第二节 外科手术损害纠纷类型与责任评定

一、手术中或术后引起出血

外科手术系创伤性诊疗手段，在手术过程中引起出血是很自然的事，是手术最常见的并发症之一。但未能及时止血或止血措施不当，常可引起术中出血过多，或术后继续出血，甚至导致患者死亡。此时，医务人员就有一定责任了。导致术中出血过多，或术后继续出血时，医务人员的常见过失有：

1.如果手术视野显露不良，操作粗暴，再加上手术中止血不良可引起大出血的不良损害后果。

（1）甲状腺大部切除术，在处理甲状腺上极时，操作粗暴可引起出血损害。

（2）在脾切除术时，操作粗暴、强行分离可撕裂脾动、静脉，引起大出血损害。

（3）慢性骨髓炎伴窦道形成，施行切除死骨排脓、修复窦道术中，出血较多，未治时补充血容量而造成失血性休克或死亡。

2.术中止血不彻底，导致术后继续出血性损害。

3.术中结扎不牢，术后结扎线滑脱，导致术后继续出血性损害。

但下列情况属于手术不可避免的并发症或医疗意外，医务人员原则上没有过失，但是要具体情况具体分析，首先要分析目前医学水平是否是不可避免的并发症，是否是医疗意外，有无失误或没有注意到。

1.有些高难度手术，如食管癌根治术，或由于病人的疾病本身或体质的特殊情况，如老年患者行肥大前列腺（或前列腺癌）摘除术时，血管剥离困难而易撕裂血管致大出血。

2.术中血管痉挛或血块堵塞所致假象而未行止血致使术后重新出血，引起血肿或体腔内大出血。

对于以上这两种情况作为医生在术前或术后应当能预料到，也应当有应急措施，当发生大出血时将应急措施尽早实施，如果仍出现无法避免的并发症或损害时，可以减轻医生的责任。但是当大出血或继发性大出血来临时，而是手忙脚乱，再临时建立抢救措施的，此种情况所出现的损害后果医院不能举证自己无医疗过错的，则要承担损害后果的责任。

二、手术中损伤神经或脏器性损害

手术中损伤神经或脏器是其常见的不良后果。若是由于病变组织与周围正常组织粘连严重，致使解剖结构不清楚，而手术途径正确，手术操作细致轻柔，仍损伤到病变组织器官周围的神经或脏器，医务人员能及时告知患者的亲属，或解释清楚的可以没有责任或减轻责任，属于手术中的不可避免的并发症。若是由于医务人员对手术局部的正常解剖结构认识不清，操作粗暴，盲目手术导致的神经或脏器损伤，医务人员就有责任，可根据给病人造成不良后果的严重程度及残疾等级，评定为有因果关系或部分因果关系或无因果关系等。

常见的医疗损害手术有：

1.甲状腺切除术，如果操作粗暴或未仔细剥离，可损伤喉返神经，引起声音嘶哑或呼吸困难的医疗损害。

2.上臂清创术误切或损伤桡神经，导致不可恢复的腕下垂性医疗损害。

3.在脑外科的脑垂体肿瘤切除术如有失误或手术中粗暴不细心，可伤及视神经交叉，引起视力永久性减退或偏盲。

4.气管切开术，切口过深误伤食管。也有做气管切开术时误伤到喉返神经造成永久性声音嘶哑残疾的。

5.胃大部切除手术常因粘连而误伤胆总管或胰腺，也可因手术中操作粗暴、损伤脾脏形成左膈下较大血肿的。

6.阑尾切除常因局部粘连或手术中失误，损伤盲肠、右侧输尿管及右侧输卵管。

7.腹股沟疝、股疝手术，可伤及股动脉、股静脉、肠管、膀胱及精索。

8.肾切除术或肾修补，可误伤正常肾或损伤十二指肠、结肠。也有术后出现腹膜后大血肿造成失血性休克的。

三、手术后合并感染

这里所说的合并感染是指的无菌性手术，此种手术后感染临床上肯定是不允许的，也不应当出现。术后感染是手术诊疗中的一个突出问题，也是医疗纠纷的重点之一，分析其原因是：

1.无菌手术未做到充分严格消毒。由于手术用品的消毒不彻底，或执行无菌手术的医务人员未按无菌操作规程施行手术，导致无菌手术术后感染并发症。

2.有菌手术于手术前后未采取抗感染措施，术后导致感染的发生，术后感染如若控制不住，轻则导致手术失败，严重时可引起病人感染性死亡。有菌手术如包皮环切术、气管切开术、化脓性阑尾切除术、肠管切除术、痔疮手术、化脓性扁桃体手术，术后未采取抗感染措施或抗感染力度不够而发生术后感染，给手术患者带来不良后果，这与医务工作的失职或不细致认真有间接的关系。

有些情况要具体情况具体分析，只要手术操作符合规程，术前术后用药规范，护理正确，在诊疗上没有错误的，即使出现术后感染的损害后果的医疗机构原则上也没有责任。但是要具体情况具体分析，根据术后感染发生的原因追究当事人的责任，不能一概而论。

四、手术后所出现的脏器粘连、梗阻、狭窄等并发症

脏器粘连以腹腔手术最为多见。多由手术粗糙、误伤周围组织、创面渗血等原因所致。是手术的一种常见并发症。如肠胃手术后发生粘连可使肠管梗阻，肠管若全梗阻，未及时处理，可致梗阻上端肠壁坏死，继而危及生命，泌尿道手术如前列腺肥大切除术，术后也可引起术后粘连。可导致排尿困难、尿闭甚至尿毒症。对于脏器粘连医务人员一般没有过失，但应对发生粘连后出现的异常情况及时诊断、治疗，以避免严重后果的发生。

管腔器官，如血管、淋巴管、呼吸道、消化道、泌尿生殖道等，在行外科手术时，可使这些器官发生梗阻或阻塞。多数属于手术并发症，但有些都是因为医务人员业务不精、操作不当所致。例如，幽门管或十二指肠溃疡穿孔修补术，因错误缝合等原因，导致幽门梗阻。又如在行肠套叠整复手术时，如将回肠与升结肠固定成锐角，或因固定线针距过宽，或术后缝线松脱，小肠钻入两肠管缝线之间，形成内疝，都可引起肠梗阻。

对管腔器官进行手术，因手术失误或处理不当。可引起狭窄。最常见的有：结肠造口术后发生的造口狭窄，痔环切除术引起的肛门狭窄，输尿管切开取石术导致的术后输尿管狭窄等。上述狭窄可因切口感染愈合后瘢痕挛缩所致，医务人员没有责任，属手术并发症。若是因为切除部分过多，缝合太紧或缝合切口组织过多所致，医务人员应负一定责任，应免费为患者医治解决其苦痛。

五、手术区内异物滞留

在进行手术时，由于医务人员的粗心大意，或违反查对制度，将手术器材留置于患者体内，引起疼痛、感染及穿孔等并发症。有的患者因患了“怪病”而四处医治不果，有的因病影响工作、生活，更重要的是自己身心的苦痛。

凡是类似事件发生，都属于医疗责任事故。可根据异物残留患者体内的时间、给患者造成的肉体、精神上损失的严重程度及因此而导致的一切损失。特别值得重视的是精神损失赔偿费。对造成病人死亡的，可依据新刑法追究直接责任人刑事责任。

六、手术中的突然死亡

手术中突然死亡者，应在征得死者家属同意的情况下，进行系统尸体解剖，病理组织学检查，取心血、尿液用于毒物、药物分析。解剖时应邀请相同专业的专家和死者家属到场，观看解剖。手术中所用的各种药品及所做的各种记录一律封存待查。这对探明患者突然死亡的原因至关重要，也是进行医疗事故鉴定或司法鉴定的必备材料。