第一部分 导论

本书关注精神分析在儿童精神病学中的应用。我陡然意识到，过去三四十年对于儿童和成人的分析经验，将我带入一个特定的领域，即将精神分析应用于儿童精神病学的实践之中，这亦是精神分析更经济的一种应用方式。显然，给应用于每个儿童的精神分析治疗“定义化”（prescribe），既无用亦不可操作，精神分析师也常常觉得在儿童精神病学的临床工作中无法学以致用。在这些儿童精神病学的个案中，我发现如果充分利用（与来访者）的第一次会面，我就能对其中一部分个案有好的把握。我想举一些例子，为做类似工作的同行们和想要在这个领域学习的学生们提供一些指导。

这个工作中的技巧很难被称为“技巧”。没有哪两个个案是相同的，而且相比纯粹的精神分析治疗，（在这个领域中）治疗师和病人之间的互动是更随意的。在长程精神分析中，治疗是通过一天天逐渐在连续的分析过程中、在移情反应所浮现的潜意识层面的信息慢慢转变成意识层面的信息的过程中来完成的。我在此绝非否认长程精神分析的重要性。精神分析是我工作的基础。如果被学生问起，我会一贯说，这种（本书的）工作训练（不是精神分析）隶属于精神分析训练。尽管我相信，所谓“甄选”是精神分析训练中最重要的一部分。你很难将一个不合适的分析师候选人变成一个好的分析师，毋庸置疑，“甄选”最重要的部分永远是“自我甄选”。人们都想找一个合适的人来做治疗，而不是让一个分析师将一个病人从严重变得轻微——这是精神分析训练中做的事情。当然，你也可以说，如果一个人曾经病过，他/她就对病人更能够共情。更有说服力的是，若要触碰到潜意识，你必须去经历它。但无论如何，如果我们没有生过病，亦不需要治疗，这总是更好的。

只有当了解怎么“甄选”后，我们才知道怎么去确定人选（哪怕我们暂时不能提供他/她精神分析的训练）来做这本书中所描述的工作。比如说，我们立刻会说，这个人必须展现出能够和病人认同的同时，不消耗自己的个性的能力；治疗师必须有能力容忍病人的冲突，这个意思是，能包容他们，并等待病人自己的解决办法出现，而不是自己慌张地找办法；治疗师还必须有当自己被挑战的时候，不冲动报复病人的能力。因为病人只想得到解决内在冲突的办法，同时想要切实可行地对能够造成、并维持病症的外部原因进行控制，所以任何一种想要给一个简单的解决办法的方法，都是禁忌。毋庸置疑的是，治疗师必须有自然而然就能保持的专业性：哪怕是自己个人生活中遭遇巨大压力的时候，一个认真的人仍然有可能保持自己的专业水准，而且我们希望，他/她自己的个人成长是永不停息的。

对这份工作的要求，我们还能列出个单子。这些要求足以将很多想要来做精神科医生还是社会工作的热心人士摒除在外。而我认为，这些东西甚至比（已经非常重要的）精神分析训练更重要。而一个长程、深刻的个人分析治疗体验，几乎是核心要求了。

如果我没弄错的话，本书所描述的工作，在临床意义上满足了社会的需要，并能够应对社会所带来的压力。这是精神分析所不能达成的。

在开始之前，我必须强调这个技术是非常灵活的。如果你只学习一个个案是怎么做的，远远不够。20个个案虽然能给你一个好的概念，但事实仍然是：个案之间个个不同。来理解（本书）的工作方法，困难的是没办法通过讲个案来完成教授。所以要求学生仔细、认真地阅读、学习和消化所有的案例。

我在指导学生报告个案的时候，基本原则是要求他们准确并诚实地报告。众所周知，准确地报告一个个案很困难。录音和视频都不能解决这个问题。所以当我想要报告一个个案的时候，我会记录下整个面谈过程中发生的所有事情，包括我做的事情和我说的话。尽管这给我增添了很重的任务，但由于面谈过程往往过两三天便慢慢淡忘了，但是从这些笔记中，我能够重新构建整个面谈过程，这给我带来的欣喜平衡了我的繁重工作。我很喜欢写整个个案的记录，因为，众所周知，在面谈中发生的事情，尤其是丰富的细节，如不记录的话，往往像“天亮梦就消逝”一样，消失不见。

在这些个案中，不可避免地我会呈现出一些过度简化。因为我在书中所列出的个案中，几乎每一个我们都用了画画的方式。在本书的案例中，我都用了一种叫作“涂鸦游戏”（译者注：原文是Squiggle Game，是一种互动游戏）的形式。“涂鸦游戏”并非我的原创，如果有人学会了这种游戏形式就觉得自己已经可以做“治疗性的咨询”，也是错误的。这种游戏只是一种和孩子互动的方式。游戏和面谈中会发生什么，取决于儿童在其中的感受，包括游戏材料本身的展现。要使用这些共同的经验，一个人必须在骨子里面熟知儿童的情绪发展理论、孩子与环境因素之间的关系。我在本书中的例子里面，描述的是“涂鸦游戏”和心理治疗性咨询之间的关系，这个关系通过儿童的画画、儿童和我的画来生动地浮现出来。这就好像是儿童通过画画的方式，和我一起，某种程度上参与了记录这个治疗的过程，这样这个记录更加真实。这个游戏，或者是画画所带来的另一个意义，是可以给予家长一定的信心，并让他们知道在治疗性咨询这个特殊的环境中，他们的孩子是怎样的。这相比我仅仅告诉他们治疗中孩子说了什么，更显真实。他们有时候能从这些画中识别出孩子在托儿所的装饰墙上学到的一些东西，但更多的时候，当他们看到这些画放在一起的时候，觉得甚为惊讶。这些画反映出可能在家里面家长们没有看到的一些性格特质和理解能力。关于这部分我们后面会进行讨论。让家长们看到这些新的洞察并不一定总是好的（但会非常有帮助）。家长可能会滥用治疗师对他们的信任，使得治疗退步，具体也取决于孩子和治疗师之间的亲密关系的建立。

关于治疗性咨询和对初次访谈的充分利用（或重复进行初次访谈）这一概念的特殊性，是在我长期临床和私人实践中慢慢浮现出来的。曾经有段时间，在20世纪中期，我在做儿科医生的时候，现在回头看是非常有意义的，当时我在医院接待很多病人，并且有机会接触大量的儿童，这些孩子跟我交流、画画，并且告诉我他们做的梦。很多孩子都会在来见我之前梦到我，数量之多让我惊讶。这些针对医生的梦，明显反映出他们对这些人（包括牙医，或者那些应该是为他们提供帮助的人）的想象能力。它们也不同程度地反映出家长，以及在来访之前家庭中做的准备。无论如何，我发现事实跟我预估的是一样的。做这样的梦的孩子，都能告诉我说，他们梦到的是我。用我现在的语言来描述——我当时没有能力这么描述——我发现我自己变成了一个主观客体（subjective object）的角色。我现在觉得这个主观客体的角色，是医生和儿童建立联结的一个绝佳机会，往往不会维持过第一次或头几次面谈。

这种状态和催眠中的状态一定是有关系的，但催眠的状态相比之下就无用得多。在我长年累月积累得出的理论中，我用过这个来解释我（包括其他和我做相似工作的人）为什么在这些特殊的场景下，对孩子的感受如此确信。这些特殊的场景有种我称作“神圣”的特质。这些神圣的时刻若不利用，便只有浪费掉了。一旦被浪费掉，孩子那种“被他人理解”的信念便被打碎了。但是如果加以利用，孩子的“我在接受帮助”的信念便被加深。有一些案例便是这样：在初次（或头几次）面谈中，借着特殊的环境，我们做了非常深入的工作。工作的结果，使孩子的父母以及孩子其他社会关系中的直接负责人能够在这结果的基础上加以工作。这样，每当孩子在情绪发展上遇到死结，这些面谈都能松一松结，使得孩子正常发展。

但是对于一部分个案来讲，这样的面谈只是开始一个更长程，或者更密集的心理治疗的前奏而已。当孩子做过这种面谈，有过被理解的感受后，如果他之前没有准备好要做长程的心理治疗，这便大大增加了可能性。当然，虽然孩子实际上被理解的程度并没有他们感觉到的那么多，但是会给予孩子一些被理解、获得帮助的希望。

这种面谈带来的一个问题是，当理解做得非常好的时候，孩子会自然希望直接从此进入长程的治疗。但是因为治疗一定程度上需要精神科医生和社工的合作，才能保证长期治疗能够进行。而这一般不太可能。

还有一类个案是要避免这种心理治疗式的面谈的。我不会说对于病非常重的孩子，没什么办法做有效的工作。但是我会说，如果孩子离开治疗室，回到一个不正常的家庭或者社会情境，这就没有（治疗作用发生）所必需的环境，而我觉得这是必须有的。孩子们在治疗中会发生一些变化，这些变化意味着孩子在发展过程中心里的结有所松懈。我更指望一个“平均水平的环境”，这个环境能够识别到、并利用这些孩子在面谈中所发生的变化。

事实上，评估个案的难度主要存在于如何评估孩子的直系环境。如果孩子的环境中有强有力的、持续的不利的环境因素，或者身边没有稳定的人照料，那么治疗师就要避免使用我所介绍的这种方法，而更倾向于去发掘一下通过“管理”能够做点什么，或者做一个能够让孩子有机会（同治疗师）建立人际关系的治疗，也就是我们常常说的移情反应。

如果读者喜爱读这一系列个案的细节的话，那么读者一定会有这样一种感觉，在治疗中，只有我作为精神科大夫是不变的因素，其他的一切都不可预测。我在这些个案的描述中，都是作为我自己，一个有别于任何其他人的形式出现的。因此，如果其他的精神科大夫做我的工作，都会有所不同。当我在探索这些新的个案的时候，我所有的装备，就是我这么多年所形成的理论，它们已然是我的一部分，我甚至都不需要去刻意思考。我说的理论，是指个体的情绪发展理论，涵盖孩子整个人际关系历史以及孩子的每个小环境。无可避免，随着时间和经验的积累，我对于这个工作的理论基础有所调整。你也可以把我的工作看成大提琴手，刚开始你总是需要“技术”，而后来就慢慢真的可以“做音乐”，而所谓技术不过是理所当然的事情。我能够意识到相比三十年前，我做这样的工作更自如，也做得更好。我希望能够让正在训练技术的人看到希望，有一天他们也能来“做音乐”。总是根据已有的乐谱来弹奏演出，会得到满足，但是远远不够。

这些个案的描述都贯穿着一个词：喜悦（enjoyment）。如果说这是个生产（labour）的过程，我未免过于自作聪明。我在这儿更多的是展示技巧，而不是“做音乐”。我当然也能够意识到，在个案描述中，这种情形时常发生。

本书中选择的案例

万事开头难。我决定从芬兰的小男孩伊罗（Iiro）开始。他不会说英语，而我不会说芬兰语。赫尔卡·阿西凯宁（Helka Asikainen）小姐是我们的翻译。她非常精巧、准确地将我们在游戏中使用为数不多的语言相互传递。在这个案例中，由于双方语言的障碍，画画有着其特殊的意义。但是我选择从这个案例开始，并不是因为语言不通，事实上很快我和伊罗都把语言这回事给忘了。我选择他的原因是，本来我是不需要见这个男孩的。事情缘起非常简单，只是我当时在访问一家医院，这家医院的员工希望我能讲一个他们都熟知的案例。伊罗当时在整形外科病房住着，我就跟他面谈了一次，想借此来展示一下如何跟孩子沟通。这个个案顺带也说明了一个不言自明的道理，如果给一个孩子或者成人合适、专业的机会，那么在这个有限的专业设置之内的接触之中，来访者会把自己当下所有的困难、情感冲突、抑或是压力模式展现出来（虽然刚开始呈现的方式并不明确）。我觉得事实亦是如此：如果在公交车上，你只是听你的邻座讲他的故事，然后你就会发现他慢慢地会讲到他的隐私。他讲的可能只是他怎么得类风湿病的故事，或者办公室里遭受的不公正待遇，但是这些材料足以开始一次治疗性咨询的会面了。你觉得这些谈话没什么用处，不过是因为你当时并没有刻意将自己放在一个专业的位置上，无意使用这些呈现出来的材料，所以公交车上的谈话会让你觉得索然无味。在治疗性的咨询里面，当来访者开始感受到有可能被理解，而且有可能进行更深层次的交流的时候，这些治疗性咨询的材料就会变得具体、并非常有趣。当然，在公车上把别人变成你的个案是不负责任的，因为他会不可避免地陷入依赖的状况，他要么再约你，要么就在公交车进站时感受到一种丧失感。但是对于被带进儿童精神科的孩子，有着专业的环境、完善的工作，而且治疗师和个案之间有保持联系的方法。而在这我想特别强调的是，对于一些敏感的父母，这能够给他们一定的反馈，他们也能依此对未来的治疗过程做出判断。

报告来的案例中有一些个案在一两次治疗性咨询之后，就发生了戏剧性的转变。我们不能只把这个看作治疗的效果，我们也得知道这说明个案父母的态度也起了作用。毋庸置疑，这种治疗方法中，最好的个案都是那些父母事先就很相信我的。对于我来说，这也不意外。一般情况下，人们都会事先讨论，打消正常出现的疑虑后，人们倾向于相信自己选择的医生，如果一切顺利，或者孩子确实发生了一些变化，这马上能让家长更加信服这个咨询师，这对于孩子的症状来讲，就形成了一个良性循环。但是在结果评估中，你要考虑到家长宁愿相信治疗师起了作用，而不愿意相信这些工作是无用的。有一些家长更倾向于将报告往好里说。谨记一点，家长的报告（我们在很多案例中都会用到），我们永远要质疑其客观性，尤其在最后的结果评估中。我不会天真到拿家长的反馈来衡量工作效果。我想要强调的是，我在书中展示出这些案例，并非要解释如何治疗症状。我的目的是让你们在其中看到和孩子沟通的范例。我觉得来讲一些和儿童工作的案例是必要的。一部分是因为目前有一个趋势，是大家都专注在团体（治疗）上，从团体中当然也能获得非常大的价值，但是作为个体，很容易就被团体治疗师忽略掉了。团体的目的是要找到当下哪个团体成员遇到了麻烦，被关注的这个人当然很可能不是这些精神科大夫、社会工作者所关注的、家庭或社会群体中生病的成员。

在我发表的这一系列案例里面，有些你能看到孩子身上的症候群，正反映了其父母一方或双方，甚至是社会环境的疾病。这是尤其值得注意的。无论如何，也许孩子是最好的途径，让我们能了解到我们的环境中存在的主要问题。从我对整个系列的观察来讲，我发现大多数家长因为很担心孩子的状况，所带过来的孩子，正是家庭里面生病的那一个，也正是这个孩子需要最多的关注。每个孩子或是成人都有问题，而正是这些问题会导致当下的压力，进而作为咨询中的材料呈现出来。如果在第一次会面中，一次涌现出来许多问题的话，这就说明个案需要更长时间的治疗，这样，不同的问题才能逐一解决，也可能会需要不同的方法。

我还必须强调的是，在这些案例中，当你看到某个症状被治愈，不要激动。因为这不是我写这本书的本意。有些案例其实没有清晰的结果，而有些案例中结果甚至是不好的。如果这个工作能够协助个案去接受其他的帮助或者治疗，这显然不能被看作治疗失败，而我们永远都要做好后备方案。

也许我主要是希望我详细描述的这些细节，能够被视为好的教学材料。这些案例中，大部分对于精神分析、甚至是每周一次的心理治疗，都是不合适的。学生和老师对于个案知道的一样多，因此，学生就可以就着这些以供检验和讨论的材料，随意争论。从我的角度来看，如果这些材料被用作批评和评论，我便觉得挺满意的。我不希望大家照着我的描述来模仿我的工作。我先前已经说过，这个工作是无法简单复制的，因为治疗师在每个个案中，都作为一个人来卷入其中。所以这些面谈个个不同，换一个治疗师来，也会有不同的结果。

关于心理治疗性的面谈，我还想强调一件事情。要注意的是，对潜意识的诠释并非面谈的主要特点。通常一个重要的诠释会改变整个面谈，而对于一个治疗师来讲，如果你长时间，或者整个面谈都不做任何诠释，而到了某个时间点，用这所有的材料来给出一个对潜意识的诠释，这尤其困难。这就好像一个人要容忍自己身体里有两个矛盾体在冲突。对于我来讲，问题有所转机。当我做了一个诠释，孩子不同意，或者看起来不太愿意反应的话，我愿意马上就收回我刚说的话。在这种情况下，我做一个诠释，做错了，孩子就能够来纠正我。当然，有时候是我做了对的诠释，但是由于个案的阻抗，他否认我的诠释。但是但凡一个诠释无效，那么它就意味着我这个诠释要么是时间不对，要么是方式不对。我就无条件地收回我的诠释。哪怕我的诠释是正确的，我也一定是在这个时刻表达的方式不对。教条的诠释只留给孩子两个选择，一种是他要接受我说的就是对的，或者是拒绝诠释，拒绝我以及整个治疗。我希望孩子在和我的关系中觉得他们有权利拒绝我说的话，或者我看待问题的方式。事实上我也声明这些面谈是由孩子主导的，而非我来主导。这个工作做一次会面、两次甚至三次会面都比较容易，但是读者务必注意的是，如果面谈变得重复性极强，移情和阻抗开始出现，那么治疗就要放到常规的精神分析的治疗框架内去工作。我希望读者也能注意到的是，我从不（至少我希望是这样）出于我自己的利益去做诠释。我无须通过将这些案例言语化，来向自己证明所谓理论。我已经完成了所有出于我自己目的的诠释。对于改变别人的观点，我也毫无兴趣。长程的精神分析治疗对我有影响，我发现十年前我觉得对的诠释，病人当初出于敬畏所接受的诠释，到头来不过是（治疗师和病人之间）共谋的防御。我可以简单给个例子。治疗师可能有个刻板的印象，觉得蛇都是阴茎的象征——当然它们可能确实是。尽管如此，如果你想要知道孩子是如何看待阴茎的，你就去看孩子是怎么画蛇，你可能发现他画蛇的时候其实是在画自己，画一个还不会使用手臂、手指、腿和脚指头的自己。你就会发现多少次病人无法表达一个自我的概念，仅仅是因为治疗师将蛇看作阴茎的象征。梦中或惊恐发作中出现的蛇远不是一个部分客体，它有可能是最原始的整体客体。举这个例子，希望给学生一些启发，在这些记录的案例中，我尽力保持真实的样子，有很多你能看到里面我犯了同样的错误。我希望这些材料可以在教学中被使用。

本书的核心是我日渐积累的、关于个体情绪发展的理论。这个理论本身很复杂，它贯穿于我所有的工作，我在此不作赘述。这个理论有丰富的文献可参考，感兴趣的学生可以去找我写的其他书，以及我所列的书单。

最后，我希望大家可以看到，呈现这些案例，我无意要证明什么。有些人认为我不能证明我的案例有疗效，这种批评并不恰当，因为这些不能算是我的个案。另外，学生从实际工作、和孩子们的实际接触中学习，要比只是读我的描述更好。但是对于学生来讲，我知道接触孩子的机会不是随时都有。我想，我如实的案例报告，最差也是提供给学生：不管是社工、老师还是精神科医生，为这些想在心理动力学中有所成长的人们提供经验。