C Reaction Protein，CRP）34.73mg/L，降钙素原0.128ng/ml，病原学检查均为阴性。白细胞、CRP、降钙素原升高，提示细菌感染可能性大，给予患儿头孢甲肟抗感染，盐酸氨溴索化痰，泵吸布地奈德及复方异丙托溴铵治疗，静脉滴注丙种球蛋白免疫支持治疗。喉CT+三维重建显示：喉前庭稍窄，颈部淋巴结肿大，双侧下颌下腺增大。入院第2天，纤维支气管镜检查提示会厌红肿较重、无塌陷，小角结节附近黏膜粗糙，可见大量白色结节样突起（图1-1-1），考虑急性会厌炎。因该病进展迅速可突然出现窒息，予以转入小儿重症监护病房继续抗感染治疗。入院第15天，患儿复查血常规及CRP，结果正常。呼吸困难减轻。喉镜检查提示喉黏膜充血，双声带表面覆白膜、光滑，声带运动正常；双侧梨状窝、会厌谷及舌根黏膜光滑；会厌缘、咽后壁及悬雍垂表面覆白膜（图1-1-2），转回小儿呼吸病房继续抗感染治疗。入院第25天，患儿体温平稳，无喉鸣及呼吸困难，可自行吃奶，病情好转，家长要求回当地医院继续治疗。

【确定诊断】

1.急性会厌炎。

2.口腔炎。

【诊治体会】

1.小儿急性会厌炎症状不典型，易误诊、漏诊

小儿急性会厌炎是喉科急症之一，多发生在2～7岁儿童，发病高峰年龄是3.5岁。本例患儿仅6月龄，急性会厌炎少见，易出现漏诊。急性会厌炎主要临床表现为发热、咽痛、流涎、吸气性喘鸣、三凹征及气道梗阻症状，无特异性表现，所以，对于婴幼儿，病情表述不清，出现吸气性呼吸困难、流涎、拒食等疑似急性会厌炎的症状，应常规完善喉镜或纤维支气管镜检查。

2.注意急性会厌炎与急性喉炎相鉴别

急性会厌炎和急性喉炎均可出现发热、吸气性喘鸣、三凹征及气道梗阻等症状，两种疾病治疗虽有相似之处，仍需认真鉴别。小儿急性喉炎除了有明显上气道梗阻症状，伴有声音嘶哑，犬吠样咳嗽。小儿急性会厌炎无声音嘶哑，偶可伴有咳嗽，为非犬吠样咳嗽。

3.小儿急性会厌炎为喉科急症之一，病情变化快，可随时出现呼吸困难

糖皮质激素可缓解病变区域的水肿，选择适当抗生素。急性期应予以血氧监护、吸氧。必要时行气管插管或气管切开。

【关于本病】

急性会厌炎亦称急性梗阻性声门上喉炎，是一种凶险、进展很快的会厌及其周围组织的急性炎症。常引起急性上呼吸道梗阻。最常见的致病菌是流感杆菌B型、肺炎链球菌、α溶血性链球菌和葡萄球菌等，亦可致病。

从病理看，声门上区黏膜较松弛，易引起会厌高度充血肿胀，据病理组织学可分为急性卡他型、急性水肿型、急性溃疡型。常见为急性卡他型。会厌显著肿大如球状，间质水肿，局部可形成脓肿，并可侵及黏膜下层及腺体组织，发生化脓、溃疡，甚至引起糜烂出血。

小儿一旦发病，发生呼吸困难者较多，其原因在于：小儿对感染的抵抗力及免疫力差，炎症反应重。会厌软骨柔软，黏膜及黏膜下层附着不紧密，尤其是会厌舌面，炎症时肿胀明显。小儿喉咽部及喉口小，黏膜肿胀易致喉口阻塞。小儿神经系统不稳定，易发生喉痉挛，痉挛不但可引起喉阻塞，还促使充血加剧，肿胀更加明显。

急性会厌炎临床多表现为骤然起病，高热，很快出现呼吸困难。较大儿童先诉咽痛，吞咽困难和流涎，常在较短时间内出现严重喉梗阻，吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、咳嗽、烦躁不安，但声音无嘶哑，有时声音低。婴幼儿常表现颈后仰而无其他脑膜刺激征，年长儿表现为宁愿坐而不愿躺下，下颌向前，伸舌，表情紧张焦虑，呼吸慢而安静。颈部常有淋巴结肿大。查体除吸气性呼吸困难外，颈部听诊可闻及吸气相叩击音是一个较特异性表现。

喉镜检查见会厌充血肿胀即可诊断，可见会厌周围组织受累。完善颈部侧位片可见会厌部肿胀如球状。因呼吸道梗阻，吸气时拍片可见声门下扩张。喉部CT及三维重建可见会厌及其周围组织肿胀，并可提示气道梗阻程度。

因本病进展迅速，故要严密观察病情变化。抗生素可选用第2、3代头孢菌素静脉滴注，以迅速控制感染。为减轻会厌部水肿，缓解呼吸困难，可静脉注入地塞米松0.5mg/kg；如患儿哭闹严重，可予患儿镇静，避免出现喉痉挛，加重呼吸困难。

（柳　新　尚云晓）