四、治疗方案

治疗原则为安静卧床、调整血压、脱水降颅压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以降低死亡率、残疾率，挽救生命和减少复发。

1.西医治疗

（1）内科治疗

1）一般治疗：ICH患者在发病后的最初几天，病情往往不稳定，应予以持续生命体征监测、持续心肺监护，包括袖带血压监测、心电图监测、氧饱和度监测及神经系统评估。脑出血患者的吸氧、呼吸支持及心脏病的处理原则同《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》。

2）血压管理：ICH患者常出现血压升高，多种因素（疼痛、应激、高颅压等）均能够使血压升高，且180mmHg，与血肿扩大和预后不良有关。早期降压治疗的安全性很高，在血肿周围，并未发现缺血性半暗带。脑出血后数小时内，将收缩压降至140mmHg，不会降低血肿周围的脑血流量和脑灌注压，也不会增加脑缺血事件，是安全的。收缩压变异性越大，预后可能越差，早期通过持续与平稳地控制好血压可增强临床获益，且130～139mmHg的收缩压是理想的控制目标值。

3）血糖管理：患者无论既往有无糖尿病史，入院时的血糖升高均预示着脑出血患者不良转归风险增高甚至死亡。目前认为，对脑出血后高血糖应进行控制，但还需明确降糖药物的种类及目标血糖值。低血糖可导致脑水肿及脑缺血，甚至导致不可逆损害。然而，脑出血患者的最佳血糖管理方案和目标值尚未确定。

4）体温管理：早期，ICH患者可出现中枢性发热，如在大量脑出血、丘脑出血或脑干出血者中常常出现。患者的临床转归与入院72小时内发热持续时间相关，目前尚无资料支持治疗发热能改善临床转归。发病3天后，如感染等原因引起发热时，应针对病因积极治疗。

5）药物治疗：止血药物如重组Ⅶa因子（recombinant factorⅦa，rFⅦa）的Ⅱ期临床试验结果表明，ICH发病后4小时内，rFⅦa治疗可改善临床转归和限制血肿扩大。rFⅦa的Ⅲ期临床试验（FAST）表明，大剂量rFⅦa（80μg/kg）不能改善临床预后，可能增加严重血栓栓塞性不良事件的发生。目前，rFⅦa对脑出血患者的益处（无论是否接受口服抗凝剂治疗）尚无定论。氨甲环酸治疗脑出血与安慰剂相比，接受氨甲环酸治疗的ICH患者较少出现血肿扩大，而且7天时的病死率更低，但是90天时的主要结局［改良Rankin量表（mRS）评分］无获益。其他药物如神经保护剂（自由基清除剂NXY-059）治疗脑出血是安全、可耐受的，但未改善临床预后。此外，还有一些神经保护剂，如依达拉奉在脑出血的临床研究中发现对改善患者神经功能起到了积极作用。

6）并发症治疗：①颅内压增高的治疗。ICH患者不良预后与颅内压高的变异性相关。脑出血患者早期，把颅内压控制在合适的水平，能够改善患者的功能和预后。对于重症患者，可以对颅内压和脑灌注压进行监测。控制颅内压增高的方法包括镇痛和镇静、抬高床头及脱水降颅内压，尽管缺乏高质量的研究证据，但甘露醇仍然是我国目前脱水降颅压的首选药物。②痫性发作的治疗。ICH尤其是脑叶出血更易引起痫性发作，出血后2周内的发生率为2.7%～17%。尽管目前没有高质量证据，但也建议个性化治疗。③肺栓塞和深静脉血栓的防治。ICH患者发生肺栓塞（pulmonary embolism）和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的风险很高，脑出血后DVT和肺栓塞的3个月发生率分别为1.1%～3.7%和1.1%～1.8%，一般于前两周内发生，并明显增加病死率。尽管目前没有高质量证据，但也建议个性化治疗。④在最初几周，下腔静脉滤网置入可降低近端DVT患者出现肺栓塞的风险，长期使用可能会增加静脉栓塞的风险。尽管目前尚没有脑出血后DVT与肺栓塞治疗的高质量证据，但也应该积极进行个体化治疗。

（2）外科治疗：当脑出血严重危及患者生命时，内科治疗通常无效，外科治疗则有可能挽救生命。主要手术方法，包括开颅血肿清除术、微创手术、去骨瓣减压术、钻孔血肿抽吸术和脑室穿刺引流术等。

目前，对于外科手术适应证、方法和时机的选择尚无定论，主要根据病因、出血部位、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。一般认为，手术宜在早期（发病后6～24小时内）进行。

通常下列情况需考虑手术治疗：小脑出血直径≥3cm，或出血量≥10mL，或合并明显脑积水；基底核区中等量以上出血（丘脑出血≥15mL，壳核出血≥30mL）；重症脑室出血（脑室铸型）；合并动脉瘤、脑血管畸形等血管病变。

（3）康复治疗：可参见《中国脑卒中早期康复治疗指南》。根据脑出血患者的实际情况，依据康复治疗总原则，尽早开始安全性好的和适合的康复治疗，适度强化康复治疗措施并逐步合理地增加幅度。建议对ICH患者进行多学科综合性康复治疗。实施家庭、社区及医院三级康复治疗措施，并力求妥善衔接，使患者获得最大益处。

2.中医治疗

（1）辨证治疗

1）中经络

①风痰入络证

治法：祛风化痰通络。

方药：真方白丸子（《瑞竹堂方》）加减。半夏、白附子、天南星、天麻、川乌、全蝎、木香、枳壳。

加减：语言不清者，加远志、郁金、石菖蒲祛痰宣窍；舌紫瘀斑，痰瘀交阻，脉细涩者，可酌加川芎、桃仁、丹参、赤芍、红花等活血化瘀。

中成药：化风丹。

②风阳上扰证

治法：平肝潜阳，活血通络。

方药：天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）加减。天麻、钩藤、生石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神。

加减：兼有胸闷恶心，痰多，苔腻，加石菖蒲、郁金、胆南星、清半夏宽胸豁痰，降逆和胃；头痛，加龙胆草、夏枯草、羚羊角以清肝息风。

中成药：天麻钩藤颗粒。

③阴虚风动证

治法：滋阴潜阳，息风通络。

方药：镇肝息风汤（《医学衷中参西录》）加减。生龙骨、生牡蛎、代赭石、龟甲、白芍、玄参、天冬、川牛膝、川楝子、茵陈、麦芽、甘草。

加减：痰热重，加浙贝母、胆星、竹沥清热化痰；烦热明显，加栀子、黄芩清热除烦；肝阳上亢，加生石决明、制龟甲平肝潜阳。

中成药：镇肝息风颗粒。

2）中腑脏

①闭证

a.痰热腑实证

治法：通腑泄热，息风化痰。

方药：星蒌承气汤（王永炎方）、桃仁承气汤（《奇效良方》）加减。桃仁、大黄、芒硝、胆南星、瓜蒌、桂枝、炙甘草、芒硝。

加减：头痛、眩晕者，加生石决明、珍珠母、钩藤、菊花平肝降逆；失眠、烦躁者，加生地黄、焦山栀、夜交藤养阴清热安神。中成药：大黄虫丸、脑血康胶囊。

b.痰火瘀闭证

治法：息风清火，豁痰开窍。

方药：羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减。羚羊角、钩藤、桑叶、贝母、竹茹、菊花、茯神、白芍、生地黄、甘草。

加减：肝火旺盛者，加龙胆草、夏枯草、焦山栀等清肝泻火；腑实便秘者，加生大黄、元明粉、枳实；痰热伤津者，在清热化痰基础上加北沙参、麦冬、生地黄养阴生津。

中成药：羚羊角口服液、安宫牛黄丸。

c.痰浊瘀闭证

治法：化痰息风，宣郁开窍。

方药：涤痰汤（《奇效良方》）加减。南星、半夏、枳实、茯苓、橘红、石菖蒲、人参、竹茹、甘草、生姜。

加减：有化热之象者，加黄连、黄芩清热。瘀血明显者，加杏仁、桃仁、赤芍活血化瘀。神昏窍闭者，加石菖蒲、郁金化痰开窍醒神，或用苏合香丸化痰开窍。

中成药：礞石滚痰丸、华佗再造丸。

②脱证（阴竭阳亡）

治法：回阳救阴，益气固脱。

方药：参附汤（《普济方》）合生脉散（《医学启源》）加味。人参、附子、麦冬、五味子。

加减：汗出淋漓者，加生黄芪、煅龙牡、山萸肉、炒白芍、制龟甲益气敛阴固脱。

中成药：生脉饮、参附注射液。

3）恢复期

①风痰瘀阻证

治法：搜风化痰，行瘀通络。

方药：解语丹（《永类钤方》）加减。白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、僵蚕、木香、胆南星。

加减：痰盛者，加竹茹、瓜蒌、川贝母清化痰热；肝阳上亢者，加夏枯草、钩藤、生石决明平肝潜阳；痰瘀内阻者，加广地龙、僵蚕化痰通络。

中成药：脑得生片。

②气虚络瘀证

治法：益气养血，化瘀通络。

方药：补阳还五汤（《医林改错》）加减。黄芪、桃仁、当归尾、川芎、红花、赤芍、地龙、细辛。

加减：肢冷者，加桂枝配细辛温经通脉；血虚甚者，加首乌藤、炒白芍、枸杞子以补血通络；腰膝酸软者，加桑寄生、川续断、杜仲强腰膝，壮筋骨。

中成药：脑血疏口服液。

③肝肾亏虚证

治法：滋养肝肾。

方药：左归丸（《景岳全书》）合地黄饮子（《圣济总录》）加减。熟地黄、山药、枸杞、山萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶、巴戟天、石斛、肉苁蓉、炮附子、五味子、肉桂、白茯苓、麦冬、石菖蒲、远志。

加减：如同时兼有气血亏虚者，加益气养血之品，如生黄芪、当归、党参、炒白芍；兼瘀血者，加桃仁、红花，活血化瘀。

中成药：左归丸、六味地黄丸。

（2）针灸治疗

1）中经络

治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。以手厥阴、督脉、足太阴经穴为主。

主穴：内关、极泉、水沟、三阴交、尺泽、委中。

配穴：肝阳暴亢者，加太溪、太冲；风痰阻络者，加合谷、丰隆；痰热腑实者，加内庭、曲池、丰隆；气虚血瘀者，加气海、足三里；阴虚风动者，加风池、太溪；口角歪斜者，加地仓、颊车；上肢不遂者，加手三里、肩髃、合谷；下肢不遂者，加阳陵泉、阴陵泉、环跳、风市；头晕者，加完骨、风池、天柱；足内翻者，加丘墟透照海；便秘者，加归来、水道、丰隆、支沟；复视者，加天柱、风池、睛明、球后；尿失禁、尿潴留者，加曲骨、中极、关元。

操作：水沟用雀啄法，以眼球湿润为佳；内关用泻法；刺三阴交的方法，是沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，使针尖刺到三阴交穴，用补法；刺极泉的方法，是在原穴位置下2寸，心经上取穴，直刺进针，避开腋毛，用提插泻法，以患者上肢有抽动和麻胀感为度；尺泽、委中直刺，使肢体有抽动感。

2）中脏腑

治则：醒脑开窍，启闭固脱。以手厥阴及督脉穴为主。

主穴：水沟、内关。

配穴：闭证，加太冲、十二井穴、合谷；脱证，加气海、关元、神阙。

操作：水沟、内关同前。合谷、太冲，用泻法，强刺激。十二井穴，用三棱针点刺出血；神阙，用隔盐灸法；气海、关元，用大艾炷灸法，直至四肢转温为止。

3）其他治疗

①头针法：头针疗法在现代医学及传统针灸等理论的指导下，经过针灸医家发挥，广泛运用于临床。选顶旁1线、顶旁2线及颞前斜线，毫针平刺入头皮下，快速捻转2～3分钟，每次留针半小时，留针期间反复捻转2～3次。行针后，鼓励患者活动肢体。

②电针法：电针有利于恢复神经功能，可提高患者的生活能力及运动功能以显著提高患者的生活质量。在患侧上肢、下肢各选两个穴位，针刺得气后留针；然后接通电针仪，以患者肌肉微颤为度，每次通电约20分钟。