第一章　整形外科概论

第一节　整形外科的基本原则和技术

一、概述

（一）定义与治疗范围

整形外科是现代外科学的一门分支学科，是通过手术方法或组织移植等多种手段，对组织或器官的缺损、畸形进行形态和功能上的修复与重建。随着现代医学的发展，包括再生医学、数字医学、生物医学工程等的兴起，整形外科的跨学科特点愈见明显，和其他学科相互渗透融合，进一步提高了“使伤者不残，残者不废，健康者更自信”的治疗能力。

整形外科治疗范围包括：①对各类先天性体表组织器官畸形的整形修复；②后天获得性（如创伤、感染、肿瘤切除等）组织器官缺损的修复和功能重建；③各类体表肿瘤的诊断与治疗；④血管、淋巴管畸形和淋巴水肿的诊疗；⑤对健康人进行各类形态整形，改善功能，增进自信。

（二）整形外科的治疗特点

整形外科几乎与所有的临床外科学科都有密不可分的联系，但也有自身的特殊性。大部分整形外科患者常带着显而易见的畸形来寻求医生的帮助，相对于其他学科，较易于得出正确的诊断。同一名患者的同一种畸形，对不同的整形外科医师而言，往往会得出不同的治疗方案，这就是整形外科的特殊性和治疗的多样性。同时，相同的治疗方案在不同个体间的治疗结果也有天壤之别。因此，治疗方案的设计极为重要，兹将一些特殊的诊断和治疗原则叙述如下。

1.畸形或缺损的范围和功能损伤的评估

整形外科医生必须先对畸形或缺损作出一个正确的估测，如实际范围、大小和深度，邻近组织及器官被牵拉移位的程度及对功能的影响；深部组织（如软骨及骨骼）有无骨折、移位或缺损的情况；关节活动、肌腱粘连等所引起的功能障碍等都必须进行仔细地检查和估测。

瘢痕切除后，挛缩得到松解，局部创面会增大2～3倍之多，术前应依据毗邻的人体解剖或体表标志点，估计出在手术中所需要的皮片或皮瓣的近似面积，并在手术切除时实际测量。

2.手术方法的选择

为帮助临床医生更好地选择治疗方案，阶梯原则的概念应运而生：直接缝合关闭创面—游离植皮覆盖—局部皮瓣转移—远处带蒂皮瓣—游离皮瓣移植。“重建阶梯”的宗旨是尽量采用简单的方法实现修复创面的目的。但是，随着技术水平的提高，这一理念受到了挑战，人们不再从“最简单的”开始，而是从使用“最好的”方法开始，只要能够完全满足修复的需要，哪怕方法再复杂也是一种选择，即所谓“电梯原则”。应该强调的是“最好的方法”与再生实际能力以及患者的综合情况密切相关。

3.移植组织的选择

在畸形修复和功能重建时，可以根据畸形的程度、部位及范围来选择所需要移植的组织，依据创面情况（如肉芽创面、新鲜创面、骨外露或骨缺损等）来选择不同的修复方法，如游离植皮时要考虑皮片的厚度及部位，皮片与皮瓣的适应证，邻近或远位皮瓣，带蒂皮瓣或游离皮瓣的选择；应用软骨、骨及人工骨修复骨缺损；选择神经吻合、神经移植或转位术修复神经缺损；选择脂肪充填，筋膜移植，生物材料或组织工程学技术修复各种凹陷性畸形。面对众多的移植组织，整形外科医师应集思广益，善于学习他人的经验，取长补短，以得出最佳方案。

4.手术时机的选择

整形外科医师对手术时机的选择也是非常重要的，许多先天性畸形，唇腭裂、颅面畸形、小耳畸形，及上睑下垂等都有最佳的手术时机，与小儿承受麻醉的能力、生长发育的影响等有关。

治疗时机的选择直接影响到患者功能康复及身心健康。例如对于手部深度烧伤造成的手畸形的治疗，宜在瘢痕挛缩造成手部关节继发畸形发生之前进行，即使手部创面尚未全部愈合，也可以进行治疗，而不必等到创面愈合，瘢痕“成熟”后再进行治疗。

5.麻醉方法的选择

整形外科手术往往手术范围广，手术部位多，具体应选择何种麻醉方法为宜，应根据患者的体质、病变的性质、范围、手术部位以及麻醉药物对机体可能产生的影响等多方面加以综合考虑，从而选择安全、有效、简便的麻醉方法，对于复杂手术，术前应与麻醉医师讨论，制订合理的麻醉方案。

二、整形外科治疗中应遵循的原则

（一）整形外科心理与伦理原则

1.心理评估的原则

整形外科手术的主要作用是对于患者的体象进行一定程度的改变。体象是人们的思维对于躯体的主观性认知，由人际因素、环境因素和时间因素构成，客观实际的外观形象仅占据一部分。

由于患者的手术动机往往出于对自身体象的不满和改变的需求，而其后面的真正原因却可以十分复杂，如体像障碍、强迫症、抑郁症等。医师对于患者的人格特征、心理模式与术前动机的认知，极大程度上决定了医师对于患者不同的应对策略、手术方案以及后续不同的体象改变效果。

除却术前评估患者是否适合进行手术，医师也应密切关注术前、术中以及术后患者可能表现出的心理障碍与行为改变，对于患者的精神疾患与整形美容手术的心理禁忌证具有足够敏锐的感知。必要时，医师应及时寻求心理医师的介入与帮助。

最佳的整形外科手术效果取决于整形外科医师对于患者心理反应的了解与良好和谐的医患互动。

2.伦理优先的原则

整形外科中出现的伦理道德问题对于医师而言非常普遍。伦理道德规范不仅是专业操作规范的准则，亦是职业道德操守的基石，是不容忽视的决策因素。

医师应权衡整形外科手术的多个方面，系统性地评估并选择手术患者，基于患者实情而非经济利益来设计手术方案。

医师应与患者建立合理的医患关系，维护自身与患者的根本权益，并如实告知患者准备进行的手术方案、手术中可能存在的风险与手术后的真实结果，避免不必要的法律陷阱与人际纠纷。

医师同时应避免利用媒体与高曝光率的名人，对整形美容消费进行强烈的暗示诱导与虚假广告的宣传。

临床医学实践中反复的决断、讨论与验证将为医师奠定整形外科中伦理道德的经验基础，使其具备对于传统伦理道德的深刻认知与合理变通的决策能力。

（二）整形外科商业原则与法律问题

1.商业原则

参与整形外科医疗业务运行的不仅包括专业人员如医师、护士和管理者，还有药品制造商、医疗仪器设备生产商。即使整形外科医师所提供的医疗服务非商业类产品，但医师周边都是商业行为。遗憾的是医师都未有机会接受过相关的认识和教育，一旦医疗沾染上商业的灰色问题，将置医疗于道德的底线下。事实上，当前迫切需要商业思维和业务流程的讨论和教育，以便将医疗产品以公平的方式提供给所有人，以促使医疗市场的健康发展。

整形外科医师在商业市场运作中起着举足轻重的地位，希腊字plastikos，中文含义是形状或模具，用以表示整形外科既是为患者提供整形重建的服务，同时也提供整形美容服务，后者因面对的不是伤者和患者，具有很大的商业或市场属性。对整形外科医师而言，商业原则概念的理解和应用是至关重要的。身为一名整形外科医师至少要领会商业语言以便于医疗管理者、销售人员、营销公司进行有效地交流，能充分利用商业原则提高医疗服务质量，同时与商业追求，特别是灰色问题，划清界限。

2.法律问题

整形外科医师与法律系统之间有千丝万缕的关联。值得注意的是，在医学领域，如果一件事情没有被有效记录，那么等同于证明其没有发生。而医学实践却充满了不能被明确证明的行为。这就导致了医学与法律之间的主要矛盾。

（1）知情同意：

程序化地签署知情同意书不论是在法律层面还是在庇护患者方面都是必需的，其关键只要是患者想要或需要知道的信息就必须在知情同意书中体现，以便他们作出知情选择。

签署知情同意书的目的是在医师与患者之间达到高度一致和理解，医师有责任列出手术的风险，如果患者不能完全理解知情同意书的内容，那么建议不要进行手术。

（2）隐私权：

隐私权充分保护患者的个人信息，包括医疗信息、照片、实验室检查结果等，整形外科医师在使用患者的照片与信息时必须十分小心，由此带来的一切问题皆由医师个人承担。

（3）审美实践的责任：

整形外科手术在这方面有其特殊的危险性。患者没有将自己的责任与其不现实的目标结合起来，医师的误判将承担由此引起的责任。任何风险和并发症都可能引起法律上的纠纷，及时在知情同意书里完全标明，包括在同意书中列出额外的风险。当然最好是婉拒不切实际的患者。

（三）整形外科治疗的基本原则

任何整形外科手术要取得令人满意的手术效果，必须在术前对手术方案作精心设计，术中操作认真、规范，术后仔细观察护理，并配合完善的康复治疗，保证治疗的完整性。手术切口是手术开始的第一步，术后如果切口发生感染、坏死或瘢痕增生，都将直接影响手术效果。整形外科手术其基本概念是修残补缺，因此往往有拆东墙补西墙之嫌。补缺则绝大部分是通过自体组织移植的方法来完成的。患者的年龄，全身营养状况，局部血运及手术操作，缝合、止血都会影响组织的存活和切口的愈合，其中手术的基本操作技术与术后创面的愈合良好程度有密不可分的联系，因此，必须遵守手术操作的基本原则。

1.无菌原则

整形外科手术较之一般的外科技术，手术范围广，可能同时在躯体的多个部位施行手术。由于操作复杂，手术时间长，因此造成术后创面感染的概率也随之增多。患者组织移植后局部血运受到影响，抗感染的能力随之下降，因此无菌操作就显得更为重要，手术野消毒范围要大而更加严密。一个刃厚或薄的中厚皮片移植后能否成活及成活率的高低，也和感染的轻重有关。皮片一旦坏死，手术失败又要寻找新的皮片来源，造成患者不必要的经济损失和精神上的痛苦。

正确使用抗菌药物对预防感染可起到一定作用，但它不能替代无菌技术。每位整形外科医师一定要在思想上重视，在实际操作中严格执行无菌观念，才能防患于未然，取得最佳的手术效果。

2.微创原则

任何一个手术切口都是对组织的创伤，提倡微创伤手术，是告知每一位手术医师在脑海中要形成这样一种观念，在手术中尽量避免不必要的创伤，每一步的操作都是必要的，术中要仔细，动作要轻柔，爱护组织，使术中组织受到的创伤尽量减少到最低程度。手术动作要迅速、正确而不粗暴，避免不必要的牵拉、挤压、钳夹或撕裂。要真正掌握这一切，冰冻三尺，非一日之寒，需不断地摸索，在实践中积累经验。手术中的器械要配备合理，手术操作要熟练以减少手术创伤，同时，避免用过热或干燥的敷料伤及组织。

3.创面闭合原则

术后发生出血或组织内留有死腔存在而造成血肿或积液，将会导致手术失败。血肿影响手术创面的愈合，造成瘢痕和畸形，游离移植皮片下的血肿，将使皮片未及时血管化而坏死。血肿压迫血管也会使游离皮瓣坏死。因此，在手术中必需彻底止血，严密按层次缝合伤口，消灭死腔。必要时放置引流物。术后包扎要增加适当压力。

在整形外科各类手术中，应彻底关闭所有创面。因为创面的存在不可避免地会导致感染的发生，形成肉芽创面，创面延期愈合，从而形成过度的瘢痕增生，瘢痕组织具有挛缩及粘连的特性，影响到最终的手术效果。因此，在手术时应消灭一切可能存在的创面，即使是很微小的创面，让其自行愈合，也会产生瘢痕。在手部和面部整形重建手术时尤为重要，否则瘢痕形成将影响外形的美观及功能的恢复。

4.缝合原则

创口的缝合要在适度的张力下进行，过紧或过度松弛的缝合都是不适宜的。过分松弛则会造成局部组织过多，导致组织堆积臃肿。缝合时张力过多将产生过多的瘢痕组织，也会导致皮瓣的远端因缺血而部分坏死，如在面部则易造成附近组织、器官的牵拉畸形。严重的会造成创面裂开。如过大的张力缝合不可避免时，可考虑在切口两侧作松弛切口或在切口附近另作皮瓣转移，以达到减张缝合的目的。

三、整形外科的基本技术

（一）整形外科常规技术

1.切口

整形外科手术所作的皮肤切口，不仅是作为一个手术进路，而且切口愈合后的外观与形态美有直接的关系，并影响到手术效果，因此要求愈合后产生尽可能少的瘢痕而不影响功能，为此在作手术切口时应注意下述各点。

（1）为了使切口愈合后不至于产生明显瘢痕，切口的方向，首先应选择与皮纹或皱纹相平行的方向（图1-1-1）。切口方向应与朗格氏线（Langer's lines）平行，因皮肤含有弹性纤维，此纤维与皮纹多为平行。若切口与皮纹垂直，就会过多切断纤维，造成切口的最大分裂（图1-1-2）。缝合后张力增大，愈合后亦将产生更多的瘢痕。因此切口应顺皮纹进行，忌作垂直横过皮纹的切口。如必须横过皮纹时，应改变方向使成锯齿状切口。

在额面部手术时，由于所作切口与外貌有密切关系，除沿皮纹或皱纹作切口外，尚可选择沿发际或沿着皮肤与黏膜交界处切开，或在自然皱褶处切开（如鼻唇沟）（图1-1-3），或选在较隐蔽的部位，如沿下颌骨下缘处作切口。

（2）在四肢关节部位手术时，避免作与长轴平行的切口，否则愈合后就会产生直线形挛缩性瘢痕，影响关节运动。因此，在这些部位作切口时，应尽量作与该部位垂直的切口，或采用Z、L、S等形状的切口。拇指处于内收、外展、对掌3种位置时，虎口所出现的皱纹或褶皱方向不一样，只有作四瓣或五瓣Z成形术，才能满足不同方向皮纹的要求，避免切口挛缩。

（3）手部：手部切口更应考虑手部的感觉功能。应避免在1～4指的桡侧作切口，小指则避免在尺侧作切口。

（4）切开：切开时，刀刃必须锋利，切口整齐，切口全长与深度一挥而就，切透全层皮肤，创缘垂直，切忌作来回式拉锯切割（图1-1-4）。在毛发部位作切口时，切口应沿毛囊行走方向斜切，遵守逐层切开组织的操作原则，以免损伤毛囊，影响毛发生长。

2.剥离

整形外科手术较之其他外科手术，手术剥离的机会更多，要求更高。如组织剥离不良，层次不清，可造成瘢痕组织清除不彻底、出血多、组织损伤多，甚至误伤重要组织等不良后果。因此，剥离组织时必须要做到层次分明。一般可分为锐性和钝性剥离两种方法，正确的剥离方法是将刀刃与组织面呈90°进行分离（图1-1-5）。一般来说，四肢和躯干应在深筋膜浅层进行剥离；面部应在脂肪浅层剥离；头皮组织则应在帽状腱膜下层进行。正确的剥离方法，清晰的剥离层次，将有效地减少出血与损伤，从而达到理想的手术效果。

3.止血

彻底止血，防止术后血肿形成继发感染，故止血是手术重要步骤之一。针对不同的出血，采取各异的止血方法。

（1）动脉、静脉出血：

有明显出血时，如血管较粗，可应用细丝线结扎止血。止血钳需用小型、尖头者，尽量钳在出血点上，避免过多钳住周围组织，以减少对组织的损伤。高频电流电凝止血法可以凝结小血管口而达到止血目的，所造成的小点组织炭化并不致影响创口愈合，还会减少线头结扎及缩短手术时间。目前多采用双极电凝器。

（2）毛细血管出血：

当有弥漫性渗血时，一般多采用温热生理盐水（70℃左右为宜）纱布压迫止血，加压需有足够时间，直到血管腔口闭塞为止，一般需要5分钟左右，然后慢慢移去纱布。手术者须有耐心，用足够的时间进行压迫，一般不难控制。如估计手术后可能有渗血发生，可考虑安放引流片或引流管，或应用负压吸引装置，加压包扎，以及术后制动等措施以预防之。

4.缝合

缝合是整形外科手术中一项重要而技巧性强的操作，一般应使用细针及细线（3-0或5-0）进行分层缝合，各组织应确切而严密地对合，以确保无张力过大或死腔的存在。

（1）间断缝合法：

每缝一针，打一个结，互不相连。应靠近创口边缘处进针（2～3mm），每一针之间的间距亦较接近。缝针穿透全层皮肤后，应将创缘在稍向外翻的情况下缝合，这样可以消灭死腔，且可使创口愈合平坦，不出现凹陷。这种外翻式缝合的操作将缝针刺入一侧创缘后，稍斜向外侧（一般不呈直角）穿透全层皮肤而至皮下组织后，再转向对侧相等部位而穿出皮肤表面。这样使缝线圈在深部组织处比在浅组织处形成一个较宽的环（图1-1-6）。相反，如刺入皮肤的缝线圈浅部较深部组织处为大，则打结后，可使创缘皮肤内卷，愈合后，切口处的皮肤表面即出现低陷现象（图1-1-7）。如未穿透全层皮肤组织而进行缝合，很可能会遗留死腔，导致分泌物或淤血块淤积。

（2）皮内缝合法：

使真皮层密切对合，减少皮肤表面张力，从而减少切口瘢痕。在真皮底层作间断式缝合，将针先在真皮下方组织刺入，转而向上，在真皮内穿出，再刺入对侧真皮，向下在真皮底层处穿出打结，最后作皮肤表层组织的间断缝合（图1-1-8）。

（3）褥式缝合法：

一般可分横式和纵式褥式缝合法两种（图1-1-9）。横式褥式缝合法是由两个间断缝合联合而成；纵式间断缝合系将褥式缝线缝在一个水平面上。这两种缝合方法均可使创口边缘外翻，对合良好。多用在缝合容易内卷的皮肤创口上，如阴囊、手部皮肤以及陷凹处的创口边缘。一般可与间断缝合相隔应用。

（4）连续真皮层缝合法：

多用于面部美容手术而创缘两侧组织张力很小时，以减少切口处瘢痕。将缝针先从一侧创口端外进针，在创缘真皮层穿出，然后在真皮深层横向地向其表浅层穿出，再由对侧真皮浅层向深层穿出。如此两侧对称地相互交替，有序地向创口另一端进行，直到在创口末端皮肤上穿出（图1-1-10）。

（5）皮瓣三角形尖端缝合法：

皮瓣三角尖端处皮肤常因缝合处血运受阻而坏死，较好的方法是将尖端下方两侧皮肤边缘作一般的皮肤缝合，而将缝合线同时穿过三角尖端的皮内部分，就可避免尖端因缝线压迫而发生坏死（图1-1-11）。

5.包扎与固定

整形外科手术后的包扎与固定同样是手术取得良好效果的一个不可或缺的重要步骤。包扎固定适当与否，可直接影响手术的成败。如皮片移植包扎固定欠妥，就难以与创基建立血供。皮瓣术毕的包扎固定，应避免移植组织蒂部扭转、受压迫和存在张力，否则会导致皮瓣血供障碍。

（1）敷料应有足够宽度以覆盖整个创面，敷料边缘距离创缘6～10cm，以防止术后创面污染，继发感染。

（2）常用的包扎敷料有无菌纱布、绷带、各种透气胶带、胶纸、弹性网套等。固定用材料有石膏夹板、热塑夹板、木夹板等。敷料需要有一定的厚度与弹性，并加上均匀的压力。适当的压力不但能消灭死腔，防止渗出液和出血，同时又能减少水肿，有利静脉回流，从而促进创口愈合并减少瘢痕形成。但应避免过大压力，否则会影响血运。

（3）手部和皮瓣远处转位移植的包扎：手指应分开，指尖外露，各指间关节微屈，拇指呈对掌位。皮瓣转位移植时，应将有关肢体及关节包扎固定，使皮瓣无张力或扭曲。此时的包扎固定起到制动作用，以免影响组织移植过程中的血运。

（二）整形外科特色技术

整形外科常用的闭合创面方法：

1.分次和多次切除缝合法

面部病灶的切除宽度若超过1.5cm，则单次切除后难以直接缝合，可顺皮纹设计梭形，梭弧形切口分次加以切除，若宽度超过2.5cm以上，通常需要经3次手术切除。

2.辅助性切口

对于体表缺损较大的创面，缝合时可在创口邻近设计辅助切口（图1-1-12），充分剥离皮下组织，形成宽蒂的皮瓣，再运用皮瓣的滑行、推进或旋转等方式进行创面覆盖，使缝合线呈一定形状的几何图形。临床上常见的三角形、矩形或半圆形等缺损的创面，均可按此法灵活应用进行修复。

3.对偶三角形皮瓣成形术

对偶三角形皮瓣成形术又称Z成形术或交错皮瓣成形术，是实用、有效，且应用广泛的一种基本修复方法。该法能松解瘢痕挛缩或改变张力线的方向与位置，为治疗或预防瘢痕挛缩的有效手段。

以瘢痕挛缩线或张力线为纵轴，在轴的末端，各向相对方向作一切口，称为臂，形成大小、形状完全相同的两个三角形。两个皮瓣的角度以60°为最佳。皮瓣经切开、剥离、松解后，互换位置再予以缝合，即可松解挛缩的瘢痕（图1-1-13）。易位后所增加的长度约为中央切口长度的36.5%。Z形皮瓣的两个三角皮瓣，可以角度相等，也可制成一个角度大，另一个小些，称为不对称的Z成形术。当瘢痕较长，邻近软组织量不足，作一较大的Z形切口有困难时，也可以设计多个连续小Z形切口，以解除挛缩的瘢痕。

Z成形术的三角形组织瓣必须具有充分宽度，有良好的血供；三角瓣的尖端应保持略成圆形末端，以防止发生坏死；在互换位置过程中，特别是在较小的Z形手术时，应注意避免因缝合不当而阻碍了皮瓣的血供。此外，由多个“Z”字组成的连续“Z”字改形，也是常用的治疗方法（图1-1-14）。

4.V-Y成形术

在错位组织处作V形切口，邻近组织作皮下潜行剥离，然后将V形切口尖端双侧组织拉拢缝合。同时，将V形切口内的三角形皮瓣上推（即转移、还原错位组织）。缝合双侧Y形切口，将切口内所形成的三角形皮瓣拉向下方至Y形切口的底尖部，缝成V形，以达到组织转移的目的。该手术适用于轻度的局限性下睑外翻，下唇唇缘外翻，鼻小柱延长术等。V-Y成形术是临床上最常用而有效的手术之一（图1-1-15）。

5.多个锯齿形手术

面部出现直线形瘢痕与皮纹垂直时，多个锯齿形手术是常用的手术。将一条直线形瘢痕分解切开成多个相互对称的小三角锯齿形皮瓣，相对拉拢，镶嵌缝合成一条曲折的缝合线，这时并未将皮瓣异位转移，故无延长效果，但在很大程度上可以改善瘢痕外观，达到美容目的（图1-1-16）。

6.旋转推进皮瓣术

其适应证为眉间、下睑、鼻根及面颊部肿块或瘢痕切除后遗留的创面，在旋转皮瓣蒂部的基底，长弧形切口的末端作一逆行切口，并行皮下剥离，将皮瓣旋转推进、闭合创面。

7.整形外科专科技术

在整形外科的治疗中，显微外科技术、颅面外科技术、软组织扩张技术、植皮技术、光电治疗技术等均为常规需掌握的基本技术，详见相应章节。

（李青峰）