二、人与天地相应

前面我们讲了“天地生人”，接下来我们再来看看“人应天地”。既然人是由天地之气所生的，那么人的生理、病理乃至一切变化就必然与天地之气相应。这句话听起来非常抽象，《内经》中也没有直接提出人与天地之气相应，它是通过在不同篇的不同原文，对人与天地相应这个现象从各个角度进行描述的。其中，论述人与天地相应最多的是《阴阳应象大论》《四气调神大论》等七篇大论。

（一）天道“藏德不止”

天气，清净光明者也，藏德不止，故不下也。天明则日月不明，邪害空窍。阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下。交通不表，万物命故不施，不施则名木多死。恶气不发，风雨不节，白露不下，则菀稾不荣。贼风数至，暴雨数起，天地四时不相保，与道相失，则未央绝灭。唯圣人从之，故身无奇病，万物不失，生气不竭。（《素问·四气调神大论》）

这一小段从文字上看，是有一定难度的。这段文字整个读下来，生僻字大概只有“稾”（禾类植物的茎秆，现代认为是“稿”的异体字）字，可是通读全段可能就有很多不太好理解的地方。所以我们把难以理解的字一个一个地来看一看，解释一下。

“藏德不止”中的“藏”就是收藏的意思，而“德”在我们通行的《内经选读》教材里面喜欢把它解释为“自然界的力量”。这很明显是受到现代观点的一些影响，古人肯定不会这么解释。历代注家有把它理解为“德行”的，有理解为“高明之处”的。但不管是哪种解释指的是都“天”，或者说“天气”这个东西它所具有的一种能力、力量，类似于医生具备医术、木匠具备手艺。总之，是“天气”所具备，而其他东西不具备的东西。“藏德”按照我们现在的观点就是有能力不能“现”，而要“藏”。

“藏德不止”，“藏德”和“不止”连在一起就是要一直藏吗？按照我们现在的语法理解就是这样。其实不然，应该是“藏德”“不止”。“藏德”是天气的一个特点，“不止”是“天气”的另外一个特点。什么特点呢？就是“天气”永远都是在运行之中，不会停下来。“天气”不仅是“藏德”不停，其他的行为也不会停下来，这就是《易经》里讲到的“天行健，君子以自强不息”的意思。

正由于“天气”一直藏德，一直运行而不停止，所以它就永远不会衰败。这个“下”就是衰败的意思，也有人把它解释为下降。这两者本质上并没有什么区别。因为天居于上而地居于下，现在天不居上而下降了，意思就是天不再是原来的天，它衰败了。只不过解释为下降就更直白，也更狭隘些。“明”呢？当然很多人认为是光明的意思。其实不然，在《内经》里面很多地方，“明”都是通“萌”，是蒙昧的意思，就是不明、看不清楚。“天明则日月不明”的第一个“明”，不同的注家有不同的理解，有的注家理解为蒙昧，有的注家则理解为光明，对此我们后面会有具体的解释。

“邪害空窍”这个“空”同“孔”，这个在文法上称为假借。汉字就这么多，如果已有的汉字不能表达想表达的意思，就从已有的字中找一个跟它音或形比较相近的字来行使这个字的功能，这种文法就叫作假借。所以这个“空”就是个假借字。假借字和通假字是不一样的。假借字是“六书”创字方法之一，这个字是个正字。而通假字是用着用着，我就这么用了，你也不能说这是错的，于是乎就把这样形成的字叫通假字，又叫通借字，两者是有一定区别的。

“冒明”这里又出来个“明”，这个字也有两种解释。一种是光明，但是这种解释很难站住脚。因为“冒”就是昏蒙不清的意思。既然昏蒙不清，怎么可能会明呢？所以更多的人把它解释为冒蒙。这个“明”也是通“萌”。

“云雾不精”的这个“精”争议就比较大了。有的人认为通“晴”。有云雾，那就肯定不是晴天了。可是自然界的云雾应该是清清爽爽的，混沌一片的那叫瘴气，那不是正常现象，所以这种解释还是有些生硬牵强的。《黄帝内经素问直解》里面讲：“精，极也。”“精”就是“极”的意思，“云雾不精”就是云雾不能到达极点。云雾运行趋势应该是往上的，“地气上为云”嘛。上到了极点以后就会下。所以，“不精”就是云雾不能够上行到达极点。这个“云雾不精”实际上讲的就是天地气机的升降异常。既然有升降就有出入，或者说是横向的运动。接着说“交通不表”，这个“交通”，有一个解释就是方位的概念。如果说前面的“云雾不精”是个纵向（上下）的问题，这个“交通”就是横向的问题，代指前后左右的方位。“交通不表”，就是前后左右气机的出入不能表示于外，这是一种解释。还有一种解释把“交通”直接理解为交互和沟通。这两种解释并没有本质上的区别，因为气机的升降出入就是阴阳的交互。

“恶气不发”这个“恶气”可以理解为毒疠之气。这种理解非常直白，也非常符合我们现代的思维方法，为大多数《内经》教材中的一种解释。“未央”的“央”就是中央的意思，“未央”就是没有到中央。“未央绝灭”就是没有活到天命之数就死掉了。这里是不是特别指人呢？不是，万物皆如是。万物皆有定数，没有到达定数，过早绝灭就是“未央绝灭”。

1.“藏德”是天道的特点

“天气，清净光明者也，藏德不止，故不下也”。这句话和我们前面讲过的“苍天之气，清净则志意至，顺之则阳气固”有异曲同工之妙。可见“清净”是天气的特点。什么是清净？我们很难用文字来解释。提到清净会联想到什么词？比如说清净自然、道法清净，还有清净无为，全是道家的词。因为“清净无为”就是道家认为天道应该保持的状态。

天气清净而且光明。清净反映的是无为的状态，而光明也不是指亮度的这个光明。这个光明指的是天具有光明的功能，有日夜的变化本来就是天道的特点之一，这就是它的藏德，它有明亮的能力，可是并不刻意去显露。显露，或不显露都只是取决于天自身的状态，一种无为的状态。到了显露的时候就显露，不该显露的时候就不显露，并不因为任何其他的因素而改变。这就是所谓的“藏德不止”。因为天具有这样的德行，所以才能长盛不衰。

我们再来看看历代注家是怎么看这段话的。

《素问集注》里面讲：“上天之气，至清净光明，然明德惟藏，而健运不息者也。夫天气下降，地气上升，斯成地天之泰。惟其运用不止，故不必下而后谓之下也。盖言天气布于六合九州，化生万物，而体位仍尊高也。”就是说上天之气是最清净、最光明的，以其清净光明，所以它的特点就是要藏德，即“明德惟藏”。正因为它能把德行藏起来，才能健运不息，才有阴阳交感，才能化生万物，这都是由天地之气完成的。虽然天确实在做一些具体的事情，但是“体位仍尊高也”。这段注文反映的实际意思就是天必须要“藏德”才能“不下”，认为“藏德”和“不下”二者之间有因果关系。

《内经知要》里面直接解释了“藏德”，即“藏德者，藏其高明而不肯自以为高明也”，认为“德”指的就是“天气”的高明之处。

《素问吴注》里面的解释是类似的，但是它把天气清净光明，“藏德不止，故不下也”，与人相结合。即“在人之身，能纯全其阳，则亦可以长生而不坏矣”。要求人们要注意保护阳气，而保护阳气的方法就是“藏德不止”，收藏它、健运它，才能“纯全其阳”。

张介宾的《类经》说：“天德不露，故曰藏德。健运不息，故曰不止。惟其藏德，故应用无穷，惟其健运，故万古不下，天道无为故无不为，天犹若此，可以修身之士而不知所藏德乎？”就更明确讲出“天道无为，故无不为”，称得上是对这段原文最好、最贴切的解释。既然天都这样了，我们总要把天道验之于人才会有帮助，所以“天犹若此，可以修身之士而不知所藏德乎”？天尚且藏德，人就更应该藏德。人如果不藏德就会“未央绝灭”。

2.天不藏德会怎样

“天气，清净光明者也”。承接上文，这个光明是无为的光明——它可以光明，也可以不光明，取决于“天气”自身的无为状态。如果以其明而明，必须要让它明，就会出现“天明则日月不明，邪害空窍”。

人生活在天地之间，由天地之气而生，万物皆如是。但是有哪个人会注意到天地之气呢？我们注意到的都是显像的东西：日月星辰昭然于天，所以注意得到。天呢？藏德不止，反而不为人所注意。一旦“天”不藏德而欲“自明”，那么大明现则小明灭。天是大明，日月星辰就是小明。“天”要“明”了，就把小明给遮住了。如果日月不明了，天地之间就会是一种混沌的、昏蒙的状态。这种状态实际上反映的是天地之间的阴阳交感出现了问题。万物都会因此而出问题，整个天地之间的次序就乱掉了。那为什么要特意指出来“邪害空窍”呢？这是因为天不藏德，大明现小明灭，日月之明藏起来了，天地间阴阳交感就因之受到影响，于是阳气闭塞不通，不能上升而注于九窍，所以邪气就会侵犯九窍，这就是“邪害空窍”。

这段话结合后面的“九窍为水注之气”，就更容易理解。九窍聪明是因为阳气能够升于九窍。阳气携水气上升，水气上升复化为津液，才能濡养九窍。如果阳气阻塞不通，孔窍失于濡养，其功能就消失了。所以在后面要学习的原文中，我们会多次看到阳气闭塞就导致九窍不通，类似原文在《内经》里至少出现了五次。

不仅仅是“邪害空窍”，还会接着往后进一步发展：“阳气者闭塞，地气者冒明，云雾不精，则上应白露不下。”“阳气”就是天气，“冒明”就是昏蒙不清的意思。“云雾不精，则上应白露不下”，“精”就是极的意思，云雾不极，不能上到极点就下去了，那么白露就不能下，也就不能重新蒸腾往上，这样阴阳就不能交感了。这可能有些难理解，如果把“云雾”替换成云，把“白露”替换成雨，就容易懂了。云不能上到极点化为雨而下，雨不能下到极点化为云而上，这是一种阴阳隔绝的状态。阴阳不能交感，则云雨乃至万物都不能施化。所以这儿的云不极、雨不下反映的就是天地气机的阴阳闭塞，“阳气者闭塞，地气者冒明”，讲来讲去就是阴阳隔绝而不能交通的意思。

“交通不表，万物命故不施，不施则名木多死。”这句话的句读有争议，有两种读法。这个逗号是可以在“表”后面，也可以在“命”后面。两种读法所表达的意思其实没多大差别。丹波元简分析认为这个实际上是阴阳不交：“若上下不交，则阴阳乖，而生道息，不能表见于万物之命，故生化不施。”所以他认为逗号应该在“表”后面，这也是我们现在通行的句读方法。句读明白了，我们就可以断章以明义了。“交通不表”实际上是说阴阳交感不能表现于外，不能化生万物，所以万物不施。“不施则名木多死”，这里名木实际上指代万物。“恶气不发，风雨不节，白露不下，则菀稾不荣”，也是讲的类似的意思。

“恶气”，在《素问吴注》里就解释为前面讲的邪害空窍的闭塞冒明之气，就是不能相交通的阴阳逆乱之气，《内经知要》则解为浊气，意思和邪害空窍、闭塞冒明之气是一样的。这种闭塞之气不能发散于外，失去了交感的功能，所以会引起“风雨不节，白露不下”。你看，还是讲的阴阳不能交感，万物不能化生。在这种情况下就会“贼风数至，暴雨数起”。

风为阳气，雨为阴气，贼风和暴雨都是异常的阴阳之气。阴阳交感生五行，生天地四时的变化。阴阳交感不正常了，天地四时之气当然不能相保了。“保”就是保持的意思。“不相保”在《内经》里经常出现，大家在《中医内科学》里也应该学过“形不能与衣相保”，见于水肿病。衣服还是那么大，但是肿起来了，衣服就穿不进了，这就是“不相保”。

“与道相失”。道就是天道，是大道。“与道相失”就是与天地之大道相违背的意思，如此一来，就会导致“未央绝灭”的糟糕结局。这句话的意义在于指导养生，所以“唯圣人从之”。这里的“之”就是指天道。养生就要顺从“阴阳之道”，顺从“天藏德不止之道”。这样就能达到“身无奇病”，就是没有各种各样的病，就能达到”生气不竭”的养生目的。

3.人不藏德会怎样

人是由天地四时之气所化生的，所以人也必须得藏德。关于人要藏德，大家在临床上有没有什么体会？我们来看《内经》的其他篇的两段文字。

《素问·玉机真脏论》中讲了真脏脉。真脏脉是“病甚者，胃气不能与之俱至于手太阴”，手太阴就在我们摸脉的地方，“故真脏之气独见”，胃气不来了，真脏之气单独来了，“独见者，病胜脏也，故曰死”。这是非常危重的，因为真脏不能藏德而现于外，说明脏气已经大虚了。

《素问·脉要精微论》：“五色精微象见矣，其寿不久也。”五脏对应五色，五色一定要收敛。我们在诊断学里讲正常人的面色应该是红黄隐隐、明润光泽，这个“隐隐”就是藏德。“真脏脉”和“五色精微象见”这两种情况在临床上都是危象，是要死人的。有时候不是这么危急，那至少也是反映病情进展。在《金匮要略》里面讲“脉大为劳，为病进”，也是因为不藏德。所以如果这个人摸到的是个大脉，不当出现洪大的脉而出现洪大的脉，这是坏事，因为它不能收藏。

如果我们再阐发开一点讲，比如妇科的一个常见疾病崩漏。当崩漏出血的时候当然要首先辨证论治：因血热者凉血，阳虚不摄者温阳益气固摄，如此等等。除此之外还要止血，会用到许多炭类药，但是会不会补血以止血呢？有没有补血止血的药物？阿胶就是，因为补血能帮助肝藏血，血足够充沛后就更容易潜藏在内而不易外露，自然可以起到止血的作用。这是妇科的崩漏。还有男科中的遗精、消化科中的泄泻……所有这些精微物质的不藏，都有可能是因为它不够多、不够强盛引起的。正如后人所总结的，但凡藏血不足就藏血不固，藏血在肝，所以肝藏血不足则肝藏血不固。同样，藏精在肾，肾藏精不足则肾藏精不固，这些都是不能藏德的缘故。

4.藏德的临床应用

我们再来看看这段文字的具体应用。阴阳交通是天下万物的基础。《脉诀乳海》有直接的阐述：“微脉……当关郁结气排心……微脉而见关中，是为纯阴而无阳矣，阴霾之气闭塞。”意思是当关脉摸到微脉，患者会出现气机阻滞而冲心的感觉。为什么会这样呢？因为关脉主中焦脾土，土为火之子。现在火之子土脉这里见到微脉，就说明阳气闭塞，阴霾由之而生。脾胃之气有斡旋上下的作用，现在脾胃阳气闭塞，气机不能交通，就会有郁结之气排心，这是虚胀。当然这个虚胀也会变成实胀。如果是微脉在关上，但是它是沉取脉微，浮取脉实，这就可能是先有其虚而后有其实。但不管怎么说，它是由阳气闭塞、地气冒明，阴阳不通而引起的。

柯琴在注“磁朱丸”的时候也引用了“所谓天气闭塞，地气者冒明……”这句话。前面《脉诀乳海》是从脾胃斡旋中焦气机，火生土的角度来说的，而柯琴则是从心肾交通的关系来看。他说：“若天一之真水不足，地二之虚火妄行，所谓天气者蔽塞，地气者冒明，日月不明，邪害空窍，故目多妄见而作此奇疾也。”心肾交通的关系实际上就是水火交通的关系，水火交通是阴阳交感最典型的例证。所以他在解释磁朱丸时用了心肾相交这个关系来解释，实际上也是强调阴阳不能交感。这里“阳气者闭塞，地气者冒明”的原因是孤阳上亢、心肾不交。

补中益气汤主要是治疗清气不升，如果阴阳不能交感，阳气闭塞不通，也可以引起阳气当升而不能升，不能使水谷精微上注于九窍，从而出现耳聋、眼花、鼻不知香臭、口不知味等症状。比如《医贯》就认为：“今人饮食劳倦，脾胃之气一虚，不能上升，而下流于肾肝，故阳气者闭塞，地气者冒明。邪害空窍，令人耳目不明，此阳虚耳聋，须用东垣补中益气汤主之。”

《金匮要略心典》说：“可见天地阴阳，同此气机。和则俱和，乖则俱乖。”所以天地阴阳不能交感则“名木多死”，人之阴阳若是上下不能交感则变生诸病。这个时候，病在上可能是由于阳不能降，病在下可能是由于阴不能升。“人与天地相参。故肺气象天，病则多及二阴脾胃。大小肠象地，病则多及上窍。”肺在上象天，病却往往表现为二阴之症，可以用吐法治上以开下窍；大小肠在下象地，却往往病及上窍，可以用大黄甘草汤以治呕吐。这只是《金匮要略心典》以肺与大肠相表里所举的一个例证，其他五脏亦如是。比如心与小肠，心火上炎了，小便也会不通。大家可以照理去推演，然后结合临床来看，就会非常有意思。这用现在的科学哲学的话来说就是：科学的价值在于预测不可预料之事实。

最后小结一下。这段原文的核心就是两点：第一，天要藏德健运；第二，天如果不藏德健运就会影响天地阴阳之气的交感，出现各种病患，其中特别强调了邪害空窍的疾病。如果要养生就要顺应天气清净光明的特点。

（二）天人相应

故天有精，地有形，天有八纪，地有五里，故能为万物之父母。清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。天地通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之，阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。（《素问·阴阳应象大论》）

这段原文可以分成几个小节来看：①故天有精，地有形，天有八纪，地有五里，故能为万物之父母。②清阳上天，浊阴归地，是故天地之动静，神明为之纲纪，故能以生长收藏，终而复始。③惟贤人上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏。④天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾。⑤六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气。以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之，阳之气，以天地之疾风名之。暴气象雷，逆气象阳。故治不法天之纪，不用地之理，则灾害至矣。

我们可以把一篇《内经》原文分成若干段原文，每一段原文里又分成若干个小节，这样做的目的是方便我们去理解、记忆它。把每一节的内容理解了以后，还要再把它们联系起来看，才能获得更多的信息。因为它有上下文的起承转合，从这里面就可以看出它的整体思路来。我们还是先一节节地来看。

1.天地是万物之父母

我们先来解释几个字。首先是“天有精”的“精”和“地有形”的“形”。什么是“精”？《说文解字》说：“精，择米也。”就是把好的米挑出来，所以“精”是比较好的、精华的东西。“精”在中国传统哲学里面还有一个重要含义，就是“精气”。我们知道在《内经》里面不停地在讲气、讲阴阳。但是，气最早的时候，我们不叫它“气”，而是叫“精气”。这就是先秦所谓的“精气学说”，其代表就是《管子》，《管子四篇》就是专门论述精气的。“天有精”的“精”，就是指精气。在《黄帝内经素问集注》里讲：“天有所生之精，地有所成之形。”所生、所成，有没有一种熟悉的感觉？跟我们前面讲“天地生人”的思想是不是很接近？实际上，这里反映的就是天有精气。精气是无形的，天属阳，无形属阳；地属阴，有形属阴。天有精，地有形，含义就是：天地之间有他们的自然规律，那就是无形之精气化生为有形之形体，有形之形体再化生为无形之精气。那么这个过程我们是怎么看到、观察到？又应该怎么去理解呢？

接下来，《内经》自己就解释了：“天有八纪，地有五里。”这个化生过程的外在表现就是天有八纪，地有五里。纪，就是规律的意思。考纪，就是把它记下来，记下来的东西是什么？是重要的东西，是能反应内在规律的东西。

天有八纪，这个八纪是什么呢？就是我们前面讲的八风。还记得我们前面讲过的八风吗？就是八个最重要的节气，实际上是对四时阴阳变化的概括。掌握了八风，就掌握了四时寒暑的变化。这个是“天”气变化规律最重要的体现。所以，天有八纪就是八风：立春、立夏、立秋、立冬、春分、秋分、夏至、冬至。

地有五里，里，通“理”。什么是理？我们常说道理，道就是路的意思。各式各样的路实际上就代表着各式各样的规律。理呢？就是纹理。纹理也是规律，代表事物本身所具备的特点。所以“地有五理”，就是地有五种道理、纹理，五种特殊的道理。所以有人解释为五方之分理。五方，就是东南西北中五个方位。《冯氏锦囊秘录》里就说这是指“五行化育之理”。在杨上善的《黄帝内经太素》（以下简称《太素》）中有这段话，“天有八风之纪，纪生万物，地有五行之理，理成万物，故为父母也。”这跟我们之前已经讲过的天地合气，能生万物是一个概念。是反复地通过不同的角度来解释这个观点。正因为有天地合气，能生万物，地有五理，以生万物，所以天地能为万物之父母。谁为万物之父母？天地是万物之父母！所以我们当然就要遵循天地的规律。

2.阴阳是天地化生万物的纲纪

清阳上天，浊阴归地。所以天地的规律实际上就是阴阳的规律。“是故天地之动静，神明为之纲纪”。什么是天地之动静？动静就是变化。我们说：“你去看看房间里有什么动静？”意思就是问在屋子里有没有发生什么事情？有没有什么变化？

那么天地之动静谁来管？神明为之纲纪！神明来管。纲纪就是“必须遵守的规则”的意思。什么是神明呢？当然不是“神灵”的意思。“阴阳不测谓之神”，“神明”在《内经》里很多时候就是指阴阳的变化。所以《类经》说“神明者，阴阳之情状也”。阴阳往来，然后变化生焉。于是天地就能够生长收藏，终而复始。这就是天地之间最重要的变化，天有寒来暑往，地有生长收藏。那么人生长在天地间，就有与“生长收藏”对应的“生长壮老已”。这就是天地之间的大规律。

3.顺应天地的特点就可以养生

生长收藏也好，寒来暑往也好，生长壮老已也好，它们是由什么产生的呢？它们是由阴和阳产生的，以“神明”为纲纪的。在这种情况下，我们要是想养生，就必须“服天气而通神明”，就是说必须要顺应天地之气的变化。怎么顺应呢？会养生的人，贤人，他们“上配天以养头，下象地以养足，中傍人事以养五脏”。这个其实就是取法天地，以养人身的意思。简单地说，我们想要养生，就必须要顺应天地四时阴阳变化的规律。当然，这句话是一个总纲。那么分别上配天、下配地、中傍人事，就是一些更具体的法则。

“清阳在上，故头配天以养其清”（《类经》）。天德的特点是什么？藏德不止啊。天要“藏德不止”，还要“清净光明”。所以头要清净。人越是清净，头脑就越是一个清明的状态。这就是“清以养头”。

地呢？应该是充实的、安静的、有形体的，“坤德载物”嘛，所以要“静以养足”。这个足不光是指脚，我们所有的下半身都可以认为是足，腰、膝、腿都是。我们在临床上遇见腰膝腿痛的病人，考虑到的是什么？考虑到他是精气的不足、肾精的亏虚、阴精的不足，阴精是不是属于地的啊？

“中傍人事以养五脏”这句话就太丰富了。我们在学中医基础理论的时候，里面经常会引用《素问·灵兰秘典论》里的“心者，君主之官，神明出焉；肺者，相傅之官，治节出焉；肝者，将军之官，谋虑出焉；胆者，中正之官，决断出焉；膻中者，臣使之官，喜乐出焉；脾胃者，仓廪之官，五味出焉；大肠者，传道之官，变化出焉；小肠者，受盛之官，化物出焉；肾者，作强之官，伎巧出焉；三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。这是就是所谓的“五脏十二官”。用人事的比喻来反应五脏的生理规律，这个思想，其实就是“中傍人事以养五脏”的思想。

所以有人会讲，你们中医为什么会把脏腑啊，气血啊，和政治的东西做类比？其实不是和政治做类比，而是和人事做类比，是“中傍人事”的意思。我们这种类比，除了比作君主、将军，还比喻为父母、妻子，这些都是比拟人事。这就是“中傍人事以养五脏”思想的具体体现。

4.天地六气与人身相应

“天气通于肺，地气通于嗌，风气通于肝，雷气通于心，谷气通于脾，雨气通于肾”。我们看到这样的原文，一般会想办法找规律。能不能看出来这里面有什么规律？或者五行相生啊，或者阴阳六和啊，这样的规律？这段文字好像找不到什么特别的规律出来。说明中医的六气概念并不是一成不变的，这里的天地风雷谷雨也算是一种六气的概念，但是和我们现在常说的“风寒暑湿燥火”六气不一样。这说明即使是六气这样比较基础的概念也是经历了一个发展过程的。

我们首先来看看“天气通于肺”。还记得我们前面讲过“五气入鼻，藏于心肺，上使五色修明，音声能彰”这段原文吗？“天气通于肺”是《内经》里反复强调的思想。因为我们呼吸的天地精气，是通过喉，由喉而入肺的，所以天气通于肺。这是通过日常观察就可轻易知道的。“天气通于肺”反映了几点：第一个是在人体里面肺为华盖，肺的位置最高，其象为天。肺通天气，肺就具备天气的特点。天处于最高，所谓亢龙有悔，天气不能再升了，它要降，所以肺气主降，要么外散也行，所以肺气还主宣。因此在临床上治疗肺的疾病都是以宣降为顺。

天气通于肺，那异常的天气最容易伤人哪个脏腑呢？也是肺。肺易受无形之天气所伤。无形之天气，无非就是风寒暑湿燥火。风寒暑湿燥火是不是邪气呢？不是，它们完全可以是正常的六气。这六气也是肺能够彰声音的基础。但是如果天之六气异常了呢？就成了影响肺的病因。所谓“温邪上受，首先犯肺”，就是这个道理。同样的，六淫伤人也常常是首先犯肺。你看，不穿衣服感受了风寒之邪，或者下雨然后淋了雨，这个人是拉肚子还是感冒？当然是感冒的概率要来得高，对不对？为什么呢？因为肺通于天气呀。但是六气之间有没有区别呢？当然有。因为六淫本身的阴阳属性不一样，所以就决定了有一些更容易伤肺，这就是“风雨则伤上，清湿则伤下”。属阳性的这些邪气容易伤上，所以心肺就容易为之所伤；属阴性的邪气容易伤下，那么脾肾就容易为之所伤。

既然天气通于肺，肺所受邪也是由天气而来，那么如果要治疗它，想要使邪气外出，应该让邪气从哪里出去呢？还是由上而出！所以鼻为外窍司呼吸，《素问灵枢类纂约注》里说“外邪自鼻而进者，仍令从鼻而出也”。《金匮要略》里面的“救卒死方”，就用大蒜头捣碎灌鼻中，取嚏。人打出喷嚏来就醒过来了，就是使邪气由鼻而出。

卒，同“猝”。这种取嚏方通常善于治疗两大类疾病：第一类就是各式各样的猝死、昏迷，包括痰邪引起的中风、晕倒。比如说用皂角粉取嚏，它能出痰邪。还有一种呢？我们就更熟悉一些了，就是提壶揭盖法！小便不通，打个喷嚏，小便就出来了。上面的肺气利了，下面的小水也能利。刚才讲了气机是要通畅的，肺应天气，肺气宜宣宜降。如果气都降了，没有气升上来，那也不行，这个肺气也很难正常肃降。所以说人的气机是一个循环。谁来升呢？由肝升。谁来降呢？由肺降。那么，在这个大的气机循环里面，五脏都受这个气机的影响。现在小便不利了，它有一种情况，是肺气不能宣，于是，六腑之气因之而不能降，膀胱也失于气化，不能降。就好比是在一个水壶里面有水，上面盖得很紧，所以你倒不出来。物理学解释说这是气压差造成的。所以我们可观察到茶壶的盖子上都有一个小洞。干什么的？让空气进去的，这样水就能倒出来了。如果是这个原因引起的小便不利，我们只要让上面的气机通畅就可以了。上面的气机通畅，底下的气机自然也就通畅了，于是乎“气化则能出矣”，所以小便就出来了。

讲到这儿，我们再发散一下。既然上可以治下，那么下面的气机不利，可不可以影响到上面的气机啊？当然也可以，在临床上可用泻下的方法治疗中风，对吧？风证是什么？那是气只上不下，怎么办呢？我们就让它的气机往下走，什么东西能让气机往下走？生大黄！或者就用其他的泻下药也可以。于是乎，就可用生大黄来给病人灌服，然后得大泻，他就能好，人就能清醒，恢复也就能更好。我曾经做过一个专题的综述，专门去查了中医治疗中风，包括脑梗死、脑出血的治疗，发现很多方剂，尤其是急症的方剂都含有生大黄，甚至有报道就单纯用大黄来治疗的。它的道理就在这个地方。

其他轻一些情况的也有啊，比如口臭。为什么会口臭呢？浊气上冲。浊气为什么会上冲？应该往下走啊？因为各式各样的原因，它下不去呀。这个时候怎么办呢？也给它通泄六腑，主要是用泻下的方法，口臭就能好。道理也是一样的。那么，问题来了：对于这样的病人，我给他泻下一次，口不臭了。明天他会不会还口臭呢？可能还会再臭。因为没有解决浊气不降的根本原因。还是要去找浊气不降的根本原因，然后再随证施药。但是在一开始对症治疗的时候，只要没有明显虚证，用泻下法确实是可快速见到效果的。就像取嚏法一样，不打喷嚏是没效的，打了喷嚏可能就马上有效；通泄法不泻，也是没效的，得泻效果马上就出来了。这两种结果都是立竿见影，马上能看出效果的。或者好，或者不好，非常明确。但是后续治疗还要解决引起清气不升，或者浊气不降的根本原因。

“地气通于嗌”。嗌（yì）是咽，咽走五谷，喉走清气。所以《太素》说：“咽中入食，以生五脏六腑，故地气通咽也。”这就是地气通于嗌的意思。地气生五谷，对吧，所以地气通于嗌，我们可以把它理解成为五味能养人体，是由嗌而入的。那么“嗌”由谁所主呢？地气通于脾，口者脾之外候，这跟后面“谷气通于脾”的意思是不是很接近了？但是有一点不一样，因为有一个与前文“天气通于肺”的对偶关系在这里面。那么在临床上也就有一个对应的鉴别诊断：“内伤症显在口，而口为之不和；外感症显在鼻，而鼻为之不利，故鼻塞为湿气外薄也。”（《金匮要略广注》）在《医方集解》里面有类似的说法：“天气通于肺，鼻者肺之外候，外感伤寒则鼻塞，伤风则流涕，然能饮食，口知味，腹中和，二便如常。地气通于脾，口者脾之外候，内伤则懒言恶食，口不知味，小便黄赤，大便或秘或溏。”天气通于肺，鼻者，肺之外候。所以外感风寒，就会出现鼻塞，伤风则流涕，但是能饮食，能知味，腹中和，二便如常。地气通于脾，口者，脾之外候，内伤于饮食，则少气懒言，恶食，口不能知味，小便黄赤，大便稀溏，但它不会有流涕鼻塞。这个就是“天气通于肺，地气通于嗌”的实际临床应用。

风气通于肝，肝是应风的。伤于内风也好，外风也好，都责之于肝。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝。”

雷气通于心。为什么是雷气通于心呢？因为雷为火气，心为火脏，同气相求，所以雷气通心。谷气通于脾和地气通于嗌一样，在这里不再讲了。

雨气通于肾，实际上就是肾主水的意思。前面也讲过清湿则伤下，雨气也包含清湿的意思在里面，那么“雨气”就容易伤肾，容易伤下。

5.把人身比作天地来分析疾病变化

“六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气”。六经为川，川就是河流。山下的河流，或者峡谷就叫作川。

六经为川，什么川？六经为气血之川！它是运行气血的。肠胃为海，肠胃为水谷之海——就是这么简单的解释。但这里把六经、肠胃与天地自然的现象对应起来了，所以还是一个天人相应的思想。

九窍呢？为“水注之气”。什么是“水注之气”？这里有个最有意思的事情在里面。九窍是上七窍，下二窍，合为九窍。水注之气，意思是水气能注于此处，是水气之注也。你看我们有“五液”，这些都是九窍里面产生的液体。目之泪、鼻之涕、口之涎、二便之出于二阴者，皆是也。那为什么会有这些东西的出现呢？因为，清气上升，布达于九窍，水就会随之而来。水和气是一体的。

是不是说气里面含着有水呢？当然不是。水从哪来呢？水是气的一种啊。天地万物，唯一气耳！这个气，敷布于九窍，它就能够产生水。怎么产生水？气为阳，水为阴。它为阴的那部分力量就可以使之化水。这种现象不仅仅发生在眼睛、鼻子这些上窍，也发生在下窍。其中有一个下窍，非常非常的典型，以至于成为气化而出的代名词，就是下窍前阴。前阴是解小便的。小便怎么来的？“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”——气化而来的。那膀胱里的这个小便是怎么由气化而来的呢？过去认为膀胱有下口而无上口。没有上口，那小便是从哪里来的呢？是气化以入，再气化而出。水饮的浊气，进到膀胱以后，由气化而为津液。津液之浊者，再经气化排出体外，就是尿液。把这样一个过程引申到眼睛、鼻子、耳朵里面去，就是水注之气。所以这段话，是对气化非常好的诠释，同时也能帮助我们理解前面讲“阳气不通”的时候为什么会有九窍不利：因为阳气不能敷布于九窍，所以九窍不利。我们再想一下还有什么可以导致九窍不利呢？

五脏气争，可以导致九窍不利；阳气不通，不能敷布九窍，可以导致九窍不利。“年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”这是《素问·阴阳应象大论》的原文。这里的九窍不利是因为年纪大了以后，气大衰而不能敷布，就九窍不利。一方面，九窍的功能不好，鼻塞、耳不聪、目不明；另一方面涕泣俱出：“精竭于下，水犯于上，而涕泣俱出矣。”（《黄帝内经素问集注》）因为精气大衰，导致五脏功能失常，所以涕泣俱出。之前讲的是上不利，小便不出。这里讲的是下不利，涕泣俱出。人的气机是一个循环，阴阳交感、交合，云施雨布，都是升降出入的结果。一个人不会一天到晚流眼泪、流鼻涕吧？为什么眼泪有的时候有，有的时候没有呢？因为涕泪的形成都是气上为水，紧接着水还要能化为气而下，这样才能行成一个循环，对不对？现在下面精气亏虚，一方面下面气不能上，另一方面上面的气也不能下，于是就“水犯于上，涕泣俱出”。

“阳之汗，以天地之雨名之，阳之气，以天地之疾风名之”。根据王冰的注和《太素》的本子，这里的“阳之汗”和“阳之气”，应该是人之汗、人之气。“人之汗，以天地之雨名之，人之气，以天地之疾风名之”。为什么人之汗，以天地之雨名之呢？阳加之阴谓之汗：汗是由阴阳交感而产生的，是阳加之阴而产生。雨是怎么产生的？我们第一堂课里就讲了，地气上为云，天气下为雨，是阴阳交合产生的。雨和汗对于阴阳气机的变化是一样的，无非是天地和人的区别而已。所以人之汗，以天地之雨名之。

既然我们知道人之汗与天地之间云施雨布的自然变化是一样的。那么我们来看看天地之间的雨的特点，就是下雨之前都会感觉很闷，然后一下雨啊，天气就清爽了。所以如果是有热证、闷瞀，我们可以让病人发汗，那么他的疾病就得以祛除了。《先哲医话》就说：“一人身之发热，犹天地之溽热也。雨降而暑去，汗出而热解。故曰：阴之汗以天地之雨名之。”

《针灸逢源》在注这段话的时候说“天地间之风得雨则息”，这个现象是不是也很常见？先刮风，刮很大的风；一下雨，风就小了。所以对于风证，我们能不能通过开腠理发汗以定风？“故内风之人腠理万不可实，实则汗不出也，气血不可不补”（《针灸逢源》）。为什么气血不可不补？还是回到那句话：“人之汗，以天地之雨而名之。”地气上为云，天气下为雨。没有云，哪来的雨啊？没有气血，哪来的汗？阳加之阴为汗，血就是阴，气就是阳啊。所以要补气血以供汗之用。

“人之气，以天地之疾风名之”，这个应用相对来说要少一些。或者说古籍里面，对这句的引用比较少。我们看看它是什么意思。气本属阳，人之气以天地之疾风名之，实际上就是说人身上这种气机的流动，就仿佛是天地之间的疾风，或者说是风。那天地之间的风可以是疾风，也可以是缓风；人的气机可以运行得缓，也可以运行得疾。基本上就是这个意思了。

“暴气象雷，逆气象阳”。逆气从下而上，所以《素问经注节解》说“逆气者，下自丹田冲突而上也”。这个也是一个逆气的临床表现。阳的特点是什么？暴躁的，向上的。那么“逆气象阳”应该怎么治呢？什么东西能治阳啊？要用阴来治阳。这样我们就可以确定临床上的治则。