第五节 手术引起损害纠纷的鉴定

正确认定并严格区分医疗事故、医疗过失、医疗意外、手术并发症，是处理因手术引起的医疗纠纷的前提，因此必须严肃认真地对待。根据《民法典》《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》《医疗事故处理条例》中规定的原则精神，结合手术疗法的特殊性，对如何认定医疗纠纷的性质作如下讨论。

一、手术并发症

凡属下列情况的应认为是手术并发症：

1.按照常规施行的手术后发生的肠瘘、胆瘘、膈下脓肿、切口感染等并发症。

2.对原发病按手术规程进行了治疗，由于患者体质低下或有潜在疾患存在，术后发生与手术有关的吻合口瘘、切口裂开、出血等。

3.手术过程中，因手术部位严重粘连、解剖畸形、肿瘤浸润等原因而损伤周围组织或器官，尚能修复补救者。

4.由于创伤或炎症的后续作用，而发生术后脏器粘连及残余脓肿等。

5.大型脏器移植及抢救性的手术中，因剖开血管发生血栓及栓塞，引起不良后果等。

6.由于病人凝血机制障碍造成术后广泛渗血，或肝、脑、肾、心血管等重要脏器手术后发生创面渗血或弥散性出血等。

在司法鉴定以上所列举的手术并发症时，并不能认为当地医疗事故鉴定委员会认定为不可避免的手术并发症，或者构不成医疗事故的，就一定构不成医疗损害。只要是损害后果与医疗行为构成明确的因果关系的，就可以鉴定为不同程度的医疗损害。

二、临床上所发生的医疗意外

凡受目前医学科学水平所限，或因患者特异体质而出现难以预料和防范的不良后果，应认定为医疗意外。

1.在药物（包括生物制品）正常剂量的治疗过程中发生的副反应。

2.因先天性畸形或解剖关系异常，术中难以辨认，而造成脏器损伤，抢救及时，未留严重后果者。

3.诊断及手术适应征明确，操作无误，而在术中或术后发生意外的呼吸、循环骤停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果者。

4.疾病危重，急需手术抢救，手术无误，但术中死亡或术中出现严重后遗症者。

5.按规定履行过新开展、大型手术审批手续，手术各重要环节无误，但却发生重要器官栓塞、继发出血等不良后果者。

6.病人属特异性体质，虽术前知道或术后发现，但为目前医学技术所难以解决而出现不良后果者。

对于以上所列举的手术意外事故，在司法鉴定中也要特别注意这种医疗意外，是否是目前医学上所规定的不可避免的和必然的事故，如果手术前能预料到而没有预见所发生的意外则不能一律鉴定为医院无责任。这种医疗意外的发生是可以预见的，只要事先有抢救的完善准备也是可以避免的，如果医院在医疗行为没有做到这一点，对所发生的损害后果要负责任。所以在司法鉴定的时候一定要实事求是公正地鉴定。对因患者特异体质而出现难以预料和防范的不良后果，或者药物（包括生物制品）正常剂量的治疗过程中发生的副反应等，医院对损害后果原则上不负责任。

三、临床上所发生的严重差错损害

凡属医务人员的责任或技术原因，发生治疗错误，延长治疗时间，给患者造成一定痛苦，但无不良后果，应认定为严重差错。

1.在手术操作中，对解剖关系辨认不清，造成组织器官的严重损伤，及时发现，恰当处理，未留严重后遗症者。

2.术后早期严重并发症发现较迟，经抢救后无不良后果者。

3.术中已尽到最大努力，但受技术条件所限，仍发生判断上失误，延误手术时机，造成患者痛苦，无不良后果者。

对以上所列举医疗严重差错所造成的医疗性损害，医院要负完全责任是没有什么疑问的。因为法律规定有差错就有赔偿，因为这是法律原则。

四、临床上所发生的医疗事故损害

因医务人员工作失职，技术过失，发生诊疗错误，造成患者死亡、残废、组织器官损伤致功能障碍者，应认定为责任心不强所导致的医疗损害事故。目前《医疗事故处理条例》中虽然不分责任事故及技术事故，但是在司法鉴定中也可以在分析意见中提出，作为行为人行政处罚中及民事赔偿中参考。

1.责任性医疗损害事故：凡因医务人员未能尽职尽责，违反医疗规章制度或违反诊疗操作规程，造成患者有下列不良后果之一，应定为责任性质的医疗损害事故。

（1）不具备抢救急、重、危患者条件或不属本科范围的重症，在接诊后不做初期处理，就不负责任地转诊，造成不良后果者。

（2）无故推诿，拒绝收治本院完全有条件抢救的急、重、危患者，延误抢救时机，造成不良后果者。

（3）对疑难病症诊疗擅作主张，不请示上级医师或不执行上级医师医嘱；或上级医师对下级医师请示漠不关心，草率行事，造成不良后果者。

（4）对介于多科之间，一时难以判定的重症，不执行首诊负责制，对患者推诿不救，造成不良后果者。

（5）值班人员擅离职守或无故拖延急诊会诊及抢救，造成不良后果者。

（6）不经领导批准，自行其是开展新的手术项目，造成不良后果者。

（7）对患者不认真做术前检查，不做认真准备，不做或不认真做术前讨论，贸然实施手术违反手术规章制度，造成不良后果者。

（8）擅自更改手术方案，无原则地扩大手术范围，或开错与原病无关的部位，造成不良后果者。

（9）术中不懂装懂，操作粗暴，损伤重要组织器官补救无效，造成不良后果者。

（10）不认真执行器械物品计数核对制度，异物遗留在手术野腔内，干扰了组织器官的正常功能，造成不良后果者。

（11）另外还有术后不认真交接班影响术后管理，或发现病情变化，不做及时处理，不向上级医师请示报告，造成不良后果者。

2.医疗技术事故方面的损害：凡因医务人员技术水平所限，发生医疗错误，给患者造成不良后果，应定为医疗损害。但是这种医疗损害是技术水平较低导致的，与行为的责任心没有关系。都属于医疗损害性质的。

（1）患者病情复杂，难以确立诊断，治疗措施不易生效，造成不良后果者。

（2）急、重症患者，已明确诊断，因手术前非手术治疗措施不力，使病情恶化，造成不良后果者。

（3）因技术条件所限，对组织结构辨认不清，误伤重要组织器官，补救措施不够得力或术中发现损伤而遗漏修补，造成不良后果者。

（4）对术后早期并发症认症失误，延误抢救时机，造成不良后果者。

3.具有下列情况者，不应完全认定为医疗损害，应当具体情况具体分析。

（1）患者或家属不配合，影响医师对患者的诊断治疗，使病情恶化，造成不良后果者，不能认定为医疗行为所致。但是医院要举证能证明在操作中没有过错的方可认定为患者方面的责任。

（2）值班医师正在抢救其他患者或正在做某些处理不能离开，不能认定为不负责任的拖延抢救。但是这个问题比较复杂，要具体情况具体分析。

（3）对确因不具备抢救急重患者条件，无特殊初期处理办法，转诊时途中死亡，不能认定为推诿患者。例如一农村卫生所对一肝破裂的病人是无能力抢救的。

（4）患者及家属反映病情不真实、不准确、不合作或隐瞒重要症状而影响术后观察，延误抢救时间，发现不良后果者，不能认定为术后观察失职。

（5）对早期症状、体征不明显而难明确诊断，又无紧急处理指征，未收住院发生不良后果者，不能认定为拒收患者。但是这个问题比较复杂，要具体情况具体分析。

（6）凡遇神志不清，又无家属陪伴，无法获得病史的患者，由于阳性体征难以查到，以致漏掉主要诊断，使处理不对症，造成不良后果者，不能认定为误诊误治。对于这个问题也要具体情况具体分析，首先要看有些应当做的临床辅助检查是否应用，是否请有关专家进行会诊等。

（7）虽然手术时开错了部位，但从误施之手术及病理所见证实，开错部位确实存在病变，此病变的发展亦必得手术治疗方能痊愈者，原则上不能认定为医疗损害。但是这个问题也要具体情况具体分析，一定要向病人家属明确告知，并在变更医疗合同上重新签字，并讲明为什么开错部位，一定要得到家属的谅解。

（8）对因某些原因未及时到医院就诊，病情发展严重，给诊断与治疗带来极大困难，造成不良后果者，不能认定为未尽职尽责。

（9）除有本科的严重疾病外，尚有合并症，因治疗上的技术不足及医院内部分工中的矛盾，影响治疗效果，造成不良后果者的，原则上医院方要承担损害后果。

（10）重症患者，因医院的客观条件所限本应转院治疗，但考虑到转送途中可能出现危险，在明确告知的情况下家属同意就地抢救，尽了最大努力，符合医疗原则，发生不良后果者基层医院可以不承担赔偿责任。