第六节　切诊法

上一讲讲了《脏腑经络先后病脉证篇》的望诊，讲了望诊的五色对应关系。一般青色为肝，主疼痛；黑色对应的脏腑是肾，主劳证；赤色主风或者主风火；黄色主脾虚有湿，原文中说主便难。面色鲜明者有留饮，就是人有水饮的时候，脸色有浮肿，显得有些油光发亮，所以叫面色鲜明有留饮。又讲了闻诊，患者突然呻吟一声，或者说尖叫一声，呼叫一声，一般的是骨节病，关节痛。“语声喑喑然不彻者，心膈间病”，就是患者想要叙述，干张着嘴又说不出来，张了张嘴然后又放弃了，这种情况下一般是胸膈间有病，或者患者会比划他心里不舒服，你说不对了他会摇头，这种情况下一般都是胸膈间有病。头疼的患者喜欢说话，声音又不是很大，不是很大又总是说，这种一般是头痛，头疼的病通过叙说能够缓解或者调整头部的压力。

本节将要逐步进入切诊，因为问诊都掺杂在各篇章中，到时候会讲到。下面进入第五节：“师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，咳；息张口短气者，肺痿唾沫。”文字很简练。很多人读到这里就犯迷糊，不知道仲景先师说了什么，想要表达什么。其实这段文字细说了四个病名，一个是喘，一个是咳，一个是短气，一个是肺痿，解释了四个病名，也就是相当于做了一个名词解释，把四种疾病加以区分。

首先来谈“息摇肩者”。什么是息？休息的息，呼吸的一呼一吸为一息。其实这块儿是有省文，要么就是缺字，字有缺如。原文应该是这样就顺畅多了：“师曰：息摇肩者，心中坚，曰喘。”大家都知道喘证是呼吸道由于肺泡的张力不足，人们呼吸就变得困难，呼吸困难的时候，只好加上体位配合，加上身体的动作配合以帮助呼吸，这时候肩膀也随着动，一呼一吸运动是为了增加呼吸的力量，所以会“息摇肩”。又解释了“心中坚”，心中坚这个“心”指的是胸，胸中有实，这样的病叫喘。

“息引胸中上气者，咳”，这个倒好理解了。我们都知道咳嗽先干什么，肋间肌舒张，膈肌下降，声门关闭，然后肋间肌收缩，膈肌上抬，声门突然打开，这就叫咳。古人用文字说，“息引胸中上气者，咳”，把这个气猛地托上来叫咳。我们现在管咳叫咳嗽，其实这是两个概念，有声无物者曰咳，有声有物者曰嗽，一般是往外嗽痰。嗽痰就要用到“嗽”这个字了，但我们现在习惯把“咳、嗽”连在一起应用。其实咳嗽是一种保护性反应，是要把体内、呼吸道内的痰或者分泌物通过咳嗽这种动作清理出呼吸道。有些医生在治疗上就通过局部镇咳，针对肺部呼吸肌用药，还有针对脑、中枢镇咳。但是这是治疗保护性反应，就相当于小偷进家了，警察来抓小偷，结果你一杠子把警察打蒙了，这样小偷就肆无忌惮了。这种治疗就是强行地镇咳，让这些分泌物出不去，只是表面看着不咳嗽了，其实给将来得肺纤维化、间质性肺病埋下了隐患。有的人转成了哮喘，本来简单的咳嗽被治疗得更复杂了。中医是对因治疗，治疗咳嗽只要对证，宣肺或者是肃肺，降气化痰或者宣肺止咳，在消除症状的同时把分泌物也清理掉，这才是正确的治疗方法。

“息张口短气者”，其实这后边应该有个词，就是为短气或者为气短。如果患者呼吸的时候，觉得气短不足以息，这种情况一般称为短气。那么如果不仅短气，还并发的一种症状，咳唾涎沫，往出吐那种小泡沫，不是痰，也不是饮，就是一种泡沫，很白的、很小的泡，米粒一样的泡沫，如果大家在临床看到过一次，就不会忘。那么这叫什么病呢？这叫肺痿。有的人说肺痿类似现在的肺癌，有一部分人是，但也有相当一部分人不是。唾沫，如果是咳唾的沫，这个病就叫肺痿；但是临床发现有些胃病的人也会吐涎沫，就吐这种气泡，像小米粒大小的那种白沫。我前一段时间就治了一个，胃底腺癌并发贲门癌的患者，他就是每天吐这种沫，吃饭吃不合适就会噎。后来我们果断地选用了甘草干姜汤，用下去很快就缓解症状。当然了，这是个肿瘤，还有后续的辨证治疗，这只是治疗过程中的一段。如果是咳唾沫的，那明确的就是肺痿。肺痿主方也是甘草干姜汤，用上去会有效的。

我们临床中还见到什么人有唾沫呢？我们在妇产科常会见到这样的小孩。现在医院接生，产房的温度不是很高，小孩在子宫里、在妈妈的肚子里，三十七八度的温度，在那里生活习惯了，一旦离开了妈妈的母体，来到正常人生活的空间，由胎儿变成了婴儿，室温一般到二十五六度、二十七八度，温度相对来说较低。我们经常听护士、产科大夫告诉说，不要给孩子多盖，尤其夏天出生的不让给多盖。小孩冻得口唇发紫，顺着嘴角往出唾这种白沫。因为最近正好是儿媳妇生小孩，我去医院看到这种情况，我就告诉家长们，该给孩子保暖就要保暖。因为孩子在母体里面的环境是37℃左右，而房间是25～26℃，10℃的温差，孩子是很不适应的。因此新生儿一定要保暖，如果新生儿不保暖，经过寒冷的刺激，皮肤毛孔收缩，水液代谢失常，孩子就会唾沫，肺部就会有炎症，然后医院就会输液，送进保温箱；还会出现一种情况是什么呢，当皮肤遇到寒冷一收缩的时候，新生儿就容易产生黄疸，又会被送到保温箱，采取照蓝光、保温等措施，这样就人为地给孩子造成了疾病。因此对于新生儿，坐月子的妈妈有必要掌握一些真正的育儿知识。

想想我的大孙子出生的时候，当时因为儿媳妇学的是西医，她坚持西医那套育儿方法，给小孩子穿得很少，生下来就盖一个纱布，盖肚子上了，我说他肚子会受凉，孩子会腹泻。然后给孩子开口，我们的孩子有一个开口。生下来之后第一口喝的是什么很重要，我们产科的护士就让喝奶粉，早点喝奶粉，说孩子吃奶吃晚了就不会吃奶了。这怎么可能，其实孩子生下来要把胎粪排尽，第一天不进食是没有问题的，因为母体给孩子备了很多的营养，孩子的胎粪要排出来。再一个开口非常重要，新生儿开口一定不要给奶粉，一旦他接触了异体蛋白，那么孩子很容易对蛋白过敏，轻则会得湿疹，这是最轻的，重的会得很多过敏性疾病，包括过敏性鼻炎。那么开口最好给什么，实际最好就是淡淡的黄芪煮一点水，给孩子开口；再者就是给糖水，或者干脆就是白开水，让孩子的消化道适应一下；然后再给母乳或者奶粉，就不会存在异体蛋白过敏这个现象了。

好不容易孩子要吃母乳了，妈妈也来了乳汁了，他们又想出一个招了，说乳房不干净，用消毒纸巾擦拭乳头，消完毒让孩子吃。我们想想，湿湿的消毒纸巾里面掺了少量的杀菌剂，这些杀菌剂不会很快地挥发，小孩吃进肚子，会破坏他胃肠道的菌群，然后小孩就开始腹泻。因为我几天才去一趟，看到他们这种习惯之后，我就非常生气地批评她了。我说一个妈妈还能有多脏，那种杀菌剂、化学的东西对孩子损害有多大。我说如果擦拭，可以用纱布蘸点温水擦拭一下，不要用消毒剂了。

没想到过几天发现孩子还是腹泻，我就觉得很奇怪。这些人学科学的，咱们学中医都是老传统、老办法，两者不能很好地融合。后来正好我有一次去，一看孩子拉完大便，他们用消毒纸巾给擦屁股，我一看就很着急，我说为什么用这么湿冷的纸巾给孩子擦屁股。下三阴我们知道，前阴，后阴就指着肛门，还有会阴，为什么长在人体最犄角旮旯的地方？因为这个地方最需要保暖，所以长在肌肉肥厚的地方。用消毒的纸巾、湿纸巾一擦，人会激灵一下子，很寒冷。我说：“你们大人试一试，如果你们解完手，然后用湿纸巾擦一下屁股，试试这感觉，如果要感觉很凉爽，你们就给孩子接着用。”后来我的儿子就同意了我这种观点，不再用湿纸巾了，孩子的腹泻不用药也就好了。

所以说现在的年轻人学了很多的科学，却让孩子遭了很多的罪。我们有很多传统的办法育儿，既有道理，孩子又少受罪。不必要说家里有条件，一些孩子的介子布非得买新的、买高档的，我的小孙女出生的时候，所有的介子布都是用的旧的，因为旧的棉布一些布毛已经被多次洗涤洗掉了，还有在染色过程中固色剂、一些化学物质也挥发得差不多了。用这样传统的东西，对孩子的身体健康更有好处。因此小孙女出生就完完全全地按传统的办法来育儿了，孩子没有什么毛病，也不闹，很健康，很好地生长了。所以说不要过度地相信所谓的科学。什么是迷信？你过度地迷信科学，迷信现代的研究也是迷信。传统的中医经过了几千年人类历史的验证，是我们祖祖辈辈亲身经历，总结出的经验，怎么就不科学了呢？

好，我们把话题拉回来，接着讲。第六节：“师曰：吸而微数，其病在中焦实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远；此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。”我们来分析一下原文。口字和及字组合的吸，“吸而微数”是指着在吸气的过程中，脉变得微微得快一些，数是指的快，那么这个病在中焦。如果是实的，当下之即愈；如果是虚的，这个病就不好治了。这里的不治不是说不给人家治了。为什么吸而微数，在中焦有实或者虚，就会吸气脉快呢？如果中焦气变得实了，那么吸气就不畅、受阻，一受阻呢，就要加大呼吸肌的力量，一用力，心脏供血就要增加，这时候心动就会变快，脉率也就变快了。如果是虚的，吸气的力量不足，就要加大力量吸气，所以说脉也会变快。但是（中焦）实的脉肯定会沉实；如果是中焦虚，关脉应该变得微或者弱而数。

“在上焦者，其吸促；在下焦者，其吸远；此皆难治”，这句话的意思是说，如果病在上焦，那么吸气的过程中，脉就会变得急促，这就不是数了。在中焦是微微的数，如果在上焦，吸气的时候，脉就变得急促，促比数在程度上就要加大，促还有短促的意思。如果病在下焦，吸气就显得比较深、远。《难经》里边讲了，呼出的时候是心与肺，吸入的时候是靠的肾与肝，肾与肝的位置在下焦，所以吸气就比较远一些。如果病在上焦，吸气会变得短促，脉率也会变得快；在下焦的呢，吸气路径比较远，那么呼吸也变得比较深，但是这样的病都比较难治。在下焦就相当于肝肾两虚，或者肾精虚。那么假设这种病是喘证，我们就会用到陈士铎老先生的定喘神奇丹；如果在上焦的，属于上焦虚证的，就会用到麦门冬汤；如果上焦是实，宣肺的方子就很多了，比如麻黄汤、麻黄加知母汤、小青龙汤等，来宣一下上焦，把实宣开，有的外寒内热的实证可以用到大青龙汤。虽然说难治，我们也要治，不能说病难治就不治了。

“呼吸动摇振振者，不治”，这种情况临床比较少见。我见到过一个先天性心脏病的患者，是我一个好朋友的妹妹。她有个对象，本来医生一般都不建议先天性心脏病患者生小孩，因为生小孩心肺的负荷过重，特别容易诱发心衰。因为这个女孩子比较爱他的对象，所以坚持拼死也要为她的先生生个小孩，也是爱情所致。结果生了小孩之后导致心衰，我去给她看病的时候，她一呼一吸，头、身上都随着呼吸在振动，可以想象一下那种节律。当时我们也看到了，这就是个绝症，一般来说就很难治愈了，中西医都很少有办法。以后大家见到这种情况，也要告知患者家属这个病的风险。

下面进入第七节，切诊。“师曰：寸口脉动者，因其王时而动；假令肝王色青，四时各随其色，肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”。我们先谈一下，《金匮》和《伤寒》里面描写的寸口脉，有时候说趺阳脉、人迎脉，还有时候说关上、尺中等。那么寸口究竟指哪儿呢？这两部医书，凡是说寸口，后面与关上、尺中对举者，一般指的是两手的寸部；如果书中单说了寸口，或者说了寸口，又与人迎、趺阳并举者，一般这个寸口指的是寸关尺三部。大家都知道，在四季因为天时的不同，脉象应天时也有些许变化，春天偏弦一些；夏天由于天气炎热，血管扩张，血流的速度也比较快，脉偏洪一些；秋天由于天气逐渐地变寒，变得有一点点收，但是气血又在里面鼓动，这种脉象叫毛；到了冬天，阳气内收到机体里面，这时候的脉比较沉实。因此《黄帝内经》举四时之平脉说到：春弦，夏洪，秋毛，冬石。我们明白了脉理，再来讲一下仲景在原文里说了什么。

“寸口脉动，因其王时而动”，这个不念wánɡ，念wànɡ。寸口脉动应该随着四时的节令不同而动，也就是刚才讲的，春弦、夏洪、秋毛、冬石。假设在春季，肝旺色青，四时各随其色，那么这就是顺。我们到了春天，摸着脉有点弦，看看脸色，微微泛青，但不能是像胆红素高那种青，那是不对的，就是微微泛青。四时各随其色就是正常的脉象、正常的脸色，这个人就是无病状态。假设春季脉是微弦的，那么脸色不是微微青的，而是白色，是秋之色，是金之色。春天是木，其色青，如果见到了相克的色，那么不是应时的脉、应时的色，这个时候人就是有病了，或者是要进入疾病状态，就需要药物进行治疗。或者是见到了肝病，脸色应当青，而变成面色煞白，这也是相克的脸色，或者是见到这个脉是毛的，不是弦的，也应该是病重的表现。