个案1 伊罗，9岁9个月

我在访问芬兰库奥皮奥市的儿童医院（译者注：世界卫生组织自助的一个机构——儿童城堡）的时候，受邀给一群职工来做个案分享。这群人里面有医生、保姆、护士、心理学家、社工，还有一些访客。当时的情形下，相比我自顾自讲自己的个案，如果能跟他们讲一个他们都熟知的个案更好。于是我们就在整形外科病房找了这个孩子，他没有任何需要紧急处理的问题（如果是这个情形，一般就会有儿童精神科大夫来参与了），在这样的情形下，我们进行了面谈。

我知道这个孩子一直有一系列不甚清楚的症状，包括混乱、头疼和腹部疼痛。但是这个孩子当初住院的原因是并指（译者注：一种罕见的手部畸形），所以他从生下来就由于先天畸形而备受关注。整形外科病房里面大家都知道他，而且都蛮喜欢他的。这个面谈没有任何可以预期的东西。伊罗只能说芬兰语，而我对其一无所知。我们请了赫尔卡·阿西凯宁小姐来做翻译，她对这个小男孩有所了解，而且曾经作为社工和孩子的妈妈打过交道。赫尔卡·阿西凯宁小姐是个非常好的翻译，我和伊罗在面谈过程中很快就忘了她的存在，她丝毫没有影响整个面谈的过程。实际上面谈中谈话也不多，所以她的影响非常小。伊罗、翻译和我一起围坐在一个小桌子旁，桌子上有两支铅笔和几张白纸。我们很快就开始玩涂画游戏，我简单介绍了一下这个游戏。

我说：我闭上眼睛，然后在纸上这么画，然后你来把它变成个东西。然后轮到你，你也这么做，然后我把你画的东西再变成个东西。

（1）我乱画了一下，结果是个闭合的图案。他马上说：“这是个鸭子脚。”

这让我非常惊讶。我马上意识到他是想跟我沟通他残疾的这个问题。我没做什么观察，但是我想试探一下，于是我

（2）勾勒了一只鸭子有蹼的脚。

我想确认一下我们俩说的是同一件事。

（3）这时候他开始画画，画了一个他自己版本的鸭子脚。

这时候我明白，我们已经确定了蹼脚这个主题，这样我只需放松，慢慢等待这个过渡到关于他残疾的主题沟通。

（4）接下来我随意乱画，他马上把它变成在湖里游泳的鸭子。

我现在觉得伊罗在跟我传递一个跟鸭子、游泳和湖泊相关的积极的东西。顺便说一句，芬兰是个由湖泊和岛屿组成的国家，芬兰的孩子们一般都会游泳、划船和钓鱼。（5）现在他画了这个，然后他说这是个号角。

我们不再谈论鸭子的主题，开始谈论音乐。他谈起他的哥哥怎么吹短号。他说：“我能弹一点点钢琴”——但是因为他的缺陷，我只能猜测他说的是用他畸形的手指弹一些音符。他说他很喜欢音乐，想要学吹长笛。

这里我第一次用呈现出来的材料做工作。我能够看到伊罗是个健康的、开心的小男孩，他也有幽默感，我说鸭子要吹长笛还是挺困难的时候，他们听了乐呵呵的。

你能看到我没有跟他继续解释，他在用鸭子来表达他的残疾。这么做会很鲁莽，因为他很有可能完全不知道自己在做什么，或者他意识层面也绝未想要去专门用鸭子来表达他的残疾。我觉得其实他还没有能力去承认和处理他手指畸形这一事实。

（6）我乱画了一些，他马上把它变成了条狗。

他对此很满意。而且你可以看到我画中传递的一些力量，渗入了他画的狗里面。这个可以解释为对自我的支持（ego support）。你也能看到，在必要的时候给予自我支持，可以如此积极和生动。

（7）他乱画了一些，我把它变成了个问号。但这显然不是他脑袋里面想的，他说：“这些本来也可以是头发。”

这是自然的，因为我本来就不应该知道他脑袋里想的是头发。如果他觉得我对他的想法有魔法先知的能力，这会打扰到他。

（8）这是他画的，我把它变成了一只非常难看的天鹅。

我觉得我当时大体上是在继续鸭子的那个主题。但是当时我在非常投入地玩游戏，我们俩都很开心，我不记得我是刻意想这么做的。

这时候我们有点说话的空，我说：“你会游泳吗？”他回答说：“会啊。”说的方式说明他很喜欢游泳。

（9）这是我画的，他说这是个鞋子。他说不需要改动什么了。

（10）我画了这个。我现在看来更像是刻意勾勒出一个形象，以便他把它弄得像只手。

我也无法说这是对还是错，但是当时我觉得我想这么做。

伊罗在这上面加了一条线，把这变成了一朵花。他当时说：“如果我把这和这用线连上，这就是朵花了。”

现在看来，我能看到他不愿意面对自己的手。我当时当然什么都没说，而且我很庆幸我当时这么做，因为我在那个时刻说任何话，都会阻碍正在发生的、令人惊讶的事情。

（11）虽然动作很快，但他现在更像是深思熟虑后画了这张画，我之前画的那个画（第10幅）可能影响了他。这个画看起来像只残疾的手。这是个重要的时刻，因为当我问他怎么想的时候，他说：“我就是想这么画。”而他自己都觉得很惊讶。

可以这么说，他现在更愿意去面对他自己的手了。在第10幅画中他把本来很像手的画变成了一朵花，这其实是一种否认。现在这幅画正是对这种否认的反应。此时，我们可以暂缓画画，我确信我们是在进行重要的交流。

我问他关于做梦。他说：“我睡觉的时候闭着眼睛，所以什么也看不见。”过了一会儿他说：“我的梦大多数都是好的。我很久不做肮脏的梦了。”我觉得他不愿意谈梦这个主题了，于是我就等着。

（12）他画了这个。我跟他说：“这很像你的左手，是不是？”

其实，这个图开口的角度几乎和他左手两个突出手指开口的角度一模一样。当时他的左手压着画纸，在画的七八厘米外。

他说：“噢，是的，有点儿。”

所以，现在他开始客观地面对自己的手了。我并不确定他从前是否客观地跟别人谈论过自己手的状况。他说他做过很多次手术，以后可能也还要做很多次。他说他的脚也是这样，这时候我理解他（第9幅）在我的画中看到鞋是什么原因了。

他说：“我只有4个脚趾头，我以前有6个。”

我说：“这很像鸭子，是不是！”

此时我开始留心一切他可能想谈及跟整形手术有关的事情。实际上，虽然我当时并不知道，观察的手术大夫说他觉得伊罗当时甚至有些“过于顺从”。

这时候我脑袋里开始形成一个想法，我开始这么说：

“医生们在试着改变你刚出生时候的样子。”

他说他以后想吹笛子，他还跟我说了说他以后要接受的手术。

看着摆在我面前的他的手，我再清楚不过他永远都不可能吹笛子。

这一会儿没什么事情做，我问他：“你长大想做什么？”

他开始和所有的小孩子一样，说“我不知道啊”。然后他说，“我会像我爸爸一样，做个建筑承包商”。他说到的另一个想法是，想当学校教手工课的老师。

我意识到我们在讨论的是些很困难的想法，他总是想做他的先天条件不允做的事情。

我问他有没有过不想做手术，但是被逼迫去做的时候，他马上回答说，“从没有过”，他补充说，“这都是我自己选的。我自己要做手术。有两根手指总比我以前四根手指都连在一起好，这样对工作更好”。

我觉得他这时不光在说他的手，也开始关注他的残疾了，而且可以坦然地说出自己的问题了。我觉得这其实是他无意中接受了我为他提供的专业帮助了。

（13）我们又回去玩涂画的游戏。他把我的画变成了一把利剑。

（14）紧接着他按照自己的想法画了一个，他把它叫作一只鳗鱼。现在回头看，这可能是一把有柄的剑。当时是芬兰的鳗鱼季，我就他画的鳗鱼跟他打趣。我说：“我们把它放回湖里，还是炖炖吃了啊？”他马上说：“我们把它放回去，让它在湖里游，因为它还太小了。”

他现在把自己认同为鳗鱼，我很确信他是指他自己的原始状态，是对出生前状态的一种想象。这恰好契合了我之前头脑中已经形成的想法。

于是我对他说：“如果我们把你想作非常小，你就会想要在湖中游泳，或者像鸭子一样浮在水面上游。你跟我说你喜欢你自己带蹼的手脚，你需要人们爱你出生时候原本的样子。你慢慢长大，你开始想要弹钢琴、吹笛子、做手工，所以你才同意做手术。但是最重要的，仍然是爱这个原本的你，和你出生时候的样子。”

他似乎用下面的话对我的评论进行了回应：“妈妈的手脚也和我一样”——这个情况我之前是不知道的。换句话说，他内在在处理自己残疾这一部分的时候，同时还要处理和妈妈相关的这一部分。

（15）我画了个复杂的画。他马上说这是灯和灯罩。他和他妈妈刚刚买了一个大灯，就是这个样子。所以他妈妈还在他的脑海里。我做了些其他可能性的解释以作试探，但是他都拒绝了。

（16）他然后又拿了一张纸，很慎重地画。这个画非常准确地画出了他左手的残疾，当时他的左手正在下面压着纸。他很惊讶，大叫：“又是一样的！”

差不多这个时候，我们想要从紧张的中心主题上放松一些，我们聊了聊他的家庭和他平时的生活。他说了一些关于家庭正面的话以及他父亲在家里的地位，给我一个感觉，他家正在考虑再生一个宝宝。

交谈之中，我问他是不是个快乐的小家伙，他给了我一个泛泛的答案，说：“如果一个人不高兴的话，他自己会知道的。”然后我们就重新玩涂画的游戏。

（17）这是他的画，我把它变成了脚和鞋子。

在画这个画的时候，他学我之前的方式，几乎水平地拿笔，这样画出来的线条粗细不均，也会看起来更有趣。我猜我自己把画变成鞋的原因是因为游戏快要结束了，我不想在结束前冒险再拉入新的主题。

（18）最后一张画我来起头。我故意把画画得很复杂。我闭着眼睛画，还挑战他说：“我打赌你没办法变这幅画。”他把画转过来，很快就看出来他想看的东西。加了一个眼睛，和蹼脚，他再次说：“这是个鸭子。”

我们结束前，又重新说到他自己的爱，他的画表明他感受到了爱。但是，对于他来讲，他需要感受到被爱：爱他做整形手术以及一系列改变和修复开始之前的那个他。

（19）最后，在我的要求下，他把自己的名字和年龄（在此不重述）写在了第18幅图的背面。

和母亲的会面

出人意料的是，他妈妈提出想见见我。她也在医院，而且得知她儿子见了我，所以她也想见见我。我完全不知道为什么要这样，但是我觉得她有权利知道，这个和她儿子相处了一小时的英国人是个怎样的人。所以这次的面谈还是要通过翻译阿西凯宁小姐。阿西凯宁小姐其实之前作为社工的角色，和这个妈妈见过许多次面（其实阿西凯宁小姐是个心理学家，但是因为医院人手短缺，所以工作人员的角色定义并不清晰）。翻译非常顺畅，我们俩很快就忘了翻译的存在。我自己不记得翻译了，但是我能够感受到在我和他妈妈之间有一个直接的对峙。

和他妈妈面谈了将近一小时，其间的详情不必赘述。刚开始她只是跟我说一些她跟社工都谈过的东西。忽然之间，一件意外的事情发生，这让整个案例都清晰起来，也证实了我在跟伊罗面谈时我头脑里的想法。这个妈妈流了泪，而且非常感动。然后她如释重负般地讲了一件她说她从未告诉过社工的事情，这件事情她可能意识层面中从未处理过，也从未用语言表达过。

简言之，她当时说：“我知道所有人都对性方面有愧疚感。我不是这样的。我一生都觉得在性上面很自在，在婚姻里面性的经验也都让我觉得很愉悦。我对性事没有愧疚感，但是我总觉得我的手指和脚趾会遗传给我的一个孩子。用这样的方式来惩罚我。自结婚以来，每次怀孕，我都愈发焦虑，担心生下来的孩子会遗传我的残疾。我之前就知道因为这个残疾我不能要孩子。每次生孩子，看到孩子是正常的，我就觉得特别解脱。但伊罗，因为他的手脚都像我，我无法如此，觉得自己被惩罚了。我一看见他就讨厌他。我完全不能接受他，所以我拒绝他。有一段时间（可能只有20分钟或者久一些）我觉得我压根儿不想再见他了。必须得把他从我跟前抱走。然后我突然想到，如果我坚持用整形手术，可能能把他修复好。虽然看起来不靠谱，但是我马上决定用整形手术来修复他的指头，从那一刻起，我突然觉得我对他的爱都回来了，而且我觉得我爱他比爱别的孩子还多一点。所以从他的角度讲，可以说他反而获得了些东西。尽管如此，在这样的动力之下，我非常坚持使用整形外科手术的方法来治疗他。”

她讲完这些后，看起来有些许变化。这些（被言语化的）东西一定一直在她意识的边缘，但之前从未有机会或者勇气向人谈起。这马上让我想起她跟我说的恰恰就是伊罗通过治疗性咨询中向我表达的。他可能从他妈妈特殊的爱中有所获得，但是他付出的代价是被这个强迫性的动力所困顿。其实整形外科大夫们都注意到了，医院的员工也很奇怪，一般即便是必要的手术，大家都需要不断地劝服家长和孩子去做，而为什么这个妈妈和孩子如此坚持要进行手术。

可以说，我在和孩子和妈妈的面谈中，取得了一定的结果。顺带的，我也如愿地给这个医院的这一群人清晰地描述了他们都熟知的个案。更重要的是，这之后，他们告诉我，这个家庭对待孩子的手脚修复，持有了更客观的态度。家庭更能够接纳孩子身上的缺陷，这缓和了其间的压力。和伊罗的面谈实际上并未从此淡出他的生活。他不大可能还记得我长什么样，或者他还能记得面谈和画画，但是他一直和我通信（阿西凯宁小姐翻译）保有联系。他给我寄照片，有他和他的狗的照片，还有他和朋友在湖上钓鱼的照片。这个面谈至今已经过去五年了。