第三节 输血反应及并发症

临床输血系根据红细胞血型抗原与血清中对应抗体相接触，呈现同种凝集反应的免疫学原理进行的。一般来说，同型血内不应有凝集自家红细胞的抗体，无凝集反应发生，因此可以输血；而异型血内则因有对应血型抗体而凝集，故不可输血。所以，临床输血前必须进行血型鉴定与交叉配血，以保证输血安全进行。然而血液成分具有极为复杂的型别特异性，有时虽然血型相同，也可出现输血反应。现已知红细胞抗原有400多种，白细胞抗原约124种，此外尚有血小板抗原系统，血浆蛋白抗原系统等。故在输注这些血成分时，都必须是血型相符，即有组织相容性的配型方可输注。

最为常见的是把A型、B型或AB型误认为O型，而在输血前又不进行床旁交叉配血试验。ABO型血型不合的输血，主要是配血的医务人员工作上的粗心大意，查对不严格，填错报告单，容器搞错或者是违反输血工作规章制度造成的。

血型不合的输血对患者的危害是严重的，死亡占绝大多数。

血型是人类血液的个体特征之一，是人体的一种遗传性状。临床上通常所说的血型是指红细胞表面抗原的差异。从广义来说，血型包括红细胞、白细胞、血小板、血浆等血液成分抗原的差异。目前，已经确定的人类细胞表面抗原主要有15个系统：即ABO（1900年发现）MNS（1927年）P（1927年）Rh（1940年）Lutheran（1945年）Kell（1946年）Lewis（1946年）Dutty（1950年）Kidd（1951年）Die80（1955年）Yt（1956年）I（1956年）Xg（1962年）Dombrock（1965年）Coleon（1967年）。在同一个血型系统中还发现有不同的血型，如A型抗原又可分为A1、A3、A4、A5及AX等亚型。亚型间的输血，如血型为A2B型，血清中含有抗A1、凝集素，当输入A1B型血时，即可产生溶血性输血反应。所以，输血前的床旁交叉配血，是预防和减少输血反应的不可忽视的环节。

临床输血除常用的ABO系统以外，Rh系统血型也被普遍重视起来。Rh系统血型不合的输血，也可引起严重的输血反应。Rh阴性的人输入Rh阳性的血，就可产生抗Rh抗体。

但由于其是不完全抗体，用盐水配血法，不能被发现配血禁忌，于是在第二次输入Rh阳性血后，就可发生溶血性输血反应。我国除几个少数民族外，Rh阳性率均较高（据统计高达99%以上），因Rh血型不合而发生的输血意外，比ABO少见。

一、输错血型失误的常见原因

造成临床异型输血的最主要原因是搞错ABO血型，其次是亚型间的输血，或Ph不合输血，ABO血型以外的血型不合引起的输血副作用，发生率较低、症状也较轻，很少有构成事故者。发生异型输血差错事故的主要环节是：

1.临床环节中出现的问题

（1）搞错血样标本

因不遵守查对制度，抽血时抽错了相邻病室同号、异床同名、异姓同名病人或把血样试管标签张冠李戴等。临床上有许多因医师化验单开错床号、护士不严格进行三查七对、医院管理工作存在漏洞等原因造成输入异型血，给病人带来严重后果甚至死亡的血的教训。

（2）领错血或输错血

可见于领血人员、输血人员不严格查对复核病历卡、输血申请单、血瓶标签与患者是否相符，就草草输血。医院（尤其是综合性大医院），每天有较多门诊、急诊病人，住院部还有不少危重病人、手术病人，需要输血的病人不止一个，领血人员、输血人员稍有疏忽，对各种申请表、标签、姓名等不认真核对，就很容易造成事故发生。

（3）误输少见血型

主要出现于Ph血型系统误输，往往出现于输血人员缺乏Ph血型系统知识。

2.血库环节中出现的问题

主要是管理混乱，违反操作规程及血库工作制度。

（1）定错血型

因责任心不强，长年累月机械性地重复操作，思想上放松、麻痹，或匆忙中配血型，或业务不熟练等，造成血型鉴定或交叉配血错误，这样致使后面的所有程序都发生错误，输入异型血液自然就不可避免。

（2）发错血

多属不执行查对制度，不严格遵守领发血液规定，或不负责任造成的后果。领发血液的工作人员由于个人原因心情不舒畅，把唠叨情绪带到工作中，或工作马马虎虎、心不在焉，最终酿成大错的例子屡见不鲜。

（3）贴错血瓶标签

工作人员把采血后的两瓶异型血标签贴错，或明知献血员血型卡片与本人实际血型不符也不认真纠正。

3.血站环节出现的问题

为防范输注异型血事件的发生，目前在一些大中城市实行血源管理“三统一”，即由中心血站统一管理献血员、统一采血、统一供血，中心血站每天要进行大量的采血、供血工作。发生在血站环节上的异型输血原因，除配错血型、贴错标签及送错血液和加入过量抗凝剂等外，还有因献血员互换献血卡、献血者雇用“替身”，冒名顶替者未经体检，而持被顶替者的体检合格单去献血等而导致异型输血发生。因此，加强血站、血库管理队伍的建设，提高素质，建立健全严格的规章制度和制作规程，严格发血、取血、送血手续，认真核对，对保证输血安全至关重要，也为医学临床服务提供方便条件。

此外，除了缺乏注意力和责任感引起的管理上的错误，还有许多由于技术不熟练引起技术上的错误而导致的输血过失事故，表现在以下几个方面：

（1）血细胞与血清没有充分混合；

（2）使用的标准血清效价低；

（3）血细胞稀释液的浓度过高或过低；

（4）作用时间太短；

（5）使用的温度、方法不适当；

（6）血细胞陈旧，有溶血；

（7）患者血清中有其他抗体；

（8）使用了非特异性血清；

（9）将假性血细胞凝集反应、全血细胞凝集反应、冷凝集反应等非特异性凝集反应误认为是血细胞凝集反应；

（10）引起阻抑带现象。

二、临床上一般输血反应的种类

1.溶血反应：主要由于血型不合引起。输入血型不合的血后，输入的血细胞和患者自身血清中的抗体在体内发生抗原抗体反应，使供血者红细胞或受血者自身红细胞大量异常破坏，导致病人出现寒战、胸骨后疼痛、血红蛋白尿、尿少、尿闭、血压下降，甚至休克、肾功能衰竭，尚可伴有出血、黄疸等症状。输血量在20ml以下时，或无症状，或仅有轻微发热、不适或恶寒等，典型症状多发生在输血25～50ml后。肾病症状是自输血后1～2小时左右出现，最初是血尿。随着时间的延长，浓度逐渐增高，到输血后4～5小时，可见有大量咖啡残渣样内容物混于其中，这是破坏的红细胞碎片。尿量逐渐减少，出现少尿，表现为急性肾功衰竭的症状；重症患者自输血后10～24小时持续无尿。由于上述肾病症状，血中的残余氮逐渐增多，最后死于尿毒症。肾病症状也有持续长达10～15天左右的。出现因输异型血引起的溶血反应时，应立即停止输血，同时进行抗休克、维持循环功能和保护肾功能等内科治疗。

2.发热反应：多发生在输血后1～2小时内，临床表现往往先有发冷或寒战，继而高热，有时可高达40℃伴有皮肤潮红、头痛，但血压无变化，症状持续1～2小时后缓解，体温逐渐下降。发热反应主要是由致热原引起的，当保存液或输血用具被致热原污染，输血后引起发热反应；多数接受输血的病人，再次输血时，体内白细胞抗体或血小板抗体诱发机体免疫效应，使其释放内热原物质，也可引起发热。当出现发热反应症状后，应立即减慢输血速度，严重者必须暂停输血，辅以对症治疗。因此，对采血、输血用具的清洗、消毒要严格把关。

3.过敏反应：症状多在输血将完毕时发生，主要表现为面色潮红、皮肤瘙痒，出现局限性或广泛性的荨麻疹，也可发生血管神经性水肿、支气管痉挛，严重者可突然发生过敏性休克。过敏反应常发生于有过敏史的受血者。

4.细菌污染反应：指输入了被细菌污染的血液而引起的反应，输注后即刻出现寒战、高热或不可逆性休克，偶有便血、腹泻等症状。如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状，但多数污染血液的是致病菌，如大肠杆菌等，即使输入量少，也可使受血者发生感染性休克或败血症的各种临床表现，后果严重。由此可见，无菌操作的概念在从采血到输血全过程中各个环节都非常重要。

三、输血引起的并发症

临床上常见大量快速输血引起的并发症，这些并发症在输血之前只要是注意到，完全是可以避免的，这也是输血前必须做了准备工作，所以要严格掌握输血的适应证及禁忌证。当输血中出现以下的并发症时要采取补救措施，只要是处理措施得当，这些并发症是可以避免的，只要是尽到注意的责任是可以将损害降到最低限度。

1.出现心功能障碍

心功能代偿减退的病人，输血量过多或速度过快，可增加心脏负担，导致急性肺水肿或心衰。有时输注存放时间过久的库血，由于贮存过程中血液Ph下降，钾离子升高，可诱发严重的心律失常。因此，对于原来有心功能不全的病人输血时要格外注意。

2.出现酸碱平衡失调

库血保存时间越长，血液成分变化越大，酸性也越大，因此大量输入保存较久的库血，就可发生不同程度的酸中毒。因此，在需要输血时尽量要输入新鲜的血液，在万不得已的紧急情况下才输库存血。

3.出现出血倾向

大量快速输库血，常可引起出血倾向，表现为血压持续下降，手术区异常渗血，黏膜和皮下有出血点，或有齿龈出血和血尿。大多因血细胞凝集，在肺血管、肾血管、肠系膜毛细血管等处引起栓塞，这些血管内溶血及凝集，引起由于凝血活酶的活化和释放导致的凝血系统异常，进而发生弥漫性血管内凝血（DIC）及出血倾向。因此大量快速输血时，适当输注葡萄糖酸钙或血浆、血小板混悬液、氢化可的松等可预防出血倾向。

4.出现空气栓塞

加压输血时，有时由于其他原因使大量空气短时间内进入循环血液中，形成气泡积存于组织和血液中，导致组织、器官栓塞。此种情况也可出现在加压输液、心血管手术、人工气胸、人工气腹和严重创伤的情况下。空气栓塞有全身重要器官栓塞的临床表现，多出现皮肤、肌肉、骨骼、神经系统、循环系统等栓塞症状，严重者出现肺栓塞、肺水肿症状，突然频繁地深吸气、咳嗽样呼气、发绀，继之出现喘息样呼吸、意识丧失、呼吸停止。空气栓塞有时可引起脏器功能障碍等后遗症。

另外，从远期效应来看，输血引起的最严重的并发症就是输血可以引起疾病传播。以输血为媒介传染的疾病有梅毒、血清性肝炎、疟疾、艾滋病等。

1.输血后梅毒

输血后梅毒的潜伏期大体为4～18周，平均9周左右。特征是症状急剧、表现较重，几乎皆是由输新鲜血所致，用库存血输血出现输血后梅毒者非常罕见。因为梅毒的病原体（苍白密螺旋体）在血库血保存温度4～6℃条件下，超过96小时，其繁殖能力几乎完全丧失。输血后梅毒的发病多呈突发型梅毒，即从全身发痒、脱毛等症状开始，很快呈现骨（骨膜炎、骨髓炎等）、眼（中心性视网膜炎、视神经炎等）、神经（脑膜炎、脊髓炎等）等重症表现。常用的梅毒血清反应，不是直接检出梅毒病原体本身，而是检查人血清中是否有梅毒病原体抗体存在的一种检查方法。因此，即使感染了梅毒，在尚未产生抗体的初期、潜伏期阶段，梅毒血清反应是阴性的，但这时血液中有苍白密螺旋体繁殖，引起输血性梅毒的可能性很大。

外科从止血效果出发，多有用新鲜血输血的倾向，这将使输血后梅毒的危险性增高。可尽量采用库存血液，或于库存血内加输血小板或进行成分输血等，尽量限制使用新鲜血来防止输血后梅毒的发生。

2.输血性血清性肝炎

输血后所导致的肝炎多数是由乙型肝炎病毒所致，也有由非甲非乙型肝炎病毒（丙型肝炎病毒）引起发病的。供血者为乙型肝炎携带者或乙型肝炎患者时，通过献血，乙型肝炎病毒就可经血传染给受血者，使后者也成为病毒携带者或乙型肝炎患者。乙型肝炎潜伏期长，通常需50～160天，临床表现与甲型肝炎相似，症状一般较轻，如食欲不振、恶心、倦怠、腹泻、皮肤瘙痒等，有的可出现黄疸。现在临床上通过检测乙肝“二对半”来筛选供血者，但非甲非乙型肝炎目前还未完全了解，尚未建立特异性血清学检测指标来检测非甲非乙型肝炎病毒。

3.艾滋病

艾滋病也称获得性免疫缺陷综合征（AIDS），主要表现为免疫功能障碍，易发生条件致病性感染（卡比肺囊虫病等）及Kaposi肉瘤，大多侵犯青少年，主要通过密切接触或输血在人群中传播。因为艾滋病病毒主要存在于血液及精液之中，所以男性同性恋者、使用污染的注射针头、吸毒者注射毒品有时几个人共用一个注射器、输血及血制品均可引起传播，唾液及眼泪中也含有病毒，故密切接触也可受染，母婴垂直传染也时有发生。艾滋病的传染源为病人及带毒者，80%的带毒者不发病，可终身携带病毒。

艾滋病的高危人群包括：男性同性恋者，约占75%；经常静脉内注射药物者约13%；血友病病人约1%；其他人群，如艾滋病病人的女性伴侣、接受输血或血制品的人群、生活在艾滋病病人家庭中的儿童等，约占5%。艾滋病的发病机理现倾向于病毒感染学说，即病毒选择性抑制T细胞，导致辅助T细胞/抑制T细胞比例下降，从而使患者易于发生条件致病性感染及恶性肿瘤（如Kaposi肉瘤）。该病的主要临床表现有持续发热、盗汗、乏力、全身淋巴结肿大、食欲不振、腹泻、咳嗽或呼吸困难、咽痛或吞咽困难，出血现象（皮下、黏膜、上消化道出血及便血、血尿等），体重明显下降。

近年来，艾滋病在全世界范围内出现，该病的危害性也是大家所共识的，被艾滋病病毒污染过的血或血制品输入受血者体内，使数以万计的人成为艾滋病病毒携带者甚至患者。