第四节 手术性医源性疾病

一、因术前诊断不准或准备不充分造成的损害纠纷

1.临床上发生的误诊

（1）经治医师及上级医师询问病史不详细，患者的外伤史被遗漏。不全面检查造成的误诊误治。

（2）查体不全面，只检查到明显的和重要部位的伤口，未检查出次要的伤口。术前未进行血象及X线常规检查，患者的炎性体征未及时发现，产生了错误的诊断。

误诊导致误行手术治疗，增加了患者痛苦和经济负担。误诊误治主要是医师责任心不强，检查不周，主观造成的严重医疗差错。

2.医院的临床辅助检查诊断错误

由于肿瘤科细胞学的检查全某医师在乳房疾病细胞学诊断方面经验不足，把淋巴结内成团的大型细胞增生误认为是转移癌。针吸的乳腺组织较小；在见到少量的异型细胞时，未能分析由于破裂的导管上皮，引起结核样及异物巨细胞反应，造成异型细胞的可能性，亦未请上级医师复析，就根据淋巴结所见，作肯定性诊断，以致造成误治。

外科仅凭针吸活检结果作为临床诊断及决定手术方案的依据也是轻率的。例如一个慢性乳腺炎伴小叶增生可以考虑做单纯乳房切除术，无必要做根治术加卵巢去势术。如果患者是青年女性，卵巢去势将会留下内分泌功能紊乱的不良后果。

主要是由于肿瘤科细胞学检查室医师诊断失误造成的。由于经验不足及针吸活组织检查有一定误差率，因此属技术性事故。不仅造成组织器官的损伤，而且累及功能障碍。

二、术中操作不当造成的损害纠纷

1.手术中操作粗暴所造成的医疗性损害

主要由于手术医师缺乏外科基本功训练，盲目蛮干造成的严重过失。有时被安排为第一助手系刚毕业的年轻医师，对琴弓式执刀法尚未熟练掌握，术前又未认真与主刀的上级医师研究，不懂装懂，以致酿成大错。

2.手术中操作失误所造成的医疗性损害

（1）术前未认真进行讨论，对术中可能出现的问题考虑得太少并准备不够，匆忙中上了手术台，手术人员少，手术视野暴露欠佳等。

（2）手术求快，操作粗疏，不按手术常规程序。例如在做腹部手术时，未仔细分离胃结肠韧带与横结肠系膜粘连部分，未仔细检查结肠中动脉走行，就进入手术的下一道程序，以致全部处理完胃网膜左及胃网膜右血管后，才发现结肠中动脉分枝损伤，出现肠管坏死。

（3）技术操作不熟练，解剖关系不清，也是技术上的一个原因。如果有老的医师在场指导或亲自带领做手术，术中失误发现及时，补救措施较为妥当，可以避免引起严重后果。

3.临床判断上的错误

（1）例如患者入院时病史与体检不仔细，误诊为急性阑尾炎穿孔。如仔细检查腹部包块可能发现，肛检未做，小便常规未做，均非技术问题。

（2）当手术发现肿物怀疑是多囊肾请B医师后，既未详细检查肾与输尿管的情况，也不请泌尿科医师研究，便轻率决定摘除肾脏。表明当事医师既不了解多囊肾常为双侧性，一般不做手术切除这一诊疗常规，以致造成误切一侧肾的严重后果。

三、术后观察不周所引起的损害纠纷

1.入院志记录不完整，与主病有关的一些检查未做，例如患者颈部左右两侧甲状腺瘤对气管有无压迫，喉部情况，有无吞咽困难，也未请耳鼻喉科医师会诊。对手术可能发生的危险，估计不足，准备不够。

2.术中、术毕皆出血较多，术后未严格观察伤口出血及呼吸情况。

3.手术医师未向值班医师和护士交代患者术中、术毕出血，术后可能继发出血及应做好抢救器械的准备，（按甲状腺手术常规也应准备气管切开包），但实际上未做任何准备，以致病人呼吸困难时措手不及抢救不力，导致窒息而死亡。

四、违反规章制度致病引起的损害纠纷

例如一个骨结核的病例临床诊断正确，据已往临床实践，骨及关节结核病例中，一部分可通过抗结核治疗而治愈，有一部分需外科手术清除病灶，才能达到治愈的目的。但术前一般应先做一个月左右的抗结核治疗，以防止结核扩散。如果在入院后半月就施行手术，术前抗结核准备尚显不足，这样的病例在手术后就有可能出现不良反应或医疗性损害。

有的医疗性损害病例，在手术中错开了疾病部位，造成严重的损害后果。发生这样损害原因主要过失在于X线照中误将左右号码排错，病房护士备皮部位弄错，手术室护士又将体位摆错，手术医师术前未亲自检查患者、未参加术前讨论，单凭X线及汇报即盲目上台，以致错误地打开健侧关节囊。虽然这样摆错手术台的病人在手术切开之后可以发现没有病灶的关节，手术可以中止得以纠正，但是给病人造成的痛苦是客观存在的。

五、手术并发症引起的损害纠纷

手术后如果有并发症出现较易发生纠纷，这个问题在以上的各节中已有叙述，因此在司法鉴定中一定要认真审查患者的病史及一切病历资料，分析这种并发症是否是手术后必定出现的，是否是不可避免的。另外也要审查手术操作中有无违反了技术操作规定的情况，在并发症出现后治疗措施如何，是否做到了针对并发症出现后治疗有效措施。最后再审查患者的原发性损伤或疾病的严重程度如何，再分析医院的医疗行为与患者目前所出现的并发症之间有无因果关系等。