二、临床特点

1.主要症状

ICH多见于50岁以上患者，男性多于女性，寒冷季节较易发病，常有高血压病史。多数在情绪激动或活动中突然发病，病情多于发病后的数分钟至数小时内达到高峰。少数也可在安静状态下发病，前驱症状一般不明显。ICH患者发病后，常有血压升高、颅内压升高、头痛、呕吐、嗜睡或昏迷等表现。

（1）基底核区出血

①壳核出血：最常见，占ICH的50%～60%，是由豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为扩延型和局限型（血肿仅局限于壳核内）两种。常见病灶为对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲，也可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。

②丘脑出血：占ICH的10%～15%，是由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为扩延型和局限型（血肿仅局限于丘脑）两种。常见对侧偏瘫、偏身感觉障碍，一般感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如凝视鼻尖或上视不能、分离性斜视或眼球偏斜、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。少量丘脑出血可致丘脑中间腹侧核受累，出现运动性震颤和帕金森综合征样表现；累及纹状体或丘脑底核，可见偏身舞蹈投掷样运动；优势丘脑出血，可出现丘脑性失语、认知障碍、精神障碍和人格改变等。

③尾状核头出血：较少见，多由血管畸形破裂和高血压动脉硬化所致。其出血量一般不大，多由侧脑室前角破入脑室。常有呕吐、头痛、颈强直、精神症状，而神经系统功能缺损症状不多见，故临床和蛛网膜下腔出血相似。

（2）脑叶出血：占脑出血的5%～10%，常由血管淀粉样病变、脑动静脉畸形、血液病等所致。出血以顶叶多见，其次为颞叶、枕叶和额叶，也有多发脑叶出血的情况。如额叶出血，可有偏瘫、Broca失语、摸索、尿便障碍和强握反射等；颞叶出血，可有精神症状、Wernicke失语、对侧上象限盲；枕叶出血，可见视野缺损；顶叶出血，可见轻偏瘫、偏身感觉障碍、对侧下象限盲；非优势半球受累，可见构象障碍。

（3）脑干出血

①脑桥出血：约占ICH的10%，多因基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶常位于被盖部和脑桥基底部之间。大量出血（血肿5mL），可累及双侧被盖部和基底部，多破入第四脑室，患者可迅速出现昏迷、中枢性高热、双侧针尖样瞳孔、中枢性呼吸障碍、呕吐咖啡样胃内容物、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。少量出血，可无意识障碍，但可见共济失调性偏瘫和交叉性瘫痪、核间性眼肌麻痹或两眼向病灶侧凝视麻痹。

②中脑出血：少见，常有呕吐、头痛和意识障碍。轻症，常见一侧或双侧动眼神经不全麻痹、同侧肢体共济失调、眼球不同轴，也可表现为Benedikt或Weber综合征；重症，可见深昏迷、四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。

③延髓出血：更为少见，临床可见突然意识障碍，影响生命体征，如心率、呼吸、血压改变，甚至死亡。轻症患者，可见不典型的Wallenberg综合征。

（4）小脑出血：约占ICH的10%，多因小脑上动脉分支破裂所致。常有眩晕、头痛、呕吐和共济失调，突然起病可见枕部疼痛。出血量较少者，常见小脑受损症状，如患侧共济失调、小脑性语言和眼震等，多无瘫痪；出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情进展迅速，发病时或病后12～24小时出现脑干受压征象及昏迷、双侧瞳孔针尖样缩小、呼吸不规则等。暴发型，常见突然昏迷，在数小时内迅速死亡。

（5）脑室出血：占ICH的3%～5%，分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。原发性脑室出血多因室管膜下动脉或脉络丛血管破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血突破脑室。临床上常有呕吐、头痛；严重者，出现意识障碍如深昏迷、针尖样瞳孔、脑膜刺激征、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、呼吸不规则、高热、脉搏和血压不稳定等症状，易被误诊为蛛网膜下腔出血。

2.辅助检查

（1）CT和CTA检查

颅脑CT扫描：是诊断脑出血的首选方法，可清楚显示出血的部位、出血量的大小、血肿的形态、是否破入脑室，以及血肿周围是否有低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形的均匀高密度区，边界清楚，显示不同部位高密度出血灶（图3）；脑室大量积血，多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后，血肿周围可有环形增强；血肿吸收后，可见低密度或囊性变。脑室积血常在2～3周完全吸收，而较大的脑实质血肿一般需6～7周才能彻底消散。脑出血后，动态CT能够评价出血的进展情况，并及时处理，减少因血肿扩大、救治不及时而给患者带来的影响。

血管CT成像技术（CTA）：有效运用血管CT成像技术可显著提高脑出血的诊断效果，表现出诸多优势：①呈现出简单操作特点，并且获得结果诊断的准确率较高，不会对患者造成创伤，安全性显著。通过对患者颅脑实施扫查，可获得准确结果，能够有效节约诊断时间，争取最佳治疗时机。②充分显示患者颅内血肿情况，直观观察血肿位置及数量，对血肿大小进行观察分析，从而就出血量及血肿体积进行有效计算，为临床针对性治疗提供有力依据。

（2）核磁共振检查（MRI）、核磁共振血管造影检查（MRA）和数字减影血管造影检查（DSA）：对于结构异常，明确脑出血的病因很重要。MRI扫描对诊断脑干和小脑的出血灶，监测脑出血的病变过程优于CT扫描，但对急性脑出血的诊断不及CT。MRA扫描能够发现血管瘤、脑血管畸形等病变。DSA能够清晰显示脑血管各级分支和动脉瘤的位置、大小、形态及分布，以及畸形血管的供血动脉及引流静脉；了解血流动力学的改变，为血管内栓塞的治疗或外科手术的治疗提供可靠的病因病理解剖，是当前血管病变检查的“金标准”。

（3）实验室检查：对脑出血患者应进行常规实验室检查，了解基本状况和排除相关系统疾病。此外，应根据患者病情和医院条件，进行必要的专科检查以明确病因。

常规检查一般包括：①血常规、肝肾功能、血糖和电解质；②心电图和心肌缺血标志物；③凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间和国际标准化比率（INR）；④氧饱和度。必要时，应行特殊检查。如疑似脑血管淀粉样变（cerebral amyloid angiopathy，CAA），可进行APOE基因检测；疑似毒药滥用时，可行有毒药物检查。