第五节 医疗损害赔偿给付方式

医疗损害赔偿的支付方式，《民法典》并无针对性的具体规定，应当适用《民法典》的一般规定。《民法典》第一千一百八十七条规定了一次性支付为原则、分期支付为补充的赔偿支付方式。《医疗事故处理条例》则仅规定了一次性支付的结算方式。

在医疗损害领域，无论是诊疗损害还是其他类型的损害，在损害赔偿的支付方式上应当以《民法典》第一千一百八十七条的规定为依据，先由当事人协商确定赔偿费用的支付方式，不能协商确定的，适用一次性支付或分期支付。需要注意的是，由于医患之间属于机构与个人的关系，且医疗责任保险正在逐步推广，应突出一次性支付，这对于当事人之间的利益衡量是公允的。但在医疗机构确实存在经济困难的情况下，经医疗机构申请并提供担保也可考虑分期支付。

一、赔偿支付方式的一般问题

赔偿费用的支付方式事关双方当事人权益的保护，意义重大。按照《民法典》第一千一百八十七条的规定，优先适用协商一致的支付方式，其次适用一次性支付方式，最后适用分期支付方式。

优先适用协商一致的支付方式体现了对当事人意思自治的尊重。在把握上，对“协商一致”应作宽泛解释，即只要当事人就特定赔偿项目的支付方式达成一致，即应按双方约定的方式支付该项赔偿费用，而不必强求双方对所有赔偿项目的支付方式均达成一致。如在医疗费、护理费、交通费、误工费、残疾生活辅助具费、残疾赔偿金、丧葬费和死亡赔偿金中，只要医患双方就上述项目中某一项目款项的支付方式达成一致，即可按该约定支付方式给付。但现实生活中，由于个体自身情感、经济条件、信任度等诸多因素的影响，当事人双方很难就支付方式达成一致，这在医患纠纷中表现得尤为突出。这种情况下应当以一次性支付为原则，以分期支付为例外。所谓一次性支付，是指法院在一次诉讼中，对被侵权人所受损害和所失利益计算出总额并要求赔偿义务人一次性给付赔偿权利人的支付方式。所谓分期支付，则是指法院在一次诉讼中，对被侵权人所受损害和所失利益计算出总额并要求赔偿义务人分期给付赔偿权利人的支付方式。与分期支付类似的概念为定期金支付。定期金支付是指赔偿义务人在赔偿义务确定后未来的一段确定的时间（如法律或司法解释确定的赔偿期限）或不确定的时间（如受害人的生存期间），分次按年或按月预先确定的数额或按照预先确定的计算标准支付人身损害赔偿金额的一种损害赔偿方式。分期支付与定期金支付在人身损害赔偿领域的作用基本一致，都可以通过适时调整达到真实计算赔偿费用、防止通货膨胀影响、实现人身赔偿费用对受害人或赔偿权利人生活保障机能和防止赔偿费用被监护人不当处分的功效。但两者也有细微区别。根据《人身损害赔偿司法解释》第三十四条第二款可知，定期金的给付期限是按赔偿权利人的实际生存年限给付，事先没有固定总的给付期限。而本条所言的分期支付则既可包括按赔偿权利人的实际生存年限给付，也可包括根据损害实际情况事先固定一个总的期限。

各个国家和地区在处理人身损害赔偿金的支付方式方面主要有四种模式：一是绝对的一次性支付。采此模式的主要是英国、美国、丹麦、西班牙。二是以一次支付为原则，以定期金给付为例外。采此模式的主要是我国台湾、澳门地区。三是以定期金支付为原则，以一次性给付为例外。采此模式的主要是德国、俄罗斯。四是赔偿费用的支付方式由法官自由裁量。采此模式的主要是荷兰、埃塞俄比亚。我国《民法通则》第一百零八条规定：“债务应当清偿。暂时无力偿还的，经债权人同意或者人民法院裁决，可以由债务人分期偿还。”这一规定实际上体现了以一次性支付为原则的支付方式。《最高人民法院关于审理触电人身损害赔偿案件若干问题的解释》第五条规定：“依照前条规定计算的各种费用，凡实际发生和受害人急需的，应当一次性支付；其他费用，可以根据数额大小、受害人需求程度、当事人的履行能力等因素确定支付时间和方式。如果采用定期金赔偿方式，应当确定每期的赔偿额并要求责任人提供适当的担保。”该规定同样体现了一次性支付的原则，对适用定期金原则上排除了实际发生的费用和受害人急需的费用。《人身损害赔偿司法解释》第三十三条规定：“赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的，应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况，确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金，应当一次性给付。”这其中体现的仍然是一次性给付的原则，并将定期金方式主要限定于残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费，原则上排除了死亡赔偿金以及精神损害抚慰金可适用定期金。《民法典》第一千一百八十七条的规定延续了《民法通则》的一次性支付为原则、分期支付为补充的基本规则，对分期支付的适用范围未作限定，但对分期支付的适用条件限定在赔偿义务人“一次性支付确有困难的”的情况下，并同样也要求赔偿义务人提供相应的担保。所谓相应的担保，即应当是其价值与要承担的给付债务相一致（大于或等于）的财产担保。按照《担保法》第二条第二款，这里的担保方式包括保证、抵押和质押三种，但应当优先适用抵押或质押这两种财产担保方式。

二、赔偿支付方式适用中的问题

在支付方式的适用中，需要解决三个方面的问题：

其一，虽然按《民法典》第一千一百八十七条的规定，分期支付的适用范围不受限定。但有些赔偿项目应尽可能避免适用分期支付方式，以避免对受害人利益形成负面影响。就此可参考前述司法解释的规定，主要是实际发生的费用（可限定在一审辩论终结前）、近期因治疗或生活急需的费用。精神损害抚慰金用于精神安抚，应尽可能一次性支付。死亡赔偿金是对死者近亲属及被扶养人的赔偿，也应尽可能一次性支付，以便死者近亲属与被扶养人分割。至于其他费用，则均可适用分期支付方式，但应考虑在支付时间上与受害人的客观需求相契合。

其二，按照《民法典》第一千一百八十七条的规定，适用分期支付应以赔偿义务人“一次性支付确有困难”为条件。这实际上是立足于适当保护侵权人的利益考虑的。即从实际来看，有的侵权人生活困难，别说是一次性支付，分期支付都难以实现；有的侵权人虽可竭尽全力一次性支付，但支付后不能保证自己的基本生活需要，或者造成企业停业甚至破产，带来新的社会问题。《民法典》在填补受害人损失的同时，要兼顾侵权人的合法权益。那么，人民法院在处理相关案件中，能否从保护被害人的角度不考虑赔偿义务人有无困难而依职权适用分期支付呢？实际生活中，有的受害人缺乏意识能力和自理生活能力，相应赔偿实际由其监护人掌握。这种情况下如适用一次性赔偿，可能反而会诱发监护人挪用、挥霍赔偿金或不善待受害人，最终损害受害人的利益。从切实保护受害人利益的角度，法院应当可以依职权适用分期支付。这一点应属法院在适用法律过程中根据实际情况自行裁量的权限，与《民法典》第一千一百八十七条关于“一次性支付确有困难的”的规定并不冲突。以往审判实践中也存在着这样的做法。但由于关系各方利益较大，法院依职权采用分期支付方式应当慎重。

其三，分期支付情形下，赔偿义务人是否应支付利息。就此问题一直存在争议。有观点认为，定期支付赔偿金的，其每一期的实际支付数额应当以上一期的实际支付数额为基数，加上该期银行存款利率。理由是：法律规定的给付原则是一次性的，在此原则下本应一次性给付的赔偿金，由于赔偿义务人的申请而改为定期金给付，一方面赔偿义务人可以利用这些款项去存款以获取利息，或者去投资以获取利润；另一方面，赔偿权利人如果一次性获取这些赔偿金，他也可以去存入银行或进行投资。所以，赔偿义务人将赔偿金由现在一次性给付改为将来定期给付，应当向赔偿权利人支付利息。该观点有其道理，对保护受害人利益是有利的，应属可选方案。但这一问题实际上颇为复杂，涉及人身损害赔偿原则和支付方式的关系问题，涉及如何确定受害人损失发生的时间问题。可以考虑的是，人身损害的基本损害事实虽然是一次性发生的，但不同赔偿项目对应的损害事实发生的时间有所不同。有的赔偿项目如已支出的医疗费是一次性发生的，有的赔偿项目如受害人的收入损失则是分阶段发生的，有的赔偿项目如精神损害赔偿则难以明确损害是一次性发生还是持续性、阶段性发生的。就此而言人身损害赔偿的数额与支付方式都有概括性的特点，一次性支付最为简单明了，对患者一方实际上是有利的，而在分期支付情况下，只要所涉及的赔偿项目确实有分阶段发生的特点，应当说，不支付利息也是有法理依据的。当然，这里会涉及随着物价因素变化，法院所判付的赔偿标准在未来的时间里低于甚至远远低于（物价上涨幅度大的情况下）实际相关标准的问题。但这一问题实际上在一次性支付和分期支付之下都会发生，只是分期支付的情况下问题显得更为明显和突出而已。《人身损害赔偿司法解释》为解决这一问题，其第三十四条第一款规定：“人民法院应当在法律文书中明确定期金的给付时间、方式以及每期给付标准。执行期间有关统计数据发生变化的，给付金额应当适时进行相应调整。”这种调整能够缓解上述难题，但在执行中也有不便之处。这需要侵权法在理论上进一步研究解决如何更好地实现完全填补原则。