第四节 中医临床实践指南的制定流程

中医临床实践指南制定技术流程主要包括成立项目组、确定临床问题、进行证据检索和综合、对证据质量进行评价与分级、形成推荐意见，以及发布、推广与传播几个步骤。

一、组建指南项目组

指南项目组的总体职能包括监督、制定和评议3个方面。我们建议中医临床指南项目组应包括3个小组，即专家指导组、工作组和外部评审组。

（一）专家指导组

专家指导组主要工作：①确定指南主题和范围；②选择工作组成员，管理相关利益声明，协调利益关系；③审核批准指南计划书；④监督指南制定流程，提供相关技术支持；⑤形成推荐意见；⑥起草指南文本；⑦制定指南宣贯方案和修订计划；⑧监测评估指南的更新需求。

专家指导组成员应包括具有丰富指南制定经验的中医临床医师、西医临床医师、护理专家、方法学专家、卫生经济学专家、药学专家等多学科成员，建议由20～30名高级职称专家组成。

（二）工作组

工作组由中级或中级以上职称人员5～10名组成，包含1名项目秘书。工作组的主要工作：①调查并确定临床问题，列出结局指标清单并排序；②撰写指南计划书；③进行证据检索、综合及评价，并形成证据决策表；④组织指南评审，汇总评审意见；⑤记录指南制定过程，整合相关材料；⑥协调制定过程相关事项。项目秘书的工作为全程协调指南编撰的组织管理和业务管理工作，负责与学会沟通和资料的报送工作。

（三）外部评审组

外部评审组的主要工作：①参与指南临床问题的优选；②参与指南正文的评审，确保指南的清晰性和透明性，评价指南可能产生的影响，给出反馈和修改完善意见，供指南工作小组解决。

二、构建及优化临床问题

确定临床问题是指南制定的第一步，临床问题的确定直接关系到指南覆盖的范围及最终的推荐意见，因此确保这一步的正确性至关重要。临床问题的收集可以有多种方法，如对临床医师进行调研，或由专家指导组共识确定。

（一）临床问题的范围

在确定临床问题时要注意不要出现选题范围过宽或过窄的情况，如果问题范围太宽泛，有可能导致指南制定过程失控，消耗过多的资源和时间，导致目标疾病涉及的研究对象或研究间的异质性增大，使研究结果难以解释。而如果问题范围过窄，会因纳入的研究过少，增加出现假阳性和假阴性的机会，使结果不可靠，推广价值也将受到限制。

（二）PICO原则

目前大多数的中医临床实践指南是治疗性指南，这类指南可以根据PICO原则清晰地构建指南所关注的问题，即研究对象（participants，患者或某一具体病症）、干预措施（interventions，所施加的干预措施）、对照措施（comparisons，相比较的干预措施）和结局指标（outcomes，有关的临床结局）。构建临床问题时最具挑战性的决策是如何界定患者和干预措施的广度。在涉及的人群和干预措施的所有变化范围内，重要结果的效应尺度或多或少相同这一点应看似合理。否则，指南有可能将对部分亚组患者和干预措施亚组得出误导性估计（详见第四章第二节）。

（三）临床问题的优先化

工作组须采纳专家指导组和外部评审组的意见，对问题进行优先化排序，并确定哪些问题需要纳入指南。建议对临床问题进行优先化排序时参考以下因素：①现有指南尚未涵盖该问题或指南间的结论存在差异；②该问题在临床实践中存在争议或临床实践与研究证据之间存在较大差异；③该问题的解决有利于提高资源利用率，减少无效的医疗行为；④该问题的解决能使广大人群受益；⑤该问题的解决可以提高临床用药或操作的安全性。首先可根据具体工作时间及人力、物力资源情况，确定最终纳入临床问题的数量，再邀请专家指导组及外部评审组使用李克特量表（Likert scale）对每个临床问题进行打分，求取平均值，按指南范围合理分配纳入临床问题的数量。

三、证据的检索

由指南工作组负责，根据确定好的PICO问题，系统梳理已有研究成果，制定详细的检索策略及文献纳入/排除标准。全面系统地检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Cochrane library等文献数据源。

在检索顺序上，首先应该全面收集相关主题的现有指南。如果有相关的指南，则需要对现有指南进行评估，考虑拟制定的指南所关注的临床问题与现有指南所关注的临床问题是否匹配，并评估指南的质量。其次，检索相关的系统评价，比较系统评价和指南的PICO问题，以评价其相关性。若有最近两年内发表的高质量系统评价，则可直接使用。如果系统评价的发表时间至今两年以上，则需要考虑系统评价发表后是否有新的相关原始研究发表，如果有新的原始研究发表，且这些原始研究的结果会改变原有系统评价的结果，则必须对原系统评价进行更新。最后，如果当前没有系统评价可以利用，工作组就需要直接检索原始研究，启动系统评价工作。

四、文献筛选和资料提取

文献的筛选应分为三步进行：①初筛：根据检索出的文章的题目、摘要等筛除明显不符合要求的文献；②阅读全文：对可能合格的文献，应获取全文，逐一阅读和分析，以确定是否合格；③与原作者联系：如果文章中的信息不全面或不能确定，或者存在疑问和分歧，应与文章作者联系，获取相关信息，再决定取舍。为了避免选择偏倚，应该由至少两名研究人员独立对文献进行筛选，并明确记录检索及筛选的过程及结果，如有意见不一致的地方，应明确说明判断意见不一致时的处理方法。工作组应将文献检索、筛选过程记录并制作文献筛选流程图，可参考PRISMA的流程图。

文献筛选结束后，需要从原始研究的全文或研究者提供的资料中收集所需要的数据，即进行资料提取。一般需要设计专门的资料提取表来帮助完成资料提取工作，资料提取过程应该尽可能全面、准确，避免偏倚、错误和重复劳动。资料提取过程也应该由至少两名研究人员独立进行，并对如何处理意见不一致的情况进行说明。

五、针对不同结局对证据进行综合

当各研究间研究对象相似，采用相同的干预措施、结局测量指标和测量方法时，可以采用Meta分析合并数据。而当各研究间存在较大差异，不能进行资料的定量综合（Meta分析）时，则可对单个研究的结果进行定性描述。

计数资料的效应值表达可以采用相对危险度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）表示，计量资料的效应值表达采用均数差（mean difference，MD）或标准化的均数差（standardized mean difference，SMD）表示，并报告95%可信区间。

在进行Meta分析时，需要进行异质性检验。如果存在异质性，但其异质性在合理的解释范围且可用统计学方法予以处理时，可以用随机效应模型（random effects model）对不同研究间结果进行汇总。此外，需要对异质性产生原因进行探讨，常用的方法是亚组分析和敏感性分析。如果可以对异质性做出解释，如人群、干预措施、结局指标、研究方法等，则工作组需提供不同患者人群、干预措施和结局指标的不同效应量估计，而专家指导组则可能对不同患者人群和干预措施提出不同的推荐意见。

六、证据质量评价

工作组负责对证据进行质量评价和分级。目前，国际和国内有多个证据分级标准可以参考，工作组可以根据本课题组的技术力量和研究领域的特点选择适合的证据分级标准。常用的有GRADE证据分级标准和“基于证据体的中医药临床证据分级标准”（详见第七章第二节）。

七、推荐意见的形成

由工作组就临床问题，基于前期的证据检索、系统评价结果及证据分级的评估，综合考虑利弊平衡、患者的偏好和价值观、资源投入等因素，初步形成推荐意见。形成推荐的考虑因素建议参考第十二章第二节“中医临床实践指南从证据到推荐意见形成要目和解读”。推荐意见的书写要贴合临床实际，注重科学性和实用性。撰写推荐意见时，汤剂须详细描述治法及方药信息，如方剂名称、出处、方剂组成及随证加减、疗程等。对于中成药，须写明中成药名称、用法用量、疗程等。对于非药物疗法，须写明操作程序和适应证等。

推荐意见需要通过专家共识的方法达成，一般共识次数应≤3次。如果超过3次仍然没有达成共识意见，则视为未达成共识，不宜写入推荐意见。推荐使用的目前临床医学实践中常用的正式共识方法，包括德尔菲法（Delphi method）、名义群体法（nominal group technique，NGT）、共识形成会议法（consensus development conference，CDC）和改良德尔菲法等（详见第十四章第三节）。项目组可根据具体情况选择适合的共识方法，但是不管选择哪种方法，均应在指南中进行记录和描述（例如，如何确定和达成共识，是否进行投票等），并保留相关文件如意见反馈表。

八、指南的评审

指南评审是指南制定的重要环节，是指南质量控制的关键，主要包括广泛的意见征集及同行专家评审两种形式。广泛的意见征集有利于多方面、多渠道获取指南相关方的意见，从而保证指南的适用性，有利于项目组向更广泛的人群介绍指南的初步结论及相关推荐意见，有利于指南的推广。而指南同行专家评审目的是通过同行专家的审阅，从专业角度对指南进行再次的审查及确证。指南同行专家评审由外部评审组执行。

九、指南的推广与传播

常见指南传播途径包括权威组织机构发布、期刊等纸媒出版及指南在线出版等。指南的推广和传播应注重指南获取的公开性和个性化。公开性指指南制定方有责任宣传、传播指南，考虑指南免费发行的范围。学会制定的指南可以通过学会及其各个专业委员会进行传播推广，还可以通过继续医学教育的解读和住院医师规范化培训等方式传播推广。个性化指针对不同目标人群采用不同的推广途径及使用不同指南版本，如对专业人员可推广专业的完整版指南，对患者可推广简单易懂的患者版指南（详见第十九章）。