第三章 外科手术中较常出现的医疗损害纠纷

第一节 简述

任何外科医生在工作中发生人身性医疗损害基本上都属于过失性质的，故意造成医疗性损害的实属罕见。所以在这里主要是论述手术中的过失行为造成的人身损害。

因手术治疗的过失而引起的医疗纠纷是最为常见的。手术治疗本身对医师的要求是严格的，手术医师不仅要有牢固的医学基础理论知识，还要有一定的内科临床经验和较高的外科技术操作水平。在手术治疗中要求手术医师精力高度集中，配合默契。因为手术过程中微小的差错，不论在哪个环节（包括手术前诊断、手术的准备、手术中的具体操作及手术后的护理等），稍有不慎，都可能给患者造成不幸，所以临床外科工作者必须具备严谨的工作态度和一丝不苟的作风。

一、手术前的医疗过失

1.手术前对手术治疗的准备工作不充分，不做必要的化验和检查，手术医师心中无数，采取打开看的轻率态度，盲目开刀手术，因而造成医疗过失。

2.手术前对手术区的备皮不合要求，备皮不干净，手术区的皮肤原有皮肤感染病灶，手术前未做必要的处理，造成手术后伤口的化脓感染等。

3.手术前未充分考虑手术的难度，未作输血准备工作，待手术中发生变化急需输血时而措手不及，血库找不到同型血，造成不良后果等。

4.手术前在患者体表划错手术部位，开错刀，左胸部手术而开了右侧胸等。

5.手术前未给患者用药，造成手术中因肌肉紧张而操作困难，麻醉失败等。

6.手术前对患者未作详细的内科检查，未排除手术禁忌证，如为严重糖尿病患者作外科手术，造成手术后伤口经久不愈合、感染等。

手术前的正确诊断，是减少医疗过失的关键，是做好手术的基础。患者住院治疗以后，必须根据病情和拟作手术的要求，有计划地进行各项诊断和检查，切不可心中无数、盲目开刀。有必要作特殊化验检查的，一定要在检查后才能安排手术。对非急诊手术患者的临床常规化验，心电图检查，X线透视检查，必要的X线造影检查，各脏器的功能检查，超声波检查，细菌培养等，都应在手术前较短的时间内完成，以便在全面了解患者的病情和身体状况的基础上制定手术治疗方案。如果患者需要进行手术治疗，同时又患有严重的内科疾患，应首先治疗内科疾患，在内科疾病稳定以后再进行手术治疗。如果严重的内科疾患经积极治疗后仍不能缓解时，应被视为手术治疗的禁忌证。

对心脏、血管手术，特别是拟行低温和体外循环手术时，手术前必须对患者进行全面的病史了解和某些临床的详细化验检查。直到符合进行手术治疗要求时为止，切不可蛮干。

手术前对临床各项化验，检查结果，要综合分析，而不可机械地用某一项化验和检查结果，孤立地做出判断。只有科学的进行检查和分析，才能提出符合客观实际的结论，方能做出有效的手术治疗方案。

手术治疗除对患者肌体造成一定的损失外，还会造成一定的精神负担和压力。所以，手术治疗前应随时对患者进行思想开导工作。适当地向患者介绍病情，指出手术治疗的必要性，即要符合实际，又要解除和避免不必要的精神负担，以认真的态度，争取患者的合作。

同时，也要把在手术治疗中易出现的问题向有关的患者家属和亲友说明，以取得他们的理解和支持。经验证明，患者的精神状态和思想情绪对患者的手术效果和痊愈是有很大影响的。

手术前的准备不足，是发生过失的首要环节，特别是较大的手术，如胸科手术，颅脑手术等，除做以上所提及的手术前准备以外，也还应在对患者的营养方面，血循环系统，呼吸系统，药物治疗等方面进行必要的手术前准备工作，才能保证手术治疗的成功，预防和减少医疗过失的发生。

对在紧急情况下，不易查出的手术禁忌证，如隐性冠状动脉粥样硬化症，这种病人有的不能承受麻醉中加重的缺氧情况，而发生了意外，甚至死于手术台上，这不能被认为是手术前准备不足，应具体情况，具体分析，做出符合客观实际的结论。

二、手术中的医疗过失

手术中常见的医疗过失，主要是手术医师违反手术原则造成的。如不按技术操作规程进行手术，手术过程中操作粗暴，损伤重要脏器和血管，造成大出血，引起患者死亡、伤残及手术后的器官功能障碍等。

手术中的医疗过失是多种多样的，如在手术中无客观体征依据，盲目扩大手术范围，任意更改手术方式；手术中发现疑难情况，手术者不能胜任手术，而手术者出于自尊心，不请示上级医师，而轻率蛮干，不顾后果；手术中操作粗心大意，将纱布、手术器材等留置在患者体腔内；手术中未经上级医师同意，擅自做主，改用未曾使用过的手术方法；手术中不按人体正常解剖层次及技术规范进行；手术者技术不熟练，误认脏器等。

外科手术中的严重过失，不仅给患者造成难以弥补的损失，对责任者也是一个严重的教训，甚至断送了外科医师的手术生涯，有的即使仍为外科医师，再没有重上手术台的勇气了。

在处理这类因手术过程中发生的各种医疗过失时，要根据当时当地的环境、条件、人员、设备等因素进行具体分析。按照医疗纠纷的分类和性质，确定所发生的医疗过失是属于责任事故，还是技术事故，还是属其他因素造成的后果。同时，应尽快采取补救措施，使患者的损失能够缩小到最小的程度；那种隐瞒事实，继续危害患者的行为是要负法律责任的。

三、手术后的医疗过失

外科手术完毕，并非是外科手术治疗的结束，要确保患者的康复，顺利通过术后关，达到外科手术的真正治疗效果，术后对患者的继续治疗、观察、护理则是十分重要的。特别是对那些手术范围大，手术时间较长的术后患者，因为他们经过这种特殊的医疗程序后，体力的消耗，机体组织和体液的损失很大，负担较重，体内要重新调整新的生理平衡，以适应周围的环境，抵抗外界的各种对身体不利的因素。不了解这一点，认为手术完毕，就可以松口气，完事大吉，放松应有的警惕性，就会造成因术后护理方面的过失，使前功尽弃，有经验的外科医师，对手术后病人的护理是非常精心的，这是从实践中总结出来的经验和教训。

很多事实可以说明，手术以后的医疗和护理是极其重要的环节，是一门专门的学问。特别是较大手术后，要配备专护，在全麻术后病人完全苏醒之前的6～12小时，要对患者的呼吸、血压、脉搏、体温等进行细致的观察，观察患者的面色、表情和脉象，待病情稳定后，方可进入常规护理。医护人员既要注意对术后病人一丝一毫的变化，又要有较高的医学预见性，防止术后早期病情的突然恶化。

手术后患者的内出血和大量的渗血而发生不幸是最为常见的。临床医师要善于发现这种情况，而且发现的越早对患者越有利。也要善于根据临床失血造成的一系列体征，鉴别出是较大血管的出血，还是术后的一般渗血；是患者本身是易出血的体质，凝血功能的紊乱，还是手术后结扎血管的脱节造成的大量出血。要结合临床的实验室检查，及血液的一系列生物化学方面的检查，作综合的判断，及早采取有效措施，防止出现意外。术后大量失血的患者，必定要表现出失血性休克的临床表现，只要发现这种临床表现，医师就应当机立断，积极采取有效措施，再次手术止血，才是对患者负责的表现。

手术后伤口的常规无菌换药处理，是应当给予重视的。不洁换药会引起伤口的化脓感染，一般的化脓菌引起的感染，只要经过一定的处理，大多可以痊愈，很少发生医疗纠纷。但手术后伤口的特殊感染，常影响患者的痊愈，造成不良后果，就难免发生医疗纠纷。

那种认为术后换药护理是小事，是实习医师、进修医师、护士做的事情，而主管医师、手术医师只要将手术做完，则万事皆休的想法和做法是非常错误的。

外科手术是现代临床医学的重要诊疗手段，用手术切除病灶的方法治疗疾病并不是一个很完美的方法，如果用吃药或打针的办法替代外科手术能把疾病治愈，那才是医学上所要争取的最终目的。但是目前医学的发展尚不发达，有时疾病不单是把病灶切除，有时还要切除病灶周围的组织、血管和神经，这种扩大手术损害范围的方法临床上称为医源性损害。

近年来随着科学技术的迅猛发展，临床诊断技术的提高，手术学也得到了飞速发展。手术的广泛应用，治愈或缓解了许多其他方法不能治愈或缓解的疾病或损伤。然而，由于手术对机体的损伤性及其他种种原因，手术导致的医源性疾病或损伤屡屡发生，有些手术性医源性疾病非常严重，可严重损害患者的健康甚至危及生命。当发生手术中的医疗失误后，应当根据不同的损害后果做出因果关系的鉴定。如果委托机关要求做出残疾等级的鉴定时，也要根据医疗事故分级标准做出相对应的残疾等级结论。

手术带来或伴随的不良后果常见的有：引起大出血，损伤相关脏器、神经、合并感染、脏器粘连、梗塞、梗阻，导致空腔器官狭窄，瘘管形成、异物滞留致病、不同程度的残疾或突然死亡等。上述不良后果的出现有的是手术并发症、器械并发症，有的是手术者业务水平低、责任心差，滥用手术，误诊误治所致，有的则是由医院规章制度不严、管理不善所致。手术性医疗过失或医疗事故既可能是术前准备不足、术中粗心大意或术后护理不当单独所致，也可以是多方面的因素共同作用的结果。

需要应用手术方法诊治疾病的科室很多，最常见的是外科，还有妇产科、小儿科、肿瘤科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、整形科等。有时中医科也开展一些传统的手术，例如治疗痔疮、脓肿等。外科又包括很多分枝，如普外、神经外科、泌尿生殖外科、胸外等。显微外科，外科手术是医疗纠纷与医疗事故发生频率最高的临床科目，手术各科引发的医疗纠纷或损害，从原因上分析既有其共性，但又有其个性。